1、闭闭 经经 一、概述一、概述q闭经（闭经（amenorrhea）：）：是妇科疾病中的常见症状之一，而非某是妇科疾病中的常见症状之一，而非某种疾患的独特名称。种疾患的独特名称。闭经的病因繁多，有来自解剖学上的生闭经的病因繁多，有来自解剖学上的生理缺陷、原发性卵巢功能异常或下丘脑理缺陷、原发性卵巢功能异常或下丘脑-垂体垂体-性腺轴调节异常以及受体内外环境性腺轴调节异常以及受体内外环境的影响，其病情复杂，使诊断及治疗更加的影响，其病情复杂，使诊断及治疗更加困难。困难。原发性闭经：年满原发性闭经：年满16岁，第二性征已发育，而岁，第二性征已发育，而 无月经来潮；或年满无月经来潮；或年满14岁，第二岁，
2、第二 性征尚未发育，且无月经来潮。性征尚未发育，且无月经来潮。继发性闭经：以往曾建立正常月经，以后因某继发性闭经：以往曾建立正常月经，以后因某 种病因引起月经停止种病因引起月经停止6月以上。月以上。生理性闭经：青春期前、妊娠期、哺乳期（有生理性闭经：青春期前、妊娠期、哺乳期（有 些无停经）、绝经后期。些无停经）、绝经后期。病理性闭经：属本章讨论范畴。病理性闭经：属本章讨论范畴。二、病因及分类二、病因及分类 月经的定义月经的定义 月经是建立在正常的下丘脑月经是建立在正常的下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，
3、一旦任何环节紊乱就性激素的周期性反应，一旦任何环节紊乱就会出现月经失调，甚至闭经。会出现月经失调，甚至闭经。体内外环境体内外环境 月经生理控制程序图月经生理控制程序图 中枢神经系统中枢神经系统下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶卵卵 巢巢子子 宫宫月月 经经LHFSHGnRHEP区区区区下生殖道下生殖道 按月经生理的控制程序分为四大区域：区：区：（5%）下生殖道和靶器官子宫下生殖道和靶器官子宫 病变所引起的闭经病变所引起的闭经区：区：（20%）卵巢病变所引起的闭经卵巢病变所引起的闭经区：区：（20%）垂体前叶病变所引起的垂体前叶病变所引起的 闭经闭经区区：（：（55%）下丘脑及中枢神经系统下丘脑及中枢
4、神经系统 引起的闭经引起的闭经 （一）子宫性闭经（一）子宫性闭经 特征：特征：病变部位：子宫病变部位：子宫 月经调节功能正常，第二性征常常正常月经调节功能正常，第二性征常常正常 子宫内膜对性激素不产生反应，即子宫反应子宫内膜对性激素不产生反应，即子宫反应 衰竭（衰竭（failure of uterine response）子宫性闭经子宫性闭经1、先天性子宫缺陷或始基子宫先天性子宫缺陷或始基子宫 副中肾管发育不全或不发育副中肾管发育不全或不发育始基子宫或子始基子宫或子宫缺如宫缺如无子宫内膜无子宫内膜无月经无月经原发闭经。原发闭经。2、子宫内膜损伤子宫内膜损伤宫腔手术宫腔手术损伤子宫内膜损伤子宫内
5、膜宫腔粘连宫腔粘连闭经闭经（Asherman综合征）。是子宫性闭经的常见综合征）。是子宫性闭经的常见原因。原因。3、子宫内膜炎子宫内膜炎 结核性、流产后、产后出血感染结核性、流产后、产后出血感染子宫内膜子宫内膜炎炎子宫内膜严重损伤子宫内膜严重损伤闭经闭经 宫腔手术操作宫腔手术操作 感染感染 、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后子宫切除后或子宫腔内放射治疗后子宫性闭经子宫性闭经 （二）、卵巢性闭经（二）、卵巢性闭经特征：病变部位特征：病变部位卵巢卵巢 性激素水平低落性激素水平低落子宫内膜无周期性改变子宫内膜无周期性改变 卵巢性闭经卵巢性闭经、先天性卵巢发育不全或缺如先天性卵巢发育不全或缺如 卵巢未发
6、育或仅呈条索状，无功能实体。卵巢未发育或仅呈条索状，无功能实体。染色体异常：常见的是染色体异常：常见的是Turner综合征（综合征（45，X0）或或Swyer综合征（综合征（46，XY条索状腺），条索状腺），除闭经外，还有其他特征，如智力低下、除闭经外，还有其他特征，如智力低下、身材矮小等。身材矮小等。2、卵巢功能早衰（卵巢功能早衰（premature ovarian failure）40岁前绝经者，称卵巢功能早衰。岁前绝经者，称卵巢功能早衰。表现：表现：1）继发闭经）继发闭经 2）伴更年期症状）伴更年期症状 3）E2降低，降低，FSH升高升高 4）卵巢内无卵母细胞或仅有原始细胞，）卵巢内无卵
7、母细胞或仅有原始细胞，但对但对FSH反应低下反应低下 5）病因：自身免疫性疾病或卵巢内酶）病因：自身免疫性疾病或卵巢内酶系统异常系统异常 卵巢性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经3、卵巢已切除或组织被破坏卵巢已切除或组织被破坏 卵巢切除术后或部分切除卵巢切除术后或部分切除 放疗后放疗后 严重的卵巢炎后严重的卵巢炎后 卵巢性闭经卵巢性闭经 4、卵巢功能性肿瘤、卵巢功能性肿瘤睾丸母细胞瘤 过量睾酮抑制下丘脑-垂体轴卵巢门细胞瘤 闭经 颗粒-卵泡膜细胞瘤 大量E 抑制排卵、子宫内膜过度生长 闭经 卵巢性闭经卵巢性闭经5、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 性腺轴异常性腺轴异常LH/FSH升高升高睾酮升高睾
8、酮升高无无成熟卵泡生成，无排卵成熟卵泡生成，无排卵闭经、不孕、多毛、闭经、不孕、多毛、肥胖。肥胖。（三）垂体性闭经（三）垂体性闭经 垂体的器质性病变或功能性改变影响垂体的器质性病变或功能性改变影响FSH/LH的分泌，继之影响卵巢功能而致闭经。的分泌，继之影响卵巢功能而致闭经。、低促性腺激素性闭经低促性腺激素性闭经 原发性单一垂体促性腺激素缺乏症：常见于低原发性单一垂体促性腺激素缺乏症：常见于低体重妇女，表现为原发性闭经，性腺、性器官体重妇女，表现为原发性闭经，性腺、性器官和性征不发育，和性征不发育，FSH、E2、PRL皆低。皆低。、垂体前叶梗死垂体前叶梗死Sheehan综合征综合征 特征：特征
9、：闭经、无乳、性欲低下、毛发脱落；闭经、无乳、性欲低下、毛发脱落；第二性征低下、生殖器官萎缩、畏寒；第二性征低下、生殖器官萎缩、畏寒；嗜睡、基础代谢降低、低血压；嗜睡、基础代谢降低、低血压；TSH降低、降低、FSH降低、降低、PRL降低。降低。垂体性闭经垂体性闭经 3、垂体肿瘤垂体肿瘤 垂体前叶各种腺细胞可发生不同种类的垂体垂体前叶各种腺细胞可发生不同种类的垂体腺瘤。腺瘤。垂体肿瘤压迫腺细胞垂体肿瘤压迫腺细胞FSH降低降低闭经，常闭经，常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。此外，颅咽管肿瘤及空蝶鞍综合征，因压此外，颅咽管肿瘤及空蝶鞍综合征，因压迫下丘脑或
10、垂体而发生高催乳素血症或溢乳。迫下丘脑或垂体而发生高催乳素血症或溢乳。（四）下丘脑性闭经（四）下丘脑性闭经 是最常见的病因之一（占闭经的是最常见的病因之一（占闭经的55%），也），也最复杂，以功能性原因为主。最复杂，以功能性原因为主。1、特发性因素特发性因素 发病机制不详发病机制不详 可能是中枢神经系统神经传递或下丘脑功能可能是中枢神经系统神经传递或下丘脑功能障碍障碍GnRH分泌的频率、幅度或量异常分泌的频率、幅度或量异常FSH/LH分泌异常分泌异常卵巢功能异常卵巢功能异常闭经。闭经。下丘脑性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经2、精神性因素、精神性因素 精神创伤、环境改变精神创伤、环境改
11、变 机体处于应激状态机体处于应激状态 扰乱神经系统和下丘脑功能扰乱神经系统和下丘脑功能 下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵卵巢轴调节异常巢轴调节异常 卵巢功能异常卵巢功能异常 闭经。闭经。假孕性闭经，闭经为一时性。假孕性闭经，闭经为一时性。3、体重下降引起闭经、体重下降引起闭经 中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感 单纯性体重下降或真性神经性厌食均可单纯性体重下降或真性神经性厌食均可导致闭经。导致闭经。表现：精神性厌食、严重消瘦和闭经。表现：精神性厌食、严重消瘦和闭经。GnRH下降至青春期前水平，下降至青春期前水平，FSH下降，下降，E2下降。下降。下丘脑性闭经下丘脑性
12、闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经4、运动引起的闭经、运动引起的闭经 肌肉肌肉/脂肪比率上升或总体脂肪减少可引起脂肪比率上升或总体脂肪减少可引起 闭经。闭经。运动剧增后运动剧增后GnRH的释放受到抑制的释放受到抑制闭经。闭经。5、药物、药物 口服避孕药、酚塞嗪类及其衍生物，如口服避孕药、酚塞嗪类及其衍生物，如利血平等。一般停药利血平等。一般停药36月月经自然恢月月经自然恢复。复。6、其他内分泌异常、其他内分泌异常 甲状腺、肾上腺功能紊乱甲状腺、肾上腺功能紊乱三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 闭经只是一个症状，诊断时必须寻找病因，闭经只是一个症状，诊断时必须寻找病因，确定疾病所在。确定疾病所在。（
13、一）详细询问病史（一）详细询问病史1、初潮、月经异常的发展过程、初潮、月经异常的发展过程2、生长发育过程，有无先天性缺陷或遗传病史、生长发育过程，有无先天性缺陷或遗传病史3、生育史，产后并发症、生育史，产后并发症4、手术史，宫腔操作史、手术史，宫腔操作史5、感染史、感染史6、精神刺激及环境诱因、精神刺激及环境诱因（二）体格检查（二）体格检查1、发育情况，有无畸形发育情况，有无畸形2、身高、体重、四肢与躯干比例，五官特征、身高、体重、四肢与躯干比例，五官特征3、智力、精神状态、营养、健康、智力、精神状态、营养、健康4、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁
14、（三）辅助诊断（三）辅助诊断1、子宫功能检查子宫功能检查1）诊断性刮宫：）诊断性刮宫：2）HSG：宫腔形态，有无粘连。宫腔形态，有无粘连。3）宫腔镜）宫腔镜2、药物撤退性试验、药物撤退性试验A、孕激素试验孕激素试验：评估内源性雌激素水平：评估内源性雌激素水平（+）子宫内膜已受一定水平子宫内膜已受一定水平E2影响；影响；（-）体内体内E2极低，对孕激素无反应极低，对孕激素无反应B、雌孕激素序贯试验：雌孕激素序贯试验：（+）子宫内膜正常子宫内膜正常 （-）子宫内膜有缺陷或受到破坏子宫内膜有缺陷或受到破坏子宫子宫 性闭经性闭经 3、卵巢功能检测1）BBT2）阴道脱落细胞阴道脱落细胞 3）宫颈粘液结晶
15、4）E2、P、T测定5）B超监测6）卵巢兴奋试验4、垂体功能检查1）血FSH、LH、PRL测定2）垂体兴奋试验（又称GnRH刺激试验）3）蝶鞍摄片4）其他：其他内分泌检查；特殊检查，如染色体等（四）闭经的诊断步骤（见书（四）闭经的诊断步骤（见书341、342页）页）(五五)闭经的鉴别诊断闭经的鉴别诊断第二性征正常者闭经的鉴别程序第二性征正常者闭经的鉴别程序 孕酮试验孕酮试验 血血PRL （-）（+）正常正常 高高 人工周期人工周期 TSH （-）（+）FSH、LH 正常正常 高高子宫性子宫性 原发性甲状腺功能不足原发性甲状腺功能不足 高高 LHFSH 正常正常 低低卵巢性卵巢性 多囊卵巢多囊卵
16、巢 FSH 5-30 FSH5 综合征综合征 LH 5-25 蝶鞍摄片、蝶鞍摄片、CT、MRI （-）（+）（）（+）（-）垂体兴奋试验垂体兴奋试验 垂体垂体 垂体垂体 高催乳高催乳 肿瘤肿瘤 肿瘤肿瘤 素血症素血症 （-）（+）垂体功能低落垂体功能低落 下丘脑下丘脑-垂体功能紊乱垂体功能紊乱垂体兴奋试验垂体兴奋试验1、典型方法：1）LHRH 100ug+GS 5ml，静脉注射30秒钟；2）注射前及后15、30、60、120分钟取血测LH量；3）判断：功能正常1560分钟LH较注射 前上升24倍 垂体病变多次重复试验，LH不 升高。2、Combes方法 LHRH 100ug，静脉滴注4小时。正常静脉滴注后3045分钟LH上升，6090分钟下降，24小时LH第二次上升。如病变在下丘脑而引起垂体惰性，则LHRH推注试 验可能阴性，而滴注试验可在2小时左右出现延迟反 应。垂体功能缺陷；LH有第一次上升，但不能维持，且不出现第二次上升，提示垂体合成LH的功能受限。四、治疗四、治疗（一）全身治疗：包括体质治疗和心理治疗。（二）病因治疗：根据闭经的原因进行治疗。（三）性激素治疗：雌激素替代治疗、雌孕激素 序贯治疗 （四）诱发排卵四）诱发排卵 CC、HMG、GnRHa（五）溴隐亭五）溴隐亭（六）甲状腺粉：用于甲状腺功能低下性闭经（六）甲状腺粉：用于甲状腺功能低下性闭经
