1、急-诊-危-重-症-患-者-院-内-转-运-共-识l重症患者的转运存在于我们每个科室，但我们的转运安全吗？案例一案例一l 患者龙xx，男，58岁，因“车祸致伤头部伴全身多处半小时”于2017年11月2日20：15急诊科。入院时神志模糊，双瞳等大等圆0.3cm，光反应迟钝，全身酒味，BP166/94mmhg，P107次/分，R 22次/分，SPO292%。予开通静脉，吸氧3升/分，监测生命体征等处理。医嘱立即送CT、B超、X线检查，当班护士未带任何设备陪同检查，在CT室患者呕吐胃内容物两次约500ml，护士予以头偏向一侧，保持呼吸道通畅。案例一案例一l 20：35患者返回抢救室，复测生命体征，B
2、P 160/90mmhg，P103次/分，SPO290%，患者呼吸急促，喉头有痰鸣音，护士未予任何处理，20：40医生看了检查报告后要求将病人送入病区，护士又测了一次生命体征，当时BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO287%，未进行任何处理，也未带任何设备，与工人一起将病人送入病区，由于患者没有家属，护士就帮病人办理了住院手续，等护士办完手续，工人已将病人推入电梯直奔病房，护士随后从另一电梯赶往病区。等护士赶到病人身旁，发现病人呕吐不止，立即将病人头偏向一侧。当时病人口唇发绀，呼吸浅慢，立即呼叫医生，配合医生气管插管进行抢救。案例二案例二l 患者陆某，男，60岁，因“确诊鼻咽癌1
3、6年，咳嗽，咳痰一月余”入住肿瘤科，入院后经对症支持治疗后，于2014-08-02 13:25患者出现胸闷，气喘，HR：120次/分，律齐，BP：200/102mmHg,SPO293%并进行性下降，请呼吸科会诊后考虑肺部感染加重，建议转EICU，家属当时注意未定，要求再看看，16:30SPO2 降低到80%左右，再次与家属沟通后家属同意转EICU治疗，转运护士仅给病人吸氧后就进行转运，途中患者呼吸窘迫，护士调高了氧流量，并加快转运速度，入EICU时患者神志昏迷，GCS3分，双瞳直径5mm，光反应(-)，心电监护示：逸搏心律35次/分，无自主呼吸，血压测不出，即予心肺复苏，经口气管插管，呼吸机支
4、持呼吸。喉镜下可见喉部及口腔内有许多分泌物。在EICU18天的抢救治疗，好转不明显，告知家属预后极差，家属签字自动出院。l 这两个案例我们的转运有问题吗？l 问题在哪儿呢？案例一案例一存在问题l 转运前你认真评估了吗？l 人员资质是有了，但是你尽责了吗？l 途中相关物品、器材和药品你准备了吗？l 转运途中您又去哪了？l 发生特殊病情变化您的处理方法正确吗案例二案例二存在问题l 转运前病情的评估到位了吗？l 转运的禁忌症是哪些？l 转运途中的风险评估没？一旦发生该如何处理？l 转运人员是否安排到位？他彻底了解病人的病情吗？他明白他的责任吗？l 转运人员准备的抢救药品和物品准备没？正确合理的利用没
5、？心电监护改变你关注了吗？l 转运前有没有电话通知医梯做好准备；案例案例三三l 患者梅某，女，68岁，因活动后胸闷气喘半月，加重四天入院，症状持续加重，夜间不能平卧，至当地卫生院诊治，考虑“支气管哮喘”，治疗后病情无明显缓解，而转至我院。考虑“急性心衰，型呼衰”，于2017-12-26-17:30在吸氧状态下由本部急诊科转入我科。12-27胸部CT及肺血管重建示：两肺纹理增多、纤细；心包内少量积液，右侧胸腔少量积液；右肺动脉主干栓塞；左肺动脉上、下支局部栓塞；肺动脉扩张。诊断为：肺栓塞；梗阻性休克；，高血压性心脏病，高血压病。27日和日予爱通立各50mg溶栓处理两次后症状仍未彻底缓解，与家属沟
6、通，家属强烈要求转本部行肺血管介入手术，告知转运及手术风险，家属仍坚持，签字为证，联系本部介入科及综合ICU后（综合ICU无空床），予办理相关手续。l 123119:00在高年资医生和护士的陪同下，呼吸机辅助呼吸，去甲维持血压，120救护车护送至本部DSA室（镇静，RASS：-3分，双瞳等大等圆，直径1.5mm，光反应（+），HR：108次/分CVP：9mmHg ART142/87mmHg，去甲：93.3ug/min，暂停硝甘，力月西，艾贝宁，胰岛素及肝素，R19次/分SpO2:100%)，途中患者烦躁，予力月西IV，ART139-152/86-102mmHg，19:0到达本部DSA室（镇静，
7、RASS：-4分，双瞳等大等圆，直径1.5mm，光反应（+）l 21:10手术结束（镇静状态，RASS：-4分，力月西8mg/h，双瞳等大等圆，直径1.5mm，光反应（+），HR：102次/分ART145/95mmHg，去甲：93.3ug/min，R19次/分SpO2:100%)；l 22:10护送入综合ICU（镇静状态，RASS：-3分，力月西8mg/h，双瞳等大等圆，直径1.5mm，光反应（+），HR：112次/分CVP：13mmHg ART151/91mmHg，去甲：93.3ug/min，R26次/分SpO2:96%)l该案例我们该做些什么？我们又做了些什么？l2010中国重症患者转运指
8、南 为我们指明了方向指南制订的目的指南制订的目的l 规范重症患者的转运过程，减少不良事件的发生，提高转运的安全性；l 为各级医院提供重症患者转运的基本原则，以便医疗机构根据自身现有资源制订重症患者转运计划并规范临床实施；常见转运中的风险因素常见转运中的风险因素与病情相关的危险因素l循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、心律失常；l呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽l中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁；l其他：出血、高热等；与设备相关的危险l通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足l输注设备：电池不足、药物不够，静脉通路断开、输液架出现问题等；l监护
9、仪：电池不足、功能异常、干扰、屏膜显示不清；l负压系统：无负压或吸力不够；l2022-10-1哪些情况禁止转运哪些情况禁止转运l 心跳、呼吸停止。l 有紧急插管指征，但未插管。l 血液动力学极其不稳定，未插管。2022-10-1转运中并发症转运中并发症1、气管插管移位2、心率改变3、SPO2下降4、药物使用延迟5、引流管脱出、管道脱开6、意识改变7、坠床的危险8、着凉重症医学重症医学2010 刘大为，邱海波刘大为，邱海波2022-10-141%5%19%38%指南的内容指南的内容l 转运决策与知情同意；l 转运护送人员；l 转运设备；l 转运方式的选择；l 转运前准备；l 转运的监测与治疗；l
10、 转运交接；l 转运质控与培训；l 重症传染性疾病患者转运的特殊考虑；l 转运人员的安全；转运决策与知情同意转运决策与知情同意l 评估转运的获益和风险l 转运的决定1、院内转运由主管医师决定；2、院际转运则需由转出医院主管医师和接收医院共同商议，最终应由接收医院主管医师决定；l 转运前应充分告知转运的必要性和潜在风险，获取患者的知情同意并签字；推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。转运护送人员转运护送人员l 人员资质：由接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施l 必须接受过专业培训：转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、
11、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备。转运护送人员转运护送人员要求l 至少有1名具备重症护理资格的护士；l 根据病情配备医师或其他专业人员；l 指定转运负责人；推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。转运设备转运设备l 重症转运床(重症转运床除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等；转运床应与救护车上的担架系统匹配)l 专业转运救护车；l 院内转运设备：便携式监护仪、简易呼吸机、负压吸引装置、输液泵、充足的氧气（足够全程所需并富裕30分以上）；其中气道管理、氧气供应、生命体征监护所需设备要特
12、别强调（所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面l 药物：基本的复苏用药，包括肾上腺素和抗心律失常药物。急救药品和维持生命征所需药品必须准备充分。根据病情配备相应药物，在某些情况下应作好运送途中以下情况的准备：颅内压增高子宫收缩无力肾上腺功能障碍麻醉剂抑制 推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床。推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品危重患者转运推荐设备危重患者转运推荐设备危重患者转运推荐药物危重患者转运推荐药物转运方式的选择转运方式的选择l 院内转运：转运床完成；l 院际转运：陆路转运、飞行转运、水路转运；转运前准备转运前准备认真评估患者病情机械通气病人：
13、机械通气病人：标定气管导管刻度标定气管导管刻度 并固定并固定换用呼吸机仍给予换用呼吸机仍给予 相同的支持条件相同的支持条件如做不到，试行替如做不到，试行替 代参数并观察保证代参数并观察保证 通气及氧合通气及氧合PaO2PaO2 60mmHg,SaO290%60mmHg,SaO290%低血容量性休克病人：低血容量性休克病人：控制活动性出血并控制活动性出血并找出导致出血的原因找出导致出血的原因有效的液体复苏有效的液体复苏必要时使用血管活性必要时使用血管活性药物药物血流动力学稳定方转血流动力学稳定方转运（运（SBP90mmHg,SBP90mmHg,MAP 65mmHg)MAP 65mmHg)针对处理
14、原发病：针对处理原发病：创伤患者使用颈托创伤患者使用颈托长骨骨折夹板固定长骨骨折夹板固定高热惊厥、癫痫高热惊厥、癫痫控控制制发作并预防发作并预防颅内高压处理将至颅内高压处理将至正常水平正常水平肠梗阻、机械通气肠梗阻、机械通气者插鼻胃管者插鼻胃管推荐意见：开始转运前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并针对原发病进行处理。转运前的协调转运前的协调l 与转运相关人员联系。确保运输工具到位，检查所有转运设备功能良好；l 与相关科室联系，告知病情、所需设备，出发时间及预计到达时间；l 接受方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查；推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做
15、好充分准备，以保证转运安全。转运的监测和治疗转运的监测和治疗l 重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼吸频率；l 转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施；l 转运途中妥善固定患者，防止意外事件的发生；频繁躁动者，可适当应用镇痛、镇静剂，但应尽可能保留其自主呼吸。l 护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并记入病历；推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录转运交接转运交接l 交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检
16、查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件l 床边交接接，口口头头交交接接，书书面面交交接接l 交接应书面签字确认；转运的质控与培训转运的质控与培训l 应制定转运的质控标准以保证重症患者的转运质量。质控计划应包括建立审查及不良事件报告制度，并定期进行更新及完善；l 所有参与重症患者转运的人员都应学习上述重症患者转运相关知识，并接受临床培训，通过评估考核合格，才能独立实施重症患者转运。并接受定期评估。推荐意见9：参与重症患者转运的人员应接受相应的培训。重症传染性疾病患者转运的特殊考虑重症传染性疾病患者转运的特殊考虑l 必须遵守传染性疾病的相关法规及原则转运人员的安全转运人员的安全l 实施重症患者转
17、运的各类人员在转运过程中均存在人身安全风险，应为参加院际转运的相关人员购买相应的保险。2022-10-1通过适当地回答以下通过适当地回答以下5 5个问题可以个问题可以减少风险的发生减少风险的发生l需要谁来陪同这个病人？l需要什么设备，设备是否已检测和设备是否运转正常?l你对你的病人的病情了解程度以至于能在运送途中预知与其相关的问题的发生吗？l你已作好了一个运送计划吗？l你已详细地记录了整个过程吗？案例三案例三存在问题l 先评估患者是否能耐受转运；（镇静药）；l 告知患者家属转运风险，获取患者或家属的知情同意并签字；l 联系好相关医院和科室；（沟通内容不详细，未了解手术后的专科特殊治疗和检查，术
18、中，术后病情变化送哪？）l 安排人员护送；l 转运工具选择；l 药品设备准备；途中备好呼吸球囊、吸痰设备、注射泵、监护仪、脉氧仪、氧气设备、肾上腺素、液体l 告知接受科室出发时间及预计到达时间；接收科室应做好充分的准备；2022-10-1总结总结-安全转运的原则安全转运的原则l 有经验的医护人员l 必要的设备和交通工具l 全面的检查和评估病情l 全面监测l 稳定病情l 反复评估病情l 不间断的监护l 直接交接l 病历记录和审核2022-10-1危重病人院内转运流程危重病人院内转运流程 危重病人院际转运流程危重病人院际转运流程标准化分级转运方案 急诊是急危重症患者诊疗的重要平台，在院内诊疗过 程
19、中常常需要对急危重症患者进行转运，成功转运对降低 急诊危重症患者病死率有积极意义。鉴于急危重症患者 具有病情危重、病情变化快、且常常依赖生命支持手段 及 转 运 难 度 大 等 特 点，因 此 亟 需 规 范 并 优 化 院 内 转 运 流 程，以保证急危重症患者院内转运安全。根据急诊危重症 患者的特点以及急诊院内转运的临床实践，本共识协作组 制定了“降阶梯预案、充分评估、优化分级、最佳路径、动态评估”为原则的分级转运方案，以保证转运安全。1 基本概念 1.1危重症患者在原有(或没有)基础病的前提下，由于某一或某些 原因造成危及患者生命，器官功能短暂或较长期发生紧急 病理生理障碍，需要进行紧急
20、和持续有效的气道管理，呼 吸、循环等生命支持手段的患者。1.2院内转运 在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运称为院内转 运，安全转运是为了达到或完成更好的诊疗措施以期改 善预后。1.3分级转运 根据患者的病情特征及临床实践等情况，从患者的生 命体征、意识状态、呼吸支持、循环支持、主要临床问题 及转运时间六方面进行评估，确定转运的分级及所需配备 的人员和装备，以实现资源优化、安全转运。三、急诊危重症患者标准化院内分级转运方案三、急诊危重症患者标准化院内分级转运方案 3.13.1 分级转运原则分级转运原则 3.1.1 3.1.1 降阶梯预案降阶梯预案 关注患者转运过程中的主要临床关注患者转运过程中
21、的主要临床问题，依据患者病情可能出现的最高风险，按相应分问题，依据患者病情可能出现的最高风险，按相应分级进级进 行转运人员和装备的准备，并选用充分有效的行转运人员和装备的准备，并选用充分有效的应对手段，应对手段，以保证患者转运安全。以保证患者转运安全。3.1.2 3.1.2充分评估充分评估 转运评估是转运过程中的重要举措转运评估是转运过程中的重要举措，充分评估有利于，充分评估有利于:准确了解转运风险准确了解转运风险;确定可行确定可行转运方案转运方案;合理选择风险应对措施。合理选择风险应对措施。3.1.3 优化分级 依据患者生命体征、呼吸循环支持等 内容进行综合分级(I级、II级、III级)，并
22、依据分级标准配备相应转运人员及装备。I级患者具有随时危及生命的临床问题，采取相应医疗支持后生命体征仍不平稳，GCS评分9分，需要人工气道支持 PEEP8cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa)、FiO260%，应用 2种及以上血管活性药物治疗;II级患者具有可能危及生命的临床问题，采取相应医疗支持后生命体征相对平稳，GCS评分 912 分，需要人工气道支持(PEEP8cmH2O、FiO212分，无人工气道支持及血管活性药物治疗。转运时间在分级评估中作为次要指标，转运时间的 延长会导致转运风险的增加。转运人员包括医生和护士，依据急诊工作时间、岗位胜任能力配置相应的转运级别;转运装备包括转运
23、药品和仪器设备。分级转运既保证了患者的转运安全，又进行了急诊资源的优化分配。3.1.4 最佳路径 转运前，充分评估患者、有效沟通、按分级标准安排相应的人、材、物 转运中，实时评估与监测，并做好应对突发事件的准备，为保证转运路径顺畅可以设置转运专梯及一卡通等设备 转运后，医务人 员再次评估患者的病情及医疗措施，并进行评价，确保医疗护理的连续性及持续质量改进 3.1.5 动态评估 在院内转运中转运人员要对 转运流程进行多环节、多方面、无缝隙的动态评估，力求将转运风险降至最低。例如，转运前重新评估患者的病情，尤其在配置好转运装备后;转运中保证监测、治疗措施的连续性;转运后对转运过程和转运效果再次评估
24、。3.2分级标准具体转运分级标准、转运人员配备标准、转运装备配备标准见表 13。3.3标准化分级转运流程标准化分级转运流程，是确保转运操作规范和有效的 关键，可大幅降低转运风险，进一步优化急诊资源，同时 也是检查和评价转运效果的标准。根据急诊危重症患者 的特点和临床工作实际情况，制定了ACCEPTANCE标准化 分级转运流程，包括:评估分级，沟通解释转运分级I级II级III级转运分级转运分级I I级级II II级级IIIIII级级转运分级转运分级I I级级II II级级IIIIII级级 充分准备（preparation），正常转运（transportation），应对管理标准化(adminis
25、tration&normalization)，总 结 评 价（conclusion&evaluation）。3.3.1评估分级(assessment&classification)评估分级由转运决策者(抢救室主班及以上医生)负责，从患者病情(包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题五项)和预计转运时间进行评估，确定转运分级。分级标准按照转运风险由高到低分为、级，按照所有评估项目对应的最高风险等级确定分级等级(例：患者生命体征级、呼吸支持情况级、意识情况为级，则患者转运分级确定为级)。3.3.2 沟通解释（communication&explanation）根据转运分级等级进行有效沟
26、通。与患者家属沟通：告知转运风险，获取家的知情同意及配合；与团队内部沟通：明确职责，相互配合；与接收部门沟通：详细告知患者病情及预计转运时间，做好相应准备工作。3.3.3充分准备（preparation）包括转运人员、转运装备、患者及接收方的准备转运人员准备。医护人员；转运人员分工；由转运护士来担当领队，负责转运过程中的协调管理工作转运装备准备。配备相应的仪器设备和药品；转运仪器设备调试并试运行患者准备。出发前按照转运分级再次评估病情，并检查各种管路及引流固定妥当，确保通畅，尽量在患者病情稳定的情况下转运接收方准备。告知接收方患者的病情及生命体征、所用仪器设备、用药情况及到达时间等 3.3.4
27、正常转运（transportation）正常转运要确保患者安全及医护人员安全。医护人员必须各司其职，在转运过程中持续监测生命体征；患者在床单位间移动过程要注意各种管路连接的有效性，避免牵拉松脱；保证仪器正常工作；力求在最短时间完成转运工作。为确保医护人员安全，转运仪器须规范放置，防止被仪器砸伤；同时，在转运途中也要特别注意行人，避免不必要的意外事件。3.3.5应对管理标准化(administration&normalization)主要是转运过程对突发事件的应对与控制。患者病情加重，根据不同转运级别，按如下原则处理:转运分级为级的患者就地抢救；转运分级为级的患者进行初步处理后如病情平稳可继续转运，否则须尽快返回病室抢救；转运分级为级的患者须尽快返回病室处理。未能检查需要等待的患者，一般处理原则如下：转运分级为级的患者允许等待时间不得超过5min；转运分级为级的患者允许等待时间不得超过10min；转运分级为级的患者允许等待时间不得超过20min。3.3.6 总结评价（conclusion&evaluation）转运完成后，对整体转运工作进行综合评价，为后续完善转运方案及患者治疗决策提供依据。再次评价患者转运的获益与风险，评估病情是否稳定，并对转运人员组成的合理性、计划措施的针对性和预见性、沟通的有效性进行评价。谢谢聆听！谢谢聆听！
