1、如何减少ICD的不适当放电 西安交通大学医学院第一附属医院心内科西安交通大学医学院第一附属医院心内科薛小临薛小临病例 男性患者 诊断：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心脏骤停电 转复后 2019年3月植入ICD（Medtronic Gem 7227）2019年4月9日因连续放电急诊就诊 事件汇总腔内图1腔内图25.0J电复律后诱发室颤电复律后诱发室颤不适当电击（不适当电击（Inappropriate Shock）的定的定义义任何不用于终止潜在的致命性心律失常的电击，任何不用于终止潜在的致命性心律失常的电击，都被定义为都被定义为“不恰当电击不恰当电击”ICDICD不适当放电的危害不适当放电的危害
2、是植入ICD后的一个严重并发症 2030的发生率 诱发VT、VF 增加放电次数 加速ICD电池耗竭 影响患者的生活质量，产生一系列心理问题ICDICD不适当放电的常见原因不适当放电的常见原因 非导线相关自身非室性心律失常：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、房速、房扑、房颤伴快速心室率误感知：外界电磁干扰、肌电干扰 导线相关性噪声干扰R波双重计数T波误感知ICDICD不适当放电原因（阜外医院资料）不适当放电原因（阜外医院资料）3838例患者接受例患者接受ICDICD放电，放电，1111例发生不适当放电，占例发生不适当放电，占2222 总放电次数为总放电次数为265265次，次，6565次为不适
3、当放电，占次为不适当放电，占24.524.5 不适当放电原因不适当放电原因SVT SVT：5757房颤和房扑占房颤和房扑占4848，窦性心动过速占，窦性心动过速占9 9肌电或电磁干扰：肌电或电磁干扰：25%25%过度感知过度感知T T波：波：1818Chin Med J(Engl).2019;5;119(7):557-63 减少减少ICDICD不适当放电的方法不适当放电的方法加强药物治疗，如加强药物治疗，如受体阻滞剂受体阻滞剂打开鉴别诊断功能：打开鉴别诊断功能：单、双腔单、双腔ICD ICD 稳定性标准稳定性标准 突发性标准突发性标准 QRSQRS波宽度标准波宽度标准 QRSQRS积分标准积分
4、标准 仅双腔仅双腔ICD PR LogicICD PR Logic AV branch AV branch改变心动过速频率标准和持续标准改变心动过速频率标准和持续标准单腔单腔ICDICD增加增加VTVT识别特异性方法识别特异性方法窦性心动过速房性心动过速房扑房颤EGM 宽度，形态XXXX突发性 X稳定性 X程控界面500490440430540530530520FDIFDI=320 ms=320 msTDI=500 msTDI=500 msOnsetOnset=84%=84%84%x 530 ms=440 ms84%x 530 ms=440 msIntervals:540ms530 ms av
5、erage540530530520470 ms average500490440430430430430430420430420420440msProgrammed 84%Why Vs if in VT zone?Onset not met突发性检测标准-举例四个心动周期来计算平均值四个心动周期来计算平均值500490440430FDIFDI=320 ms=320 msTDI=500 msTDI=500 msOnsetOnset=91%=91%91%x 530 ms91%x 530 ms=480 ms=480 msIntervals:540ms430430430430420430420420T
6、S 480ms490440430470 ms average500Why is this labeled TS?540530530520540530530520530 ms averageProgrammed 91%Onset MET!突发性检测标准-举例 当 VT 计数器达到三个时 第四个间期与前面三个中每一个比较 如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval，计数器归零，ICD认为是 不稳定“unstable”Stability=40 ms809040稳定性检测标准Stability at Work80VT=3稳定性检测标准-举例410 400 450
7、49080102090稳定性检测标准-举例480 470 400 49090自动取样、自动模版更新自动取样、自动模版更新自动取样的自动取样的间隔时间可间隔时间可程控（程控（1天、天、7天等）天等）QRSQRS波形态学诊断波形态学诊断室速室速窦律伴差传窦律伴差传不相似不相似窦律伴差传窦律伴差传室速室速QRS波均增宽但波均增宽但形态学不相似形态学不相似QRS波形态学诊断形态形态 匹配匹配%评分是标准化面积评分是标准化面积的反比的反比:|A|A面积面积-A-A面积面积|+|+|B|B面积面积 -B-B面积面积|+|+|C|C面积面积 -C-C面积面积|+|+|D|D面积面积 -D-D面积面积|差值总
8、和越小，匹配差值总和越小，匹配%评评分越大分越大 (越相似的波群越相似的波群)模板模板测试测试 ABCABCDDSVT鉴别标准Klein GK.J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.17,pp.1310-1319,Wavelet Wavelet 对对VT/VF VT/VF 识别的具有高敏感性识别的具有高敏感性 (99.2%(99.2%持续性持续性 VT/VF VT/VF 被识别被识别)对所有事件，与关闭对所有事件，与关闭WaveletWavelet相比，相比，开启开启WaveletWavelet可以降低不适当的治疗可以降低不适当的治疗 58.8%58.8%对于运用对于
9、运用Wavelet Wavelet 的事件，与关闭的事件，与关闭WaveletWavelet相比相比不适当的治疗被降低不适当的治疗被降低78.2%78.2%QRSQRS波形态学诊断波形态学诊断-Wavelet-WaveletVitality 2 ICDVitality 2 ICD的优势的优势Rhythm IDRhythm ID 向量计时和相关性向量计时和相关性频率频率 NSR SVT VT 频率频率频率频率电击电击电击电击电击电击计时排列计时排列排列的排列的SVT电击信号与电击信号与NSR电击信号非常相似电击信号非常相似排列的排列的VT电击信号与电击信号与NSR电击信号非常不同电击信号非常不同
10、u AV模式u RR频率u AV分离性u RR规律性 PatternRateRegularityAVDissociation双腔双腔ICD ICD：PR LogicPR LogicTMTM 双腔ICD：PR LogicTM当当VA 时时可采用的进一步可采用的进一步判别标准判别标准频率分支标准当当V=A时时可采用的进一步可采用的进一步判断标准判断标准可进一步程控频率分支标准频率分支标准Rate BranchRate Branch不需要进一步不需要进一步判断，发放治判断，发放治疗脉冲！疗脉冲！频率分支标准频率分支标准Rate BranchRate Branch +1 -1 +1 -4 +1 +1
11、+1 -0.25 +1 -0.25 SVTVTPP unstablePPstablePRunstablePRstableOnsetnoOnsetmultiplenotmultipleVTSVTVTVTSVTVTSVTmVTpVTwithout ATAflut2:13:14:1mVT+AfibmVT+AflutAfibAT+WBmVTwithretrogr.conductionSTmVT+AVIII+atrial fociatrial Foci withanterogr.conductionpVTwithretrogr.conductionRR PPRR=PPconstantPR changen
12、o constantPR changeVTAT+mVTRR stableRR unstableRR stableRR unstableSMART Dual Chamber Discrimination病例1 男性患者 诊断：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心脏骤停电 转复后 2019年3月植入ICD（Medtronic Gem 7227）2019年4月9日因连续放电急诊就诊 腔内图25.0J电复律后诱发室颤电复律后诱发室颤诊断及处理诊断及处理 诊断ICD不适当识别及治疗将房颤误识别为VT，给予不适当治疗 处理打开稳定性功能打开QRS宽度鉴别功能给予口服可达龙及倍他乐克病例2 女性患者女性患者 2
13、0192019年因年因 LQTS LQTS 植入植入ICDICD 20192019年年1111月月“活动活动”时突然感到多次放电时突然感到多次放电诊断及处理诊断及处理 诊断：诊断：ICDICD不适当识别及治疗不适当识别及治疗将窦性心动过速误识别为将窦性心动过速误识别为VTVT，给予不适当治疗，给予不适当治疗 处理：处理：增加增加VTVT识别频率识别频率打开打开OnsetOnset功能功能增加倍他乐克剂量增加倍他乐克剂量避免不必要的活动避免不必要的活动电磁干扰 会被会被ICDICD感知并引起感知并引起:过感知过感知误识别误识别误治疗误治疗假性事件记录假性事件记录 可以出现在急性和慢性期可以出现在
14、急性和慢性期 需要了解当时的情况，明确干扰源，避免今后进一需要了解当时的情况，明确干扰源，避免今后进一步的接触；对已一些步的接触；对已一些无法避免的干扰，如手术中需无法避免的干扰，如手术中需要使用电刀，可暂停要使用电刀，可暂停ICDICD识别和治疗防止误治疗识别和治疗防止误治疗常见EMI来源 高强电磁场 电视广播发射塔(100,000 volts)发电厂/高压线 高功率电机 大型电子设备 电锯 电焊机 电熔炉 医疗设备 电刀 体外除颤 体外振动冲击波 放射治疗 射频消融 MRI电磁干扰（EMI)60 Hz(过感知过感知)感知到的电信号为非心脏信号感知到的电信号为非心脏信号肌电位（Myopote
15、ntialsMyopotentials）肌电位可使ICD过感知，误识别并产生不适当放电。多见于患者运动时或受膈肌影响。病例3 患者男性，冠心病，心梗后EF:23%心功能II 级，为一级预防植入单腔ICD。在出院一个月后发生电击。散点图治疗报告Wavelete 波形模板收集情况，发作时回望波形模板收集情况，发作时回望8个没有被显示个没有被显示处理 病人回忆发作时进入邻居车库，邻居正进行电焊操作，病人回忆发作时进入邻居车库，邻居正进行电焊操作，意识到被电击后立即离开，后再未出现电击。意识到被电击后立即离开，后再未出现电击。嘱患者避免类似情况，后再未出现嘱患者避免类似情况，后再未出现ICDICD治疗
16、。治疗。心室率心室率 (bpm)(bpm)1001101201301401501601701801902002102202302402502602702802903000102030405060708090室颤室颤多形性室速多形性室速单形性室速单形性室速SVTSVT误治疗误治疗68%of inappropriate shock episodes occurred at ventricular rates between 160-200 bpmNumbers of EpisodesSingle-zone programming without rhythm discriminators or A
17、TP used in over 50%of shock episodesICDICD误治疗的发生率和可能原因误治疗的发生率和可能原因 Intrinsic RV 研究研究 A(A(传统组传统组)B(B(高频组高频组)C(C(延迟组延迟组)Zone 1Zone 1:Zone 1Zone 1:Zone 1Zone 1:170 bpm,2.5s delay170 bpm,2.5s delay170 bpm170 bpm 170 bpm,170 bpm,60s delay60s delayOnset/Stability DetectionOnset/Stability DetectionMonitor
18、onlyMonitor onlyRhythm IDRhythm ID Detection Detection ATP+ShockATP+ShockATP+ShockATP+ShockSRD 3 min initialSRD 3 min initialSRD OffSRD OffZone 2Zone 2:Zone 2Zone 2:Zone 2Zone 2:200 bpm,1s delay200 bpm,1s delay 200 bpm,2.5s delay200 bpm,2.5s delay 200 bpm,200 bpm,12s delay12s delayQuick ConvertQuick ConvertTMTM ATP+ATP+ShockShockQuick ConvertQuick ConvertTMTM ATP+ATP+ShockShockRhythm IDRhythm ID Detection Detection ATP+ShockATP+ShockSRD OffSRD OffZone 3Zone 3:250 bpm,2.5s delay250 bpm,2.5s delayQuick ConvertQuick ConvertTMTM ATP+ATP+Shock Shock研究分组研究分组MADIT-RITMADIT-RIT
