1、无创机械通气的操作无创机械通气的操作北 京 朝 阳 医 院北 京 朝 阳 医 院呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科曹志新曹志新负压呼吸机负压呼吸机n19271927年年DrinkerDrinker和和ShawShaw在哈在哈佛大学发明了铁肺，佛大学发明了铁肺，负压呼吸机开始投负压呼吸机开始投入使用入使用早期主要用于脊髓早期主要用于脊髓灰质炎的治疗灰质炎的治疗n负压呼吸机负压呼吸机患者气道完全开放患者气道完全开放n基本无通气监测基本无通气监测n难以实施准确治疗难以实施准确治疗目前几乎不用于治疗急性目前几乎不用于治疗急性呼吸衰竭呼吸衰竭带球囊的气管内导管带球囊的气管内导管n19541954年年开
2、始使用开始使用n为有创正压机械通气为有创正压机械通气 提供了可靠的人机连接提供了可靠的人机连接n近近6060年来无根本变化年来无根本变化正压呼吸机正压呼吸机-“不插电不插电”时代时代n首先是定压呼吸机首先是定压呼吸机5050年代初年代初BirdBird研制出研制出气动气控气动气控的的Mark 7Mark 7定压方式定压方式直到现在还在生产、使用直到现在还在生产、使用n然后是定容呼吸机然后是定容呼吸机5050年代中期年代中期EngstronEngstron 推出第一台推出第一台 气动气控气动气控定容呼吸机定容呼吸机n有创正压通气时，有创正压通气时，呼吸机与患者气道密闭连接呼吸机与患者气道密闭连接
3、实现对压力、容量的监控实现对压力、容量的监控有效提高治疗精度和效力有效提高治疗精度和效力成为呼吸衰竭的主流治疗方式成为呼吸衰竭的主流治疗方式正压呼吸机正压呼吸机-模拟电子信号时代模拟电子信号时代n19671967年年 Bennett Bennett 推出第一推出第一台台气动电控气动电控呼吸机：呼吸机：MA-1MA-1n随后随后 ElemaElema Servo 900 Servo 900、Engstron200Engstron200、300,Bear1300,Bear1、2 2等相继推出等相继推出n电控技术使呼吸机性能发生飞越电控技术使呼吸机性能发生飞越实现对压力、流量、容量的准确监测和控制实
4、现对压力、流量、容量的准确监测和控制产生新的治疗方式产生新的治疗方式n19701970年代的年代的Bennett MA-2 Bennett MA-2 推出推出SIMVSIMV模式模式n19811981年年Servo900CServo900C面世并推出面世并推出PSVPSV，是机械通气划时代的进步，是机械通气划时代的进步正压呼吸机正压呼吸机-数字电子信号时代数字电子信号时代n19801980年代，年代，Bennett-7200,EV-800,Bennett-7200,EV-800,Bird-6400,Bear3,5Bird-6400,Bear3,5等机型采用数字和等机型采用数字和微处理器技术微处
5、理器技术呼吸机从此走上了数字化的道路呼吸机从此走上了数字化的道路正压无创呼吸机诞生正压无创呼吸机诞生n1980年年 澳大利亚澳大利亚 沙利文医生的故事沙利文医生的故事n成为成为OSAS的标准治疗方式的标准治疗方式n1980年代后期开始用于急性呼吸衰竭治疗年代后期开始用于急性呼吸衰竭治疗n1990年代起在慢性呼吸衰竭治疗中快速发年代起在慢性呼吸衰竭治疗中快速发展展NPPV的三大主体的三大主体n合适病人合适病人n呼吸机呼吸机n连接装置连接装置用于无创机械通气的呼吸机用于无创机械通气的呼吸机n呼吸机的分类呼吸机的分类有创呼吸机有创呼吸机无创呼吸机无创呼吸机无创机械通气无创机械通气=有创机械通气有创机
6、械通气？有创与无创机械通气的关系有创与无创机械通气的关系n有创机械通气有创机械通气呼吸机与气管插管或呼吸机与气管插管或气管切开患者连接气管切开患者连接n无创机械通气无创机械通气呼吸机鼻罩、面罩与呼吸机鼻罩、面罩与患者连接患者连接有创呼吸机有创呼吸机气管内导管气管内导管管路管路密闭密闭无创创呼吸机无创创呼吸机口口/鼻面罩鼻面罩管路管路漏气漏气用于无创通气呼吸机的特点用于无创通气呼吸机的特点n具备呼吸机的基本特点具备呼吸机的基本特点给予患者正压通气支持给予患者正压通气支持n具有具有“漏气补偿漏气补偿”功能功能可提供持续高气流量可提供持续高气流量保证漏气状态下的人保证漏气状态下的人-机同步机同步n涡
7、轮供气压力限制型呼吸机涡轮供气压力限制型呼吸机“经典无创呼吸机经典无创呼吸机”n低压力高流量，漏气补偿较好低压力高流量，漏气补偿较好n模式较少模式较少n监测功能简单监测功能简单若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气可用于无创机械通气的呼吸机可用于无创机械通气的呼吸机-1-1可用于无创机械通气的呼吸机可用于无创机械通气的呼吸机-2-2n危重症呼吸机（危重症呼吸机（critical care ventilator)critical care ventilator)“传统有创呼吸机传统有创呼吸机”n模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机模式多样、监测与报警功
8、能完善的多功能呼吸机安装无创机械通气软件（漏气补偿）安装无创机械通气软件（漏气补偿）有创呼吸机有创呼吸机无创呼吸机无创呼吸机无创机械通气无创机械通气有创机械通气有创机械通气有创、无创机械通气呼吸机仅是相对的概念有创、无创机械通气呼吸机仅是相对的概念n无漏气补偿功能的呼吸机无漏气补偿功能的呼吸机仅能用于有创机械通气仅能用于有创机械通气n有漏气补偿的呼吸机有漏气补偿的呼吸机可用于无创机械通气可用于无创机械通气监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气小小 结结从另一个角度理解呼吸机从另一个角度理解呼吸机呼吸机使用中的法律法规问题呼吸机使用中的法律法规问题n“依
9、法行医依法行医”呼吸机须经有关部门注册呼吸机须经有关部门注册n中国：国家食品药品监督管理局（中国：国家食品药品监督管理局（SFDA)SFDA)注册时规定呼吸机的使用范围注册时规定呼吸机的使用范围n和药物的临床应用类似，和药物的临床应用类似，注意不要超范围应用呼吸机注意不要超范围应用呼吸机中国中国SFDA对呼吸机的注册对呼吸机的注册美国美国FDA对呼吸机的注册对呼吸机的注册成功操作无创通气的原则成功操作无创通气的原则n循序渐进循序渐进n床旁监测床旁监测n充分交流充分交流行无创通气前的准备工作行无创通气前的准备工作n维护保养好呼吸机，保证其维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态处于备用状态滤网的清洗
10、，更换滤网的清洗，更换n 呼吸机、管路、鼻呼吸机、管路、鼻/面罩配套面罩配套 n人员培训人员培训选择合适的病人选择合适的病人n适合行无创通气的患者适合行无创通气的患者n可以尝试无创通气的患者可以尝试无创通气的患者n不宜行无创通气的患者不宜行无创通气的患者患者教育患者教育n接受无创通气的必要性接受无创通气的必要性n行无创通气后可能出现的问题及相应措施行无创通气后可能出现的问题及相应措施n 强调：尽可能长时间行无创通气强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰不能因无创通气而影响排痰n 教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会患者和家属如何迅速摘下面罩适应性连接适应性连接n准备工作准备工作
11、患者半卧位、选择合适的鼻患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机面罩和呼吸机n三个步骤三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻、正确地用固定带固定鼻/面罩面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气面罩漏气参数调节参数调节 低低 高、逐步调节高、逐步调节n初始初始EPAP 4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，经过经过5-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平通气效果判断通气效果判断n呼吸困难症状缓解呼吸困难症状缓解n辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少n可见
12、较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰n呼吸频率呼吸频率及心率减慢及心率减慢nSpO2及血气指标改善及血气指标改善床旁监测床旁监测n鼻鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气面罩与面颊接触部位是否漏气n人人-机协调性判断机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致力转换是否一致望、闻、问、切望、闻、问、切n通气效果通气效果及时调整、与患者交流及时调整、与患者交流终止无创通气的标准终止无创通气的标准n出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓
13、解，指标无改善小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现n无创通气的撤机无创通气的撤机较有创通气更为灵活较有创通气更为灵活与无创通气操作有关的几个问题与无创通气操作有关的几个问题面罩面罩面罩是否合用是无创通气面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一治疗成败的关键因素之一与无创通气操作有关的几个问题与无创通气操作有关的几个问题呼气装置及漏气孔呼气装置及漏气孔常用的呼气装置常用的呼气装置无创机械通气的模式和参数无创机械
14、通气的模式和参数无创通气的模式无创通气的模式nCPAPnS（BiPAP）nTnS/TCPAP（持续气道正压）（持续气道正压）n吸气相和呼气相压力相等吸气相和呼气相压力相等n生理学效应相当于生理学效应相当于PEEP增加功能残气量，改善氧和增加功能残气量，改善氧和抵消抵消PEEPi，减轻吸气功耗，减轻吸气功耗PtS（辅助通气模式）（辅助通气模式）Ptn相当于有创相当于有创PSV+PEEPn人机协调性好人机协调性好T（控制通气模式）（控制通气模式）Ptn用于无创通气时不易保证有效通气用于无创通气时不易保证有效通气S/T（辅助控制通气模式）（辅助控制通气模式）Ptn相当于有创通气时的相当于有创通气时的
15、“窒息通气窒息通气”nT的实际作用？的实际作用？无创通气的参数无创通气的参数n触发相关（触发相关（I-trigger）n控制相关控制相关吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（压力上升时间（Rise Time）吸气时间（吸气时间（Ti）n切换相关（切换相关（E-trigger）n氧浓度（氧浓度（FiO2）吸气触发（吸气触发（I-trigger）n病人触发病人触发-用于用于S流速触发流速触发压力触发压力触发流量自动追踪流量自动追踪（auto-flow track）n时间触发时间触发-用于用于T呼吸频率的设置呼吸频率的设置？tt吸气相气道正
16、压（吸气相气道正压（IPAP）n大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力n为了获得更好的人机械协调性，初始值为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2On经过经过5-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平n最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气约肌张力而引起胃肠胀气呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAP）n初始值初始值4cmH2OnPEEP效应效应型呼衰时可适当上调型呼衰时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调压力上升时间（压力上升
17、时间（Rise Time）n触发吸气后压力达到目标压力的速度触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为0.050.1s压力上升的斜率压力上升的斜率 通常设为通常设为 75%左右左右 tRise Time呼气触发（呼气触发（E-trigger）n流速切换流速切换-用于用于Sn时间切换时间切换-用于用于T吸气时间吸气时间吸呼比吸呼比tt对人对人-机协调有重要影响的几个参数机协调有重要影响的几个参数n吸气触发（吸气触发（I-trigger)n呼气触发（呼气触发（E-trigger)n压力上升时间（压力上升时间（Rise Time）吸气触发和呼气触发对人机协调的影响吸
18、气触发和呼气触发对人机协调的影响ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION.TOBIN.N Engl J Med,2001,344,1986-96.压力上升时间对人机协调的影响压力上升时间对人机协调的影响Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8压力上升时间逐渐变短压力上升时间逐渐变短流流 速速气道压力气道压力食道内压食道内压潮潮 气气 量量
