1、刘志东刘志东 周世杰周世杰世界上世界上1/3人口感染了结核菌，每一秒钟就产人口感染了结核菌，每一秒钟就产生一位新的感染者生一位新的感染者每年新发生每年新发生850万病例万病例每年每年有有200万人死于结核病万人死于结核病我国是全球我国是全球22个结核病高负担国家之一，活个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数居世界第二位动性肺结核病人数居世界第二位19世纪疗养法世纪疗养法1882年人工气胸年人工气胸1911年胸廓成形术年胸廓成形术1933年人工气腹法年人工气腹法1937年萎陷疗法年萎陷疗法1940年肺切除术年肺切除术MDR-TB肺结核急症：大咯血、自发性气胸肺结核急症：大咯血、自发性气胸不可
2、治愈病变：肺结核空洞、结核瘤、损毁不可治愈病变：肺结核空洞、结核瘤、损毁肺肺结核并发症：支气管扩张、支气管狭窄、支结核并发症：支气管扩张、支气管狭窄、支 气管胸膜瘘气管胸膜瘘不能与肺癌鉴别不能与肺癌鉴别肺结核合并肺癌肺结核合并肺癌 约2-5%的肺结核患者需要接受手术治疗同期肺结核及肺癌手术情况（北京胸科医院）2,0072,0062,0052,0042,0032,0022,0012,0001,9991,9981,9971,9961,9951,9941,9931,9924003002001000肺结核肺癌肺结核住院治疗情况（北京胸科医院）2,0072,0062,0052,0042,0032,002
3、2,0012,0001,9991,9981,9971,9961,9951,9941,9931,99216001400120010008006004002000手术住院。萎陷疗法最早介入肺结核病的外科治疗领域，萎陷疗萎陷疗法最早介入肺结核病的外科治疗领域，萎陷疗法曾经一度广泛应用于肺结核病的外科治疗中，法曾经一度广泛应用于肺结核病的外科治疗中，通过切除肋骨或在胸膜外填入异物使病变的肺组织萎通过切除肋骨或在胸膜外填入异物使病变的肺组织萎陷，而促进肺内的病变吸收和纤维化，并且起到相当重要陷，而促进肺内的病变吸收和纤维化，并且起到相当重要的作用。的作用。缺点：萎陷疗法的并发症较多，手术后管理困难，大缺
4、点：萎陷疗法的并发症较多，手术后管理困难，大部分手术方式均被放弃，只有通过切除肋骨方式使胸廓改部分手术方式均被放弃，只有通过切除肋骨方式使胸廓改形术的萎陷疗法一直在肺结核病外科治疗中延续使用，在形术的萎陷疗法一直在肺结核病外科治疗中延续使用，在特殊情况下，胸廓改形手术至今仍有应用的报导，主要是特殊情况下，胸廓改形手术至今仍有应用的报导，主要是用于消灭肺切除手术后的残腔及脓胸的辅助治疗，用于消灭肺切除手术后的残腔及脓胸的辅助治疗，女性，女性，6767岁岁 左肺结核病史左肺结核病史2020年年 5 5 年前因反复咯血年前因反复咯血 行胸膜外填塞（乒行胸膜外填塞（乒 乓球）萎陷疗法乓球）萎陷疗法 术
5、后反复发热，胸闷术后反复发热，胸闷 2008-7 2008-7行胸膜外下叶行胸膜外下叶切除，异物取出术切除，异物取出术。术中可见乒乓球。术中可见乒乓球已破溃，胸腔感染已破溃，胸腔感染 随访无复发随访无复发 随着普胸外科技术的发展，肺切除手术的技随着普胸外科技术的发展，肺切除手术的技术不断成熟，并且逐步应用于肺结核病的外术不断成熟，并且逐步应用于肺结核病的外科治疗领域，成为外科治疗肺结核病的首选科治疗领域，成为外科治疗肺结核病的首选方法，基本取代了肺的萎陷疗法，并且治疗方法，基本取代了肺的萎陷疗法，并且治疗结果明显优于萎陷疗法，抗结核病药物不断结果明显优于萎陷疗法，抗结核病药物不断出现并在临床的
6、广泛应用也使肺切除手术的出现并在临床的广泛应用也使肺切除手术的手术死亡率和手术后并发症的发生率显著降手术死亡率和手术后并发症的发生率显著降低，时至今日，肺切除手术治疗肺结核病仍低，时至今日，肺切除手术治疗肺结核病仍然是外科治疗肺结核病的主要手段。然是外科治疗肺结核病的主要手段。空洞型肺结核：空洞型肺结核：结核瘤结核瘤:大块干酪病灶大块干酪病灶:损毁肺、反复咯血或感染损毁肺、反复咯血或感染,痰菌阳性痰菌阳性:肺结核并发症肺结核并发症:特殊状态下肺结核的外科治疗特殊状态下肺结核的外科治疗:肺内病变不能排除肺部肿瘤：肺内病变不能排除肺部肿瘤：肺外结核病的外科治疗肺外结核病的外科治疗:一般性肺结核病空
7、洞：一般性肺结核病空洞：经内科药物全程合理化疗后肺结核空洞不闭经内科药物全程合理化疗后肺结核空洞不闭合，继续持续排菌；复治无效的肺结核病空合，继续持续排菌；复治无效的肺结核病空洞洞,痰菌持续阳性或出现耐药；空洞未闭合，痰菌持续阳性或出现耐药；空洞未闭合，虽然痰菌阴转但不能坚持随访；体力劳动者虽然痰菌阴转但不能坚持随访；体力劳动者或经常合并咯血和反复合并肺内感染的肺内或经常合并咯血和反复合并肺内感染的肺内结核病空洞。结核病空洞。多发空洞多发空洞:空洞发生在同一肺叶和或不同肺叶内空洞发生在同一肺叶和或不同肺叶内,肺组织基本属于损毁状态肺组织基本属于损毁状态,空洞为不同病变进展空洞为不同病变进展状况
8、状况,空洞壁纤维化严重空洞壁纤维化严重,经常合并咯血和感染经常合并咯血和感染,对对侧肺内无病变或病变治疗稳定。侧肺内无病变或病变治疗稳定。厚壁空洞厚壁空洞:厚壁空洞是指空洞壁本身的厚度大于厚壁空洞是指空洞壁本身的厚度大于0.3cm,厚壁的形成是由于空洞内壁的增殖性结核厚壁的形成是由于空洞内壁的增殖性结核性肉芽和外层的纤维组织性肉芽和外层的纤维组织,由于空洞壁厚而坚韧由于空洞壁厚而坚韧,空洞难以闭合。空洞难以闭合。巨大空洞巨大空洞:由于肺内结核病病变广泛由于肺内结核病病变广泛,肺组织被大肺组织被大量破坏量破坏,空洞外壁胸膜粘连产生外牵空洞外壁胸膜粘连产生外牵,空洞不能闭空洞不能闭合。合。张力性空
9、洞张力性空洞:病变空洞内有引流支气管病变空洞内有引流支气管,但引流支气管但引流支气管管腔狭窄管腔狭窄,引流不畅引流不畅,使空洞形成张力进一步扩大或合使空洞形成张力进一步扩大或合并感染并感染,空洞不闭合。空洞不闭合。肺周边空洞肺周边空洞:因为空洞位于肺周边组织内因为空洞位于肺周边组织内,与胸膜产生与胸膜产生粘连粘连,与胸壁有所固定与胸壁有所固定,难在药物治疗下愈合难在药物治疗下愈合,并且肺周并且肺周边空洞容易发生肺组织向胸腔内破溃边空洞容易发生肺组织向胸腔内破溃,造成结核性脓造成结核性脓胸和支气管胸膜瘘的严重并发症胸和支气管胸膜瘘的严重并发症,应该近早考虑手术应该近早考虑手术切除。切除。肺门部空
10、洞肺门部空洞:病变于肺门部所产生的结核空洞病变于肺门部所产生的结核空洞,因为肺因为肺门部解剖的原因门部解剖的原因,支气管支气管,大血管较多大血管较多,空洞可以侵蚀肺空洞可以侵蚀肺门部的支气管使支气管与空洞形成瘘门部的支气管使支气管与空洞形成瘘,造成病变播散造成病变播散或窒息或窒息,如果空洞侵蚀大血管可以造成急性大咯血和如果空洞侵蚀大血管可以造成急性大咯血和窒息而危机生命窒息而危机生命,对肺门部的空洞对肺门部的空洞,治疗效果不佳的病治疗效果不佳的病人应该积极手术治疗。人应该积极手术治疗。肺下叶空洞肺下叶空洞:位于肺下叶的结核空洞位于肺下叶的结核空洞,支气管引支气管引流不佳流不佳,空洞内坏死组织不
11、易排除体外空洞内坏死组织不易排除体外,更易产更易产生感染生感染,也适用于外科切除。也适用于外科切除。纵隔旁空洞纵隔旁空洞:属于肺周边空洞属于肺周边空洞,特别是右侧纵隔特别是右侧纵隔旁的空洞旁的空洞,可以产生与纵隔气管的粘连而不易可以产生与纵隔气管的粘连而不易闭合闭合,严重的是侵蚀气管壁破溃严重的是侵蚀气管壁破溃,空洞内容物进空洞内容物进入气管入气管,造成病变播散或严重窒息的并发症。造成病变播散或严重窒息的并发症。结核瘤是由于结核干酪性坏死组织和结核性肉芽结核瘤是由于结核干酪性坏死组织和结核性肉芽组织组成，可以有钙化灶，结合瘤周围是纤维组组织组成，可以有钙化灶，结合瘤周围是纤维组织包绕，没有引流
12、支气管，不排菌，经过药物化织包绕，没有引流支气管，不排菌，经过药物化疗可以吸收，纤维化或钙化达到愈合，疗可以吸收，纤维化或钙化达到愈合，但是较大的结核瘤，直径大于但是较大的结核瘤，直径大于3cm，合理化疗，合理化疗3个月以上的病人，病灶无明显吸收，应该采用外个月以上的病人，病灶无明显吸收，应该采用外科手术切除治疗。直径在科手术切除治疗。直径在23cm之间的结核瘤，之间的结核瘤，合理化疗合理化疗3个月无明显吸收，或治疗困难，或影个月无明显吸收，或治疗困难，或影响工作的病人同样适合外科治疗。响工作的病人同样适合外科治疗。肺内病变为大块干酪病灶肺内病变为大块干酪病灶,是结核病干酪坏死是结核病干酪坏死
13、组织和纤维组织形成组织和纤维组织形成,而干酪坏死组织的含量而干酪坏死组织的含量明显较纤维组织多明显较纤维组织多,结核菌量多结核菌量多,极易形成病变极易形成病变播散播散,特别是合并排菌的病例特别是合并排菌的病例,积极外科手术为积极外科手术为宜。宜。肺内病变广泛肺内病变广泛,不同时期的多发结核病空洞不同时期的多发结核病空洞,有有支气管内膜结核支气管内膜结核,支气管狭窄支气管狭窄,肺萎陷肺萎陷,支气管支气管扩张扩张,肺纤维化肺纤维化,持续排菌持续排菌,反复肺内感染反复肺内感染,反复反复咯血咯血,肺功能丧失者肺功能丧失者,外科治疗极为重要外科治疗极为重要,而那些而那些虽然肺功能丧失虽然肺功能丧失,肺损
14、毁肺损毁,但无排菌但无排菌,无反复感染无反复感染和咯血的病例和咯血的病例,可以观察随诊可以观察随诊,必要时再采取手必要时再采取手术的方法术的方法由于肺结核病的慢性过程和反复发作由于肺结核病的慢性过程和反复发作,在原发在原发病治疗的同时病治疗的同时,往往产生肺和支气管的不可逆往往产生肺和支气管的不可逆性病变性病变,这些不可逆性病变所造成的患者临床这些不可逆性病变所造成的患者临床症状比肺内原发病变更严重症状比肺内原发病变更严重,并且对原发病变并且对原发病变的治疗代来很多的困难的治疗代来很多的困难,影响肺内病变的治疗影响肺内病变的治疗效果效果,表现成为互为因果的关系表现成为互为因果的关系,在这种情况
15、下在这种情况下就适合外科手术切除治疗。就适合外科手术切除治疗。肺结核，支气管内膜结核并支气管狭窄：肺结核，支气管内膜结核并支气管狭窄：肺结核病合并支气管扩张肺结核病合并支气管扩张:肺结核合并气管支气管淋巴结结核肺结核合并气管支气管淋巴结结核:肺结核合并肺大泡肺结核合并肺大泡,血气胸血气胸:肺结核合并支气管胸膜瘘和或脓胸肺结核合并支气管胸膜瘘和或脓胸:肺结核在原发病的发生和治疗过程中，一般均合肺结核在原发病的发生和治疗过程中，一般均合并有不同程度的支气管内膜结核，肺结核治疗效并有不同程度的支气管内膜结核，肺结核治疗效果好则支气管内膜结核同样好转，但是在支气管果好则支气管内膜结核同样好转，但是在支
16、气管内膜内的愈合表现为瘢痕愈合，如果肺结核反复内膜内的愈合表现为瘢痕愈合，如果肺结核反复发作或反复复治，支气管内膜病变及更加严重，发作或反复复治，支气管内膜病变及更加严重，反复发作反复治疗反复愈合结果造成支气管内膜反复发作反复治疗反复愈合结果造成支气管内膜的瘢痕逐渐增多，增厚，造成支气管管腔狭窄甚的瘢痕逐渐增多，增厚，造成支气管管腔狭窄甚至支气管闭塞，支气管的狭窄和或闭塞又使得肺至支气管闭塞，支气管的狭窄和或闭塞又使得肺内病变引流不畅造成肺结核病的治疗困难，并且内病变引流不畅造成肺结核病的治疗困难，并且在狭窄的支气管远端的肺组织发生肺萎陷或肺内在狭窄的支气管远端的肺组织发生肺萎陷或肺内感染，必
17、须经过外科手术治疗才能达到治疗的目感染，必须经过外科手术治疗才能达到治疗的目的。的。肺结核合并的支气管内膜结核病变反复复治肺结核合并的支气管内膜结核病变反复复治,在增殖同时也有支气管内膜或支气管软骨环在增殖同时也有支气管内膜或支气管软骨环的破坏的破坏,造成支气管结构异常造成支气管结构异常,产生支气管扩张产生支气管扩张,支气管扩张造成肺组织反复感染支气管扩张造成肺组织反复感染,咯血咯血,甚至危甚至危急生命急生命,肺结核合并支气管扩张的患者应采取肺结核合并支气管扩张的患者应采取手术切除的方法治疗手术切除的方法治疗。当淋巴结结核压迫气管、支气管壁可以造成当淋巴结结核压迫气管、支气管壁可以造成气管或支
18、气管的狭窄气管或支气管的狭窄,尤其是管腔较细的支气尤其是管腔较细的支气管管,产生支气管闭塞产生支气管闭塞,引起肺组织萎陷引起肺组织萎陷,肺内感染肺内感染,当淋巴结结核治疗不佳时当淋巴结结核治疗不佳时,其可以侵蚀气管或其可以侵蚀气管或支气管壁支气管壁,产生气管产生气管,支气管淋巴瘘支气管淋巴瘘,造成结核病造成结核病的气管支气管播散的气管支气管播散,严重者造成窒息严重者造成窒息,有这种可有这种可能性存在的情况下应为外科手术适应症。能性存在的情况下应为外科手术适应症。肺结核病的支气管特别是细小支气管病变肺结核病的支气管特别是细小支气管病变,可可以产生肺大疱以产生肺大疱,由于细小支气管狭窄而形成活由于
19、细小支气管狭窄而形成活瓣瓣,致使肺内大泡逐渐增大致使肺内大泡逐渐增大,对正常肺组织产生对正常肺组织产生压迫压迫,出现呼吸困难出现呼吸困难;另外肺大疱壁与胸壁形成另外肺大疱壁与胸壁形成的粘连可以造成肺大疱撕裂的粘连可以造成肺大疱撕裂,同时发生气胸和同时发生气胸和血胸血胸,故此故此,肺结核合并肺大疱及气胸和血胸的肺结核合并肺大疱及气胸和血胸的病例需经外科治疗。病例需经外科治疗。由于肺内空洞破溃由于肺内空洞破溃,肺内结核性干酪病灶破溃肺内结核性干酪病灶破溃进入胸腔所致进入胸腔所致,其是肺结核病的严重并发症其是肺结核病的严重并发症,必必须在内科治疗的保证下行外科手术治疗，否须在内科治疗的保证下行外科手
20、术治疗，否则难以治愈。则难以治愈。患者不能长期服用抗结核病药物患者不能长期服用抗结核病药物,正规化疗不正规化疗不能完成能完成,如肝脏疾病如肝脏疾病,肝功能严重损害肝功能严重损害,精神病精神病,患者难以督导患者难以督导,不能坚持长期服药等。不能坚持长期服药等。对多种抗结核病药物过敏。对多种抗结核病药物过敏。对多种药物耐药或原发耐药对多种药物耐药或原发耐药,持续化疗无显著持续化疗无显著疗效。疗效。患者因为特殊原因患者因为特殊原因,需要在短时间内完成肺结需要在短时间内完成肺结核的治疗核的治疗,一般是对那些限期任务一般是对那些限期任务,特种职业的特种职业的患者。患者。肺内原发病变，经过临床检查虽然诊断
21、有肺肺内原发病变，经过临床检查虽然诊断有肺结核病的可能，但是难以排除胸部肿瘤，应结核病的可能，但是难以排除胸部肿瘤，应该减少诊断性抗结核病治疗的时间，尤其是该减少诊断性抗结核病治疗的时间，尤其是已经行一定时间的抗结核病治疗，但肺内病已经行一定时间的抗结核病治疗，但肺内病变的吸收不明显或有显著增大的患者应该积变的吸收不明显或有显著增大的患者应该积极进行外科手术治疗，即可明确诊断，又能极进行外科手术治疗，即可明确诊断，又能达到治疗的目的。达到治疗的目的。由于支气管内膜的结核病变而产生的支由于支气管内膜的结核病变而产生的支气管部分、全部狭窄或支气管阻塞。支气管气管部分、全部狭窄或支气管阻塞。支气管结
22、核即是发生气管和支气管粘膜或粘膜下层结核即是发生气管和支气管粘膜或粘膜下层的结核病的结核病,故又称之为支气管内膜结核故又称之为支气管内膜结核,是由于是由于结核菌侵入气管或支气管的粘膜或粘膜下层结核菌侵入气管或支气管的粘膜或粘膜下层而引起的而引起的,支气管内膜结核大多数继发于肺结支气管内膜结核大多数继发于肺结核核,少数继发于支气管淋巴结核少数继发于支气管淋巴结核,临床表现除有临床表现除有一般结核病的症状外一般结核病的症状外,支气管部分或全部狭窄支气管部分或全部狭窄或阻塞的表现是其主要临床特点。或阻塞的表现是其主要临床特点。支气管内膜结核均为继发性病变，大多数为肺支气管内膜结核均为继发性病变，大多
23、数为肺结核病的并发症结核病的并发症,但亦可以单独存在，其感染途径主但亦可以单独存在，其感染途径主要有要有:直接侵入直接侵入:最常见的感染途径，肺结核病灶或肺结核最常见的感染途径，肺结核病灶或肺结核空洞内的结核菌空洞内的结核菌,经支气管引流直接植入支气管粘膜经支气管引流直接植入支气管粘膜,或经粘液腺管口侵入支气管壁。或经粘液腺管口侵入支气管壁。邻近病灶蔓延邻近病灶蔓延:肺内病灶中的结核菌直接蔓延附近的肺内病灶中的结核菌直接蔓延附近的支气管或因支气管旁的淋巴结的干酪病变压迫、腐支气管或因支气管旁的淋巴结的干酪病变压迫、腐蚀、穿透邻近的支气管壁蚀、穿透邻近的支气管壁,蔓延至支气管腔内。蔓延至支气管腔
24、内。淋巴、血行感染淋巴、血行感染:结核菌沿支气管周围的淋巴管、血结核菌沿支气管周围的淋巴管、血管侵人支气管管侵人支气管,病变首先发生在粘膜下层病变首先发生在粘膜下层,然后累及粘然后累及粘膜层膜层.此种方式较为少见。此种方式较为少见。支气管内膜结核的病理改变与一般非特异性炎症支气管内膜结核的病理改变与一般非特异性炎症相同相同,结核菌侵人支气管粘膜或粘膜下层结核菌侵人支气管粘膜或粘膜下层,早期为早期为粘膜表面充血、水肿、分泌物增多粘膜表面充血、水肿、分泌物增多,粘膜下形成粘膜下形成结核结节和淋巴细胞侵润结核结节和淋巴细胞侵润,此时给以合理的抗结此时给以合理的抗结核治疗核治疗,病变可以完全痊愈。否则
25、病变可以完全痊愈。否则,病变区结核结病变区结核结节增大节增大,粘膜溃荡粘膜溃荡,干酪坏死干酪坏死,肉芽组织形成肉芽组织形成,使支气使支气管管腔狭窄、变形或阻塞管管腔狭窄、变形或阻塞,形成病可逆性病理改形成病可逆性病理改变变,进而发生肺气肿、肺不张、支扩或张力性空进而发生肺气肿、肺不张、支扩或张力性空洞洞.此种病理改变则难以治愈此种病理改变则难以治愈,成为间断排菌、咯成为间断排菌、咯血和支气管播散的根源。血和支气管播散的根源。根据支气管结核的感染途径分类根据支气管结核的感染途径分类:单纯性支气管结核单纯性支气管结核:由结核菌直接感染支气管粘膜由结核菌直接感染支气管粘膜 引起引起,肺内无结核病变肺
26、内无结核病变.淋巴性支气管结核淋巴性支气管结核:继发于支气管淋巴结结核继发于支气管淋巴结结核.如有穿孔如有穿孔 则称为淋巴结支气管瘘。则称为淋巴结支气管瘘。结核性支气管炎结核性支气管炎:由临近组织的结核病变继发而成。由临近组织的结核病变继发而成。根据支气管镜检查病理所见分为根据支气管镜检查病理所见分为:1.充血水肿型充血水肿型2.增殖型增殖型3.溃疡肉芽肿型溃疡肉芽肿型4.瘢痕狭窄型瘢痕狭窄型 1.全身抗结核治疗全身抗结核治疗2.局部治疗局部治疗:抗结核药物的雾化吸入及病变气抗结核药物的雾化吸入及病变气管支气管局部使用抗结核药管支气管局部使用抗结核药(1)绝对适应症绝对适应症:支气管内膜结核因
27、延误诊断、治疗不当或病变重支气管内膜结核因延误诊断、治疗不当或病变重,虽经化疗仍造成支气管器质性狭窄或阻塞或同时虽经化疗仍造成支气管器质性狭窄或阻塞或同时伴有远端的肺不张、张力性空洞、反复阻塞性肺伴有远端的肺不张、张力性空洞、反复阻塞性肺炎、肺实变、支气管扩张、毁损肺等炎、肺实变、支气管扩张、毁损肺等,均应手术均应手术治疗。治疗。(2)相对适应症相对适应症;虽经正规合理化疗虽经正规合理化疗,仍持续不断有仍持续不断有顽固性咳嗽、咳痰、喘鸣呼吸困难者亦可考虑手顽固性咳嗽、咳痰、喘鸣呼吸困难者亦可考虑手术治疗。术治疗。手术时机在外科治疗支气管结核极为重要手术时机在外科治疗支气管结核极为重要,它它决定
28、治疗的预后和减少肺组织的不必要损失。决定治疗的预后和减少肺组织的不必要损失。如诊断明确如诊断明确,特别是经病理诊断后为不可逆的特别是经病理诊断后为不可逆的增殖型、溃疡肉芽型和瘢痕狭窄型增殖型、溃疡肉芽型和瘢痕狭窄型,经正规化经正规化疗疗6个月以上者个月以上者,应及时行手术治疗。应及时行手术治疗。确定切除范围的重要条件是在切除病变、狭确定切除范围的重要条件是在切除病变、狭窄、阻塞的支气管时应当确保切除支气管的窄、阻塞的支气管时应当确保切除支气管的近、远近、远,心端的支气管粘膜组织无不可逆的病心端的支气管粘膜组织无不可逆的病变以免术后病变复发而严生支气管再狭窄和变以免术后病变复发而严生支气管再狭窄
29、和阻塞。阻塞。为了掌握支气管狭窄、阻塞部位、程度、范为了掌握支气管狭窄、阻塞部位、程度、范围、及远端晴况围、及远端晴况,除常规除常规X线检查外线检查外,须行支气须行支气管造影和支气管镜检查。参考既往系列检查管造影和支气管镜检查。参考既往系列检查以评价远端支气管和肺组织情况。术前行强以评价远端支气管和肺组织情况。术前行强化抗结核治疗化抗结核治疗,争取达到痰菌阴转。合并感染争取达到痰菌阴转。合并感染者应控制感染者应控制感染,加强呼吸道雾化治疗加强呼吸道雾化治疗,以清洁支以清洁支气管气管,减少术后并发症。减少术后并发症。肺叶切除术肺叶切除术:适用于阻塞或狭窄段远端支气管及肺组适用于阻塞或狭窄段远端支
30、气管及肺组织有广泛病变织有广泛病变,或有不可逆性并发症或有不可逆性并发症,叶支气管以下叶支气管以下部位狭窄或阻塞者部位狭窄或阻塞者(包括叶支气管本身远端包括叶支气管本身远端),),均应行均应行肺叶切除术。肺叶切除术。支气管成型术支气管成型术:适用于气管、主支气管或中间干支气适用于气管、主支气管或中间干支气管等大支气管的局部狭窄或阻塞。而远端支气管和管等大支气管的局部狭窄或阻塞。而远端支气管和肺组织没有产生不可逆的变化肺组织没有产生不可逆的变化,或叶支气管内膜病变或叶支气管内膜病变累及近端主支气管或中间干支气管者。支气管成型累及近端主支气管或中间干支气管者。支气管成型术还应用于单纯支气管内膜结核
31、及淋巴性支气管内术还应用于单纯支气管内膜结核及淋巴性支气管内膜结核有淋巴支气管瘘者膜结核有淋巴支气管瘘者.支气管成型术的关键在于支气管成型术的关键在于确定残端内膜无病变确定残端内膜无病变,术中可行快速冰冻病理检查吻术中可行快速冰冻病理检查吻合口近、远心端口径相当合口近、远心端口径相当,吻合口张力不能过大。吻合口张力不能过大。气管节段切除气道重建术气管节段切除气道重建术:切除病变断气管后行端端切除病变断气管后行端端吻合重建气管吻合重建气管,仍需确定残端内膜无病变仍需确定残端内膜无病变。围术期加强呼吸道雾化围术期加强呼吸道雾化,可主动行支气管镜吸可主动行支气管镜吸痰、加强抗炎及抗结核治疗防止发生并
32、发症痰、加强抗炎及抗结核治疗防止发生并发症.术后坚持持续抗结核治疗一年以上。术后坚持持续抗结核治疗一年以上。结核性损毁肺是一侧肺内结核病病变广泛结核性损毁肺是一侧肺内结核病病变广泛,单单发或多发结核空洞发或多发结核空洞,大量纤维干酪病灶大量纤维干酪病灶,同时合同时合并支气管扩张和支气管狭窄并支气管扩张和支气管狭窄,混合感染及排菌混合感染及排菌,肺萎陷肺萎陷,肺纤维化肺纤维化,肺组织破坏严重肺组织破坏严重,胸膜增厚胸膜增厚.不可逆性病理改变不可逆性病理改变,肺功能丧失的严重肺结核肺功能丧失的严重肺结核并发症并发症.主要是由于初治肺结核未经过合理正主要是由于初治肺结核未经过合理正规的化疗规的化疗,
33、久治未愈且反复复治久治未愈且反复复治,细菌毒力强细菌毒力强,多多发耐药而机体免疫力低下所造成发耐药而机体免疫力低下所造成。手术适应症手术适应症:病变主要集中于一侧肺内病变主要集中于一侧肺内,对侧肺内病变应控制在稳定状对侧肺内病变应控制在稳定状态。态。肺功能可以承受一侧全切除术。肺功能可以承受一侧全切除术。其它脏器无严重器质性病变其它脏器无严重器质性病变,伴发疾病得到较好的治疗。伴发疾病得到较好的治疗。如合并同侧支气管胸膜瘘如合并同侧支气管胸膜瘘,应先行手术前准备应先行手术前准备,加强抗感染加强抗感染治疗治疗,使咳痰量减少使咳痰量减少,行胸腔引流手术行胸腔引流手术,充分引流胸腔内的充分引流胸腔内
34、的积脓。积脓。无明显全身中毒症状无明显全身中毒症状,一周以上无咯血。一周以上无咯血。初治或治疗不规律的病例应正规抗结核治疗六个月以上初治或治疗不规律的病例应正规抗结核治疗六个月以上,术前痰菌阴转二个月以上为宜。术前痰菌阴转二个月以上为宜。主要以一侧胸膜肺叶或胸膜全肺切除术为主主要以一侧胸膜肺叶或胸膜全肺切除术为主;局部或一侧的胸廓成型术已经很少采用。局部或一侧的胸廓成型术已经很少采用。病例选择时全面考虑手术病人的术前情况病例选择时全面考虑手术病人的术前情况,包包括括:全身状况全身状况,器官功能特别是心肺功能。器官功能特别是心肺功能。因病程长因病程长,胸膜粘连严重胸膜粘连严重,术中可能出血较多术
35、中可能出血较多,应有充分的血源。应有充分的血源。手术操作中防止肺组织破裂手术操作中防止肺组织破裂,避免和减少胸腔避免和减少胸腔感染感染.充分冲洗胸腔充分冲洗胸腔,胸腔内可以适当留置抗胸腔内可以适当留置抗生素或抗结核药物生素或抗结核药物,放置有效的胸腔引流管。放置有效的胸腔引流管。对侧肺内有结核病合或合并脓胸支气管胸膜对侧肺内有结核病合或合并脓胸支气管胸膜瘘者瘘者,胸腔内有感染或术前痰菌阳性者胸腔内有感染或术前痰菌阳性者,术中术中支气管残端最好行覆盖支气管残端最好行覆盖,防止支气管残端瘘的防止支气管残端瘘的发生。发生。手术病理检查存在支气管残端内膜结核病变手术病理检查存在支气管残端内膜结核病变的
36、病例的病例,手术后纵隔摆动较明显而影响循环功手术后纵隔摆动较明显而影响循环功能的患者能的患者,可以考虑行追加胸廓改形手术。可以考虑行追加胸廓改形手术。手术后应该根据药物敏感试验选择有效的药手术后应该根据药物敏感试验选择有效的药物化疗物化疗1年以上。年以上。结核性损毁肺结核性损毁肺,系结核病治疗的难题系结核病治疗的难题,如果如果手术治疗出现了胸腔感染手术治疗出现了胸腔感染,支气管残端瘘支气管残端瘘,呼吸呼吸功能衰竭等严重并发症功能衰竭等严重并发症,后果相当严重后果相当严重,因此需因此需要内科要内科,外科及相关学科的共同协作外科及相关学科的共同协作,也需要患也需要患者的有力配合者的有力配合,才能保
37、证治疗的成功才能保证治疗的成功,从而获得从而获得良好的远期疗效。良好的远期疗效。男性，男性，6565岁岁左肺结核左肺结核1515年年反复痰菌（反复痰菌（+）2005-112005-11左侧胸膜全左侧胸膜全肺切除术。痰菌阴转肺切除术。痰菌阴转术后残端瘘脓胸术后残端瘘脓胸胸膜腔保留灌注治愈胸膜腔保留灌注治愈肺结核是大咯血的首位病因，约10-15%患者可能发生致命性咯血原因：结核病灶侵蚀动脉管壁 Rasmussens 动脉瘤 支气管扩张 空洞内曲菌感染内科保守治疗内科保守治疗:多多用于不适合手术的患者，或作为临时的止血措施 6个月内复发率达个月内复发率达36.4%，其中约，其中约45%的复发的复发有
38、生命危险有生命危险,且原发病灶依然存在且原发病灶依然存在外科治疗大咯血因为能够彻底祛除咯血的原外科治疗大咯血因为能够彻底祛除咯血的原因，所以疗效肯定因，所以疗效肯定(治愈率治愈率95.8%，并发症，并发症16.6%，复发率低），复发率低）每小时出血量超过200 mL 或24 h 出血量大于600 mL 出血部位基本明确,肺切除术可迅速有效控制出血以往曾施行支气管动脉栓塞术者出现失血性休克或呼衰先兆心肺功能和全身状况能耐受手术其在抢救大咯血病人过程中十分重要其在抢救大咯血病人过程中十分重要,原则上原则上应在大咯血暂停应在大咯血暂停,血容量补足血容量补足,休克纠正休克纠正,病情相病情相对稳定时进行
39、对稳定时进行,手术过早患者咯血刚止手术过早患者咯血刚止,一般情一般情况差、搬动、备皮、插管等均可诱发再次大况差、搬动、备皮、插管等均可诱发再次大咯血咯血,过晚则随时有危险发生。因此应抓紧时过晚则随时有危险发生。因此应抓紧时间间,采取行之有效的抢救措施采取行之有效的抢救措施,为尽快手术积极为尽快手术积极创造条件。创造条件。出血部位的判断-手术成功的关键 出血部位与症状发生部位一致：51.17%与听诊异常部位一致：71.19%与胸片中出血实变部位一致：85.14%胸部CT、支气管造影、支气管镜 肺动脉结扎加局限性胸改术肺动脉结扎加局限性胸改术:适用于纤维空洞肺结核适用于纤维空洞肺结核,病变严重而广
40、泛病变严重而广泛,胸膜粘连胸膜粘连较重较重,手术分离十分困难手术分离十分困难,加上、病情危急加上、病情危急,难以承受全难以承受全肺切除。可以采取肺动脉结扎术及局限性胸改术。肺切除。可以采取肺动脉结扎术及局限性胸改术。局限性胸廓成型术局限性胸廓成型术:对于不适合肺切除的重症肺结核并大咯血者对于不适合肺切除的重症肺结核并大咯血者(如慢如慢性纤维空洞型肺结核、毁损肺等性纤维空洞型肺结核、毁损肺等),可应用本术式可应用本术式,即即局限性胸廓成型术局限性胸廓成型术,同样可以获得较好的治疗效果。同样可以获得较好的治疗效果。肺切除术肺切除术:适用于出血部位确定适用于出血部位确定,心肺功能可以承受肺切除术心肺
41、功能可以承受肺切除术,全身情况许可的肺结核病合并大咯血者全身情况许可的肺结核病合并大咯血者,尤其是当患尤其是当患者曾经出现过窒息、窒息先兆、或低血压、休克时者曾经出现过窒息、窒息先兆、或低血压、休克时更应抓紧手术时机更应抓紧手术时机,尽早手术。尽早手术。男性，男性，3535岁岁5 5年前大咯血年前大咯血先后先后5 5次支气次支气管动脉栓塞术管动脉栓塞术2006-112006-11大咯血大咯血急诊左全肺切除术急诊左全肺切除术随访随访2 2年无复发年无复发发病率逐年提高 老年肺结核发病率增加 肺癌发病年龄的年轻化关于两者之间关系有三种不同的观点:肺结核与肺癌对抗 肺结核与肺癌发病有关肺结核与肺癌发
42、病有关 肺结核与肺癌发病无关钙化的淋巴结直接刺激毗邻的支气管导致癌变瘢痕主体靠近胸膜至胸膜凹陷,瘢痕体内含胆固醇肉芽,胆固醇是主要的致癌物质.陈旧性病变中也含有胆固醇结晶局部囊状支气管扩张有利于吸烟产生的焦油滞留,长期慢性刺激可成致癌因素空洞壁的柱状上皮增殖性变化导致鳞状上皮化生致癌肺癌与肺结核并存时，临床及X-线表现错综复杂，且两病的症状、体征和X-线表现有相同之处，也有不同之处鉴别的要点：各种检查、动态观察以及试验治疗，尤其是痰液抗酸杆菌及癌细胞检查 不能满足于一种诊断的确定 右胸腔积液，集菌（右胸腔积液，集菌（+）持续抗结核治疗一年持续抗结核治疗一年 右肺中叶阴影，坚持随右肺中叶阴影，坚
43、持随诊，痰中查到腺癌细胞诊，痰中查到腺癌细胞 右肺中叶切除右肺中叶切除+淋清淋清 术后腺癌；术后腺癌；pT2N2M0pT2N2M0治疗难点治疗难点 二线药物疗效差，治疗费用贵（约50%的MDR-TB内科治疗失败：无药可用的化疗前时代？）治疗重点治疗重点 分布广泛，传播迅速 结核的重要传染源 虽经正规治疗，痰菌持续阳性空洞持续存在，空洞成为耐药菌的“庇护所”，复发率高 MR-TB 合并肺叶或肺毁损;大量咯血;支气管胸膜瘘以及结核性支气管扩张或支气管狭窄病变局限，手术可彻底切除病变 对多种（至少4种）抗结核药物耐药心肺功能可耐受手术 过早手术过早手术 术前化疗不充分术前化疗不充分 复发复发 术后并
44、发症增多术后并发症增多 不必要的手术不必要的手术 过迟手术过迟手术 无效内科治疗无效内科治疗 耐药耐药 病变加重向对侧播散病变加重向对侧播散 手术范围扩大手术范围扩大 失去手术机会失去手术机会 手术并发症增加手术并发症增加初治肺结核正规化疗初治肺结核正规化疗6 个月个月 MDR-TB：依据耐药程度和分枝杆菌计数来决：依据耐药程度和分枝杆菌计数来决定手术时机定手术时机 选择敏感药物或以前未使用的药物，治疗选择敏感药物或以前未使用的药物，治疗3 个月后痰菌大多阴转个月后痰菌大多阴转,或者即使痰菌仍呈阳或者即使痰菌仍呈阳性性,但分枝杆菌计数会降低到适当水平但分枝杆菌计数会降低到适当水平合并糖尿病或肝
45、病等得到良好控制合并糖尿病或肝病等得到良好控制 Ann Intern Med.2006;144:650-659.建立包括外科医师在内的多学科会诊中心，建立包括外科医师在内的多学科会诊中心，外科医生角色前移，介入到肺结核患者初始外科医生角色前移，介入到肺结核患者初始治疗决策的制定治疗决策的制定内科治疗内科治疗 肺结核治疗的基石 外科治疗的强有力保障合理的化疗方案 DOTS-PLUS 新药研发 政府承诺 现有药物最佳剂量密度：临床试验 外科治疗外科治疗 切除不可逆病变切除不可逆病变 减轻体内耐药菌负荷，为进一步内科治减轻体内耐药菌负荷，为进一步内科治疗创造条件疗创造条件 肺结核急症：如大咯血肺结核
46、急症：如大咯血探讨 更多患者从外科治疗中受益？肺结核外科治疗效果肯定（死亡率、并发症发生率可接受）：选择的、精心准备的患者 更早从外科治疗中受益？全肺切除术率：12.5-19.6%是否存在某一黄金时期，可能使患者免于全肺切除？多耐药内科治疗时间：472 个月 术前排菌时间:均在2 年以上,其中排菌 5 年者39 例,10 年者10 例（中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志1997 1997，20 20（5 5）：）：311-313311-313）p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
