1、H7N9H7N9禽流感相关知识及诊疗禽流感相关知识及诊疗方案方案 314314一、概念概念、历史 1、禽流感在过去人们把它称为鸡瘟。、禽流感在过去人们把它称为鸡瘟。1955 1955年才证实该病原为甲型流感病毒的一员。禽流感病毒同为甲型年才证实该病原为甲型流感病毒的一员。禽流感病毒同为甲型流感病毒。流感病毒。人流感是由甲（人流感是由甲（A A）、乙（）、乙（B B）、丙（）、丙（C C）三型流感病毒引起的一种人）三型流感病毒引起的一种人类急性呼吸道传染病。类急性呼吸道传染病。甲型和乙型，特别是甲型流感病毒可引起人类流甲型和乙型，特别是甲型流感病毒可引起人类流感大流行，丙型仅引起散在病例。感大流
2、行，丙型仅引起散在病例。禽流感是由甲型流感病毒引起的一种禽流感是由甲型流感病毒引起的一种禽类传染病。禽类传染病。2 2、甲型流感病毒具有血凝素（、甲型流感病毒具有血凝素（HH）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（N N）两种表面抗）两种表面抗原，不同的血凝素和不同的神经氨酸酶会组成一个个具有不同抗原性和原，不同的血凝素和不同的神经氨酸酶会组成一个个具有不同抗原性和致病性的流感病毒，即称之为流感病毒亚型。致病性的流感病毒，即称之为流感病毒亚型。人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感:由由H7N9H7N9亚型禽流感病毒感染人引起的急性呼吸亚型禽流感病毒感染人引起的急性呼吸道传染病道传染病 二、二、流行
3、病学流行病学 禽禽流感病毒的宿主广泛，鸡、火鸡、鸭、鹅、鹌鹑和雉鸡等家禽及野流感病毒的宿主广泛，鸡、火鸡、鸭、鹅、鹌鹑和雉鸡等家禽及野鸟、水禽、海鸟等均可感染。各种日龄的禽均可感染。其中以鸡和火鸟、水禽、海鸟等均可感染。各种日龄的禽均可感染。其中以鸡和火鸡感染禽流感病毒后的危害最为严重，而在鸭中分离到的病毒比其他鸡感染禽流感病毒后的危害最为严重，而在鸭中分离到的病毒比其他禽类多。带毒的飞鸟或水禽常常成为传染源，引起家禽大批发病和死禽类多。带毒的飞鸟或水禽常常成为传染源，引起家禽大批发病和死亡。禽流感病毒主要通过与患禽亡。禽流感病毒主要通过与患禽(包括与患禽接触的器具包括与患禽接触的器具)的直接
4、接触的直接接触和间接接触传染。和间接接触传染。1 1、均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病学关联、均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病学关联。2 2、传染源、传染源:目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9H7N9禽流感禽流感病毒，与人感染病毒，与人感染H7N9H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。3 3、传播途径、传播途径:经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物经呼吸道传播，也可通过密切接
5、触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。或排泄物，或直接接触病毒感染。4 4、高危人群、高危人群 ：在发病前：在发病前1 1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。贩运、销售、宰杀、加工业等人员。三、三、病原学病原学 1 1、禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径8080120nm120nm，有，有囊膜。基因组为分节段单股负链囊膜。基因组为分节段单股负链RNARNA。依据其外膜血凝素（。依据其外膜血凝素（H H）和神）和神经氨酸酶（经氨酸酶（N N）蛋白抗原性不同，目前可分为）蛋白
6、抗原性不同，目前可分为1616个个H H亚型（亚型（H1H1H16H16）和和9 9个个N N亚型（亚型（N1N1N9N9）。）。2 2、禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋、禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1H5N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3H7N3，此次报道的为，此次报道的为H7N9H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。3 3、该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于、该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2H9N2禽流感病毒。禽流感
7、病毒。4 4、禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，、禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，6565加热加热3030分钟分钟或煮沸（或煮沸（100100）2 2分钟以上可灭活。分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存病毒在较低温度粪便中可存活活1 1周，在周，在44水中可存活水中可存活1 1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可在有甘油存在的情况下可保持活力保持活力1 1年以上。年以上。四、临床表现四、临床表现 1 1、潜伏期、潜伏期:根据流感的潜伏期及现有根
8、据流感的潜伏期及现有H7N9H7N9禽流感病毒感染病例的调禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为查结果，潜伏期一般为7 7天以内。天以内。2 2、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。3 3、重症：重症患者病情发展迅速，多在、重症：重症患者病情发展迅速，多在5-75-7天出现重症肺炎，体温天出现重症肺炎，体温大多持续在大多持续在3939以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；4 4、可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、
9、感染性休克，甚至、可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。五、实验室检查五、实验室检查1 1、血常规：白细胞一般不高或降低、血常规：白细胞一般不高或降低,重症患者多有重症患者多有:白细胞总数及淋巴白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。细胞减少，可有血小板降低。2 2、生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，丙氨酸氨基转移酶升高，C C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。反应蛋白升高
10、，肌红蛋白可升高。3 3、病原学检测及相关检测、病原学检测及相关检测:抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测：机构应留取标本送指定机构检测：（1 1）甲型流感病毒抗原筛查。呼）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可
11、作为初筛实验。（2 2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCRreal time PCR（或（或RT-PCRRT-PCR）检测检测H7N9H7N9禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。（3 3）病毒分离。从患者呼吸道标本中）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离分离H7N9H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。（4 4）动态检测双份血清）动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒特异性抗体水平呈特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。六、影像学六、影像学1 1、H7N9H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。肺炎的患者肺内出现片状影像。2 2、重
12、症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可、重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。合并少量胸腔积液。3 3、发生、发生ARDSARDS时，上述病变分布广泛。时，上述病变分布广泛。七、预后七、预后 1 1、人感染、人感染H7N9H7N9禽流感重症患者预后差，病死率禽流感重症患者预后差，病死率60%60%。2 2、影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关。、影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关。八、诊断八、诊断 1 1、根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感、根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结
13、果，可作出人感染染H7N9H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。2 2、在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室、在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9H7N9禽流感病禽流感病毒，或毒，或H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高，可作出人感染倍或以上升高，可作出人感染H7N9H7N9禽禽流感的诊断。流感的诊断。3 3、诊
14、断标准、诊断标准 疑似病例：符合上述临床表现，甲型流疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。确诊病例：符合上述临床确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9H7N9禽流禽流 感病毒或感病毒或H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。4 4、重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭（、重症病例
15、：肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2PaO260mmHg60mmHg或其他器或其他器官功能衰竭者为重症病例官功能衰竭者为重症病例 九、鉴别诊断九、鉴别诊断1 1、应注意与人感染高致病性、应注意与人感染高致病性H5N1H5N1禽流感、季节性流感（含甲型禽流感、季节性流感（含甲型H1N1H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARSSARS）、新型冠）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。诊断。2 2、鉴别诊断主要依靠病原学检查。、鉴别诊断主要依靠病原学检查。十
16、、治疗十、治疗 （一）对临床诊断和确诊患者（一）对临床诊断和确诊患者:隔离治疗隔离治疗 （二）对症治疗（二）对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）药物：（三）药物：1 1、抗病毒药物使用原则：、抗病毒药物使用原则：（1 1）在使用抗病毒药物）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。之前应留取呼吸道标本。（2 2）抗病毒药物应尽量在发病）抗病毒药物应尽量在发病4848小时内使用。重点在以下人群中使小时内使用。重点在以下人群中使用：用：人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例；禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；性的
17、流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.A.有密切有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在及在1 1周内接触过禽类的流感样病例；周内接触过禽类的流感样病例；B.B.有基础疾病如慢性心肺疾病，有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；高龄，孕妇等流感样病例；C.C.病情快速进展及临床上认为需要使用病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样
18、病例；抗病毒药物的流感样病例；D.D.其他不明原因肺炎病例。其他不明原因肺炎病例。（3 3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过4848小时亦小时亦可使用。可使用。治疗治疗 2 2、抗 病 毒 药 物：、抗 病 毒 药 物：神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂：神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂：（1 1）奥 司 他 韦）奥 司 他 韦（OseltamivirOseltamivir）：成人剂量）：成人剂量75mg75mg每日每日2 2次，重症者剂量可加倍，疗次，重症者剂量可加倍，疗程程5-75-7天。天。1 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药
19、：体重不足岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg15Kg者，予者，予30mg30mg每日每日2 2 次；体重次；体重15-23Kg15-23Kg者，予者，予45mg45mg每日每日2 2次；次；体重不足体重不足23-40Kg23-40Kg者，予者，予60mg60mg每日每日2 2次；体重大于次；体重大于40Kg40Kg者，予者，予75mg75mg每日每日2 2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（2 2）扎那米韦（）扎那米韦（ZanamivirZanamivir）：成人及）：成人及7 7岁以上青少年用法：每日岁
20、以上青少年用法：每日2 2次，间隔次，间隔1212小时；每小时；每 次次10mg10mg（分两次吸入）。（分两次吸入）。（3 3）帕拉米韦）帕拉米韦（PeramivirPeramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用成人用 量为量为300-600mg300-600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 1次，疗程次，疗程1-51-5天。天。目前目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程
21、。韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。离子通道离子通道M2M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（AmantadineAmantadine）和金刚乙胺（和金刚乙胺（RimantadineRimantadine）耐药，不建议单独使用。）耐药，不建议单独使用。十、治疗十、治疗 （四）中医药治疗四）中医药治疗 1 1、发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患、发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降者：疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳清热解毒，宣肺止咳 症状：发热，咳症状：发热，咳嗽
22、，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。虎汤。金银花金银花30g30g、连翘、连翘15g15g、炒杏仁、炒杏仁15g15g、生石膏、生石膏30g30g、知母、知母10g10g、桑叶桑叶15g15g、芦根、芦根30g30g、青蒿、青蒿15g15g、黄芩、黄芩15g15g、生甘草、生甘草6g 6g 水煎服，每日水煎服，每日1212剂，每剂，每4646小时口服一次。小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、
23、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：喜炎平注射液、中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。热毒宁注射液、参麦注射液。2 2、高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内、高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证。闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色见咯吐粉红色泡沫痰泡沫
24、痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄生大黄10g10g、全瓜蒌、全瓜蒌30g30g、炒杏仁炒杏仁10g10g、炒葶苈子、炒葶苈子30g30g、生石膏、生石膏30g30g、生栀子、生栀子10g10g、虎杖、虎杖15g15g、莱、莱菔子菔子15g15g、山萸肉、山萸肉15g15g、西洋参、西洋参15g 15g 水煎服，每日水煎服，每日1212剂，每剂，每
25、4646小时口服或鼻饲一次。小时口服或鼻饲一次。加减：加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。射液。3 3、以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预
26、防使用。十、治疗十、治疗 （五）加强支持治疗和预防并发症。（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症病例的治疗。（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相其它并发症的患者应积极采取相 应治疗。应治疗。十、治疗
27、十、治疗 （七）（七）1 1、呼吸功能支持：、呼吸功能支持：（1 1）机械通气：重症患者病情进展迅速，）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）。在）。在 需要机械通气的重需要机械通气的重症病例，可参照症病例，可参照ARDSARDS机械通气的原则进行。机械通气的原则进行。（2 2）体外膜氧合）体外膜氧合（ECMOECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，件时，推荐使用推荐使用ECMOECMO。（3 3）其他：传统机械通气无法维持满意）其他：传统机
28、械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)(HFOV)。2 2、循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，、循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。3 3、其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器、其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症
29、尤其是医院获得性感染。得性感染。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。十一、转科或出院标准十一、转科或出院标准 1 1、因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染、因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2 2次阴性后，可转出隔离病房至相应病次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。房或科室进一步治疗。2 2、体温正
30、常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染、体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9H7N9禽流感病禽流感病毒核酸检测连续毒核酸检测连续2 2次阴性，可以出院。次阴性，可以出院。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
