1、重点科室手卫生PDCA案例演示问题聚焦 众所周知，手卫生是导致医源性感染最重要的手段。同时手卫生也是控制感染最有效、最方便、最经济的方法！但是要经常和适时的洗手？什么时候洗手？看似容易简单的事情，做好绝不是件容易的事情！现状分析1.手卫生为我院二甲评审A条款项目；2.虽然全院进行过多次手卫生培训，正确性及知晓率均有大幅度提高，但是依从性仍没能够显著激发起来；3.2019年我科向全院18个科室发放200份手卫生调查问卷表（其中重点科室101份），调查数据表明：工作太忙、时间紧，洗手池位置不方便，缺乏手卫生考核标准，用戴手套代替手卫生，缺乏手卫生考核机制，怀疑洗手的作用等成为手卫生依从性差的主要原
2、因，这些情况亟需改善；4.重点科室手卫生依从性为56.82%，与等级评审要求的手卫生依从性95%相差甚远。主题选定评价说明评价说明分数分数上级政策上级政策可行性可行性迫切度迫切度1 1没听说过没听说过不可行不可行以候解决以候解决3 3偶尔听说偶尔听说较可行较可行下次解决下次解决5 5常常提醒常常提醒可行可行尽快解决尽快解决候选主题候选主题规范蓝蜻蜓感染模块操作规范蓝蜻蜓感染模块操作提高医务人员手依从性提高医务人员手依从性规范规范类手术切口调查表填写类手术切口调查表填写评价方法评价方法上级政上级政策策可行可行性性迫切迫切度度上级政策上级政策可行性可行性迫切度迫切度上级政策上级政策 可行性可行性迫
3、切度迫切度李明李明5 55 55 55 55 55 55 53 35 5陶育英陶育英3 35 55 55 55 55 53 33 35 5张梅锋张梅锋3 33 33 35 55 55 51 11 13 3邢嵘雪邢嵘雪3 33 33 35 55 55 53 33 33 3选题背景 选题依据:依据医务人员手卫生规范，降低医院感染发生率。目标考核追踪指标：重点科室医务人员手卫生依从性总体80%。等级评审要求的手卫生依从性95%：但根据医院手卫生依从性现有问题，设定目标值为80%。指标计算公式：随机跟随科室工作过程，现场观察工作人员在五个重要的手卫生时机，记录医护人员手卫生时机总次数，执行手卫生总次数
4、。启动 PDCA 循环PLAN计划 为了让手卫生项目落到实处，我科做了以下工作：讨论制定手卫生活动计划进程表甘特图表示，包括项目确定、手卫生调查问卷、手卫生自评表及手卫生基线调查表设计、数据分析、督查、培训、再督查和持续追踪。讨论制定手卫生基线调查表、手卫生培训内容、手卫生考核标准、考核指标、考核频次及方法。明确5W1H的内容。PLAN计划 Who活动小组职务活动小组职务姓名姓名职务职务分工分工备注备注组长李明主任主持小组会议，协调多部门工作，布置改进任务组员陶育英专职对分管科室进行考核督导组员张梅锋专职协助完成对科室手卫生的考核督导组员邢嵘雪陪审员收集汇总资料并进行初步分析反馈、给组长，负责
5、分管科室的检查，参与改进措施，完成电子资料汇总PLAN计划 When2017/8/12017/8/62017/8/112017/8/162017/8/212017/8/262017/8/31项目确定项目确定手卫生问卷设计手卫生问卷设计问卷调查、依从性抽查问卷调查、依从性抽查数据处理数据处理提交报告提交报告解决现阶段问题解决现阶段问题依从性抽查依从性抽查回顾回顾PDCA第一循环效果第一循环效果重点科室手卫生重点科室手卫生PDCA进度表进度表计划开始日天数 PLAN计划 WhatPLAN计划 Where 手卫生认知情况调查问卷手卫生认知情况调查问卷PLAN 工具运用 问卷关注点：手卫生依从性自评、
6、问卷关注点：手卫生依从性自评、手卫生影响因素手卫生影响因素手卫生自评表手卫生自评表PLAN工具运用根据不同科室手卫生时刻特点根据不同科室手卫生时刻特点设计不同的手卫生基线调查表设计不同的手卫生基线调查表PLAN数据采集结论：结论：被调查医生总体的手卫生依从性自评要高于被调查的护士总体；被调查医生与护士共同选择“几乎不洗几乎不洗”的情况是：“从同一患者身体的从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位污染部位移动到清洁部位”、“进行无菌操作前进行无菌操作前”；被调查医生中有在“接触清洁、无菌物品前接触清洁、无菌物品前”选择“几乎不洗几乎不洗”的情况。0%10%20%30%40%50%60%70%80%
7、90%100%直接接触患者前直接接触患者后从同一患者身体的污染部位移接触患者粘膜、破损皮肤或伤接触患者粘膜、破损皮肤或伤接触患者的血液、体液、分泌摘手套后进行无菌操作前接触清洁、无菌物品前 接触患者周围环境及物品后重点科室医生（含医技）手卫生自评重点科室医生（含医技）手卫生自评几乎每次都会（人）有时候（人）几乎不洗（人）0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%直接接触患者前直接接触患者后从同一患者身体的污染部位移接触患者粘膜、破损皮肤或伤接触患者粘膜、破损皮肤或伤接触患者的血液、体液、分泌摘手套后进行无菌操作前接触清洁、无菌物品前 接触患者周围环境及物品后重点科室护士
8、手卫生自评重点科室护士手卫生自评几乎每次都会（人）有时候（人）几乎不洗（人）PLAN数据采集外一科外一科外二科外二科妇产科妇产科手术室手术室综合科综合科急诊科急诊科供应室供应室检验科检验科均值均值医生总数（人）医生总数（人）4 48 86 65 57 79 9/2222/手卫生知识知晓率手卫生知识知晓率75.00%75.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%86.00%86.00%88.00%88.00%/80.00%80.00%89.86%89.86%手卫生正确性手卫生正确性75.00%75.00%100.00%100.00%100.00%
9、100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%91.00%91.00%/74.00%74.00%91.43%91.43%手卫生依从性手卫生依从性77.00%77.00%60.00%60.00%50.00%50.00%95.00%95.00%88.00%88.00%60.00%60.00%/66.00%66.00%70.86%70.86%护士总数（人）护士总数（人）6 612127 710106 614146 6/手卫生知识知晓率手卫生知识知晓率100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%92%92%100%100%/98.86%98.
10、86%手卫生正确性手卫生正确性98%98%100%100%100%100%100%100%100%100%92%92%100%100%/98.57%98.57%手卫生依从性手卫生依从性92%92%40%40%80%80%95%95%93%93%70%70%70%70%/77.14%77.14%手卫生自评统计手卫生自评统计（数据（数据来源于重点科室填写来源于重点科室填写的自评表）的自评表）PLAN数据采集（向重点科室发放手卫生调查问卷共101份，其中有效问卷数为96份）0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%工作太忙、时间紧手看起来不脏担心频繁洗手引起皮肤的干燥未配备干
11、手用具，如擦手纸洗手设施不方便或数量不够科室对手卫生没有足够的重视未对手卫生效果进行有效的监控无针对手卫生的奖惩措施同事中缺少手卫生的榜样个人对手卫生没有足够的重视缺乏可参考的手卫生考核标准不赞同有关手卫生的要求、规定重点科室医生（含医技）手卫生影响因素重点科室医生（含医技）手卫生影响因素影响很大（人）影响一般（人）无影响（人）1.超过75%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“工作太忙、时间紧”；（突出因素）（突出因素）2.超过30%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“未、“洗手设施不方便或数量不够”、“科室对手卫生没配备干手用具，如擦手纸”有足够的重视”、“未对手卫生效果进行
12、有效的监控”、“缺乏可参考的手卫生考核标准”、“无针对手卫生的奖惩措施”、“个人对手卫生没有足够的重视”、“不赞同有关手卫生的要求、规定”；3.超过20%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“手看起来不脏”、“同事中缺少手卫生的榜样”；4.少于20%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“担心频繁洗手引起皮肤的干燥”。PLAN数据分析 Why PLAN数据采集向重点科室发放手卫生调查问卷共101份，其中有效问卷数为96份。0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%工作太忙、时间紧手看起来不脏担心频繁洗手引起皮肤的干燥未配备干手用具，如擦手纸洗手设施不方便或数量
13、不够科室对手卫生没有足够的重视未对手卫生效果进行有效的监控无针对手卫生的奖惩措施同事中缺少手卫生的榜样个人对手卫生没有足够的重视缺乏可参考的手卫生考核标准不赞同有关手卫生的要求、规定重点科室护士手卫生影响因素重点科室护士手卫生影响因素影响很大（人）影响一般（人）无影响（人）PLAN数据分析 Why1.超过70%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“工作太忙、时间紧”；（突出因素）（突出因素）2.超过30%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“未配备干手用具，如擦手纸”、“洗手设施不方便或数量不够”、“科室对手卫生没有足够的重视”、“未对手卫生效果进行有效的监控”、“缺乏可参考的手卫
14、生考核标准”、“无针对手卫生的奖惩措施”、“个人对手卫生没有足够的重视”、“不赞同有关手卫生的要求、规定”；3.超过20%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“手看起来不脏”、“同事中缺少手卫生的榜样”；4.少于20%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“担心频繁洗手引起皮肤的干燥”。0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%工作太忙、时间紧手看起来不脏担心频繁洗手引起皮肤的干燥未配备干手用具，如擦手纸洗手设施不方便或数量不够科室对手卫生没有足够的重视未对手卫生效果进行有效的监控无针对手卫生的奖惩措施同事中缺少手卫生的榜样个人对手卫生没有足够的重视缺乏可参考
15、的手卫生考核标准不赞同有关手卫生的要求、规定重点科室被调查医务人员手卫生影响因素重点科室被调查医务人员手卫生影响因素影响很大（人）系列2影响一般（人）系列4无影响（人）PLAN数据分析 Why根据科室手卫生自评调查表统计结果发现如下突出问题：妇产科医生手卫生依从性自评为50.00%；外二科护士手卫生依从性自评为40.00%；重点科室医生手卫生依从性自评均值为70.86%，护士为77.14%，远低于重点科室的手卫生依从性要求。排在前五位的影响因素：“工作太忙、时间紧”“个人对手卫生没有足够的重视”“科室对手卫生没有足够的重视”“未配备干手用具，如擦手纸”“缺乏可参考的手卫生考核标准”被调查人员中
16、认为以上5条影响因素“影响很大”的比例超过40%，除“担心频繁洗手引起皮肤的干燥”外，剩余影响因素被认为“影响很大”所占的比例也都超过20%。故以上影响因素是影响我们手卫生依从性的重要因素，即亟需解决的问题。PLAN数据分析 Why采用鱼骨图进行原因分析头脑风暴头脑风暴提高手卫生提高手卫生依从性依从性头脑风暴头脑风暴PLAN提出改进策略 How 针对以上问题，我科手卫生PDCA活动小组进行了头脑风暴，得到以下改进策略：对策一：对策一：提供便捷的口袋装速干手消剂，病区走廊手卫生提示语，改善手卫生设施，便于工作人员使用；提供便捷的口袋装速干手消剂，病区走廊手卫生提示语，改善手卫生设施，便于工作人员
17、使用；对策二：对策二：基线调查、督查，基线调查、督查，了解人员的增加，降低因工作忙、时间紧对手卫生依从性的影响；了解人员的增加，降低因工作忙、时间紧对手卫生依从性的影响；对策三：对策三：感染办对调查科室的医护随机各抽取感染办对调查科室的医护随机各抽取1名进行手卫生前后采样检测，反馈检测结果，用事实说明名进行手卫生前后采样检测，反馈检测结果，用事实说明 手卫生的重要性和必要性。手卫生的重要性和必要性。对策四：对策四：成立成立院科两级手卫生小组，加强管理，感染办将科室手卫生依评价效果纳入院科两级手卫生小组，加强管理，感染办将科室手卫生依评价效果纳入 质量考核管理中。质量考核管理中。对策五：对策五：
18、手卫生再培训培训，对手卫生依从性差的人群采取针对性、多形式培训。手卫生再培训培训，对手卫生依从性差的人群采取针对性、多形式培训。对策六：对策六：将手卫生将手卫生纳入医院质量考核，与奖金挂钩。纳入医院质量考核，与奖金挂钩。对策七：对策七：建议科室开展手卫生榜样人物评选，树立手卫生榜样，以提高手卫生依从性，感染办予以技术指建议科室开展手卫生榜样人物评选，树立手卫生榜样，以提高手卫生依从性，感染办予以技术指 导。导。对策八：对策八：建议科室再次进行手卫生培训，明确手卫生重要性及对医护人员的危害性。建议科室再次进行手卫生培训，明确手卫生重要性及对医护人员的危害性。对策九：对策九：给各科室发手卫生考评标
19、准。给各科室发手卫生考评标准。对策十：对策十：加强手卫生宣传力度及督导力度，与科室人员进行有效沟通，以促使理念一致。加强手卫生宣传力度及督导力度，与科室人员进行有效沟通，以促使理念一致。DODO实施实施 改善手卫生设施改善手卫生设施口袋装手口袋装手消剂领取数量统计消剂领取数量统计科室领取数量（瓶）内一科10内二科35内三科10内四科25内五科10外一科15外二科20妇产科10综合科30急诊科10中医科20职业科20手术室10体检中心45合计270配配备备口口袋袋装装手手消消剂剂DODO实施实施 改善手卫生设施改善手卫生设施改善前手卫生设施病区走廊手卫生标识醒目改善后手卫生设施DO实施实施 随机
20、调查随机调查20192019年年8 8月第一次全院手卫生基线调查统计月第一次全院手卫生基线调查统计 调查科室调查人数（人）依从性（%）医生（含实习生）护士（含实习生）护工医技（含实习生）药械科764.70%内四科22186.90%外一科43163.30%特检科475.00%内三科22126.70%内五科22160.00%内二科3362.78%内一科22141.38%放射科4129.73%职业科2285.85%中医科2242.37%检验科11056.67%供应室5118.18%手术室35138.71%急诊科32176.92%妇产科22273.68%综合科22163.16%外二科33156.67%
21、总计403813171022.70%共调查重点科室108人重点科室平均手卫生依从性56.82%。DODO实施实施 感染办督查感染办督查感染办下科室检查督导手卫生执行情况并进行现场反馈DODO实施实施感染办参加晨会反馈手卫生执行情况DODO实实施施 手卫生采样手卫生采样手卫生前手卫生不规范手培养回报单手卫生后DODO实施实施 手卫生采样手卫生采样分析：本次手卫生病原微生物共随机抽查采集18人，洗手前微生物培养合格人数为5人，合格率为27.78%，洗手后微生物培养合格人数为15人，合格率83.33%。通过微生物培养说明，规范的洗手可以明显减少手部皮肤表面细菌暂居。综合科对采集人员手卫生超标进行原因
22、分析，发现以下问题：1.七步洗手法不规范，两手十指未并拢，揉搓时间太短；2.采样后用剪刀剪去外露的棉签部分时，使用的剪刀已污染。随后在8月25日重新采样，结果合格，合格率100%。将培养结果反馈给科室，将培养结果反馈给科室，明确手卫生明确手卫生重要性。重要性。DODO实施实施 成立成立科室手卫生质控小组科室手卫生质控小组成立科室手成立科室手卫生质控卫生质控小组，科小组，科院双管齐下，提高效果。院双管齐下，提高效果。DODO实施实施 培训培训 对手卫生依从性差的人群进行再培训实习及见习医生护士培训实习及见习医生护士培训新员工培训新员工培训DODO实施实施 培训培训 对手卫生依从性差的人群进行再培
23、训后勤保洁、护工培训后勤保洁、护工培训DODO实施实施 培训培训感染办对重点科室手卫生现场培训DODO实施实施 纳入医院质量考纳入医院质量考核核核工业核工业417417医院医院感染管理质量控制指标考核表医院医院感染管理质量控制指标考核表检查科室：检查科室：检查时间：检查时间：得分：得分：序号考核评分项目指标合格率（%）考核内容考核检查内容、办法分值（分）扣分 得分1医院感染发生率8%医院感染发生率每月查看病历，死亡病历必查1.52医院感染漏报率20%医院感染漏报率每月查看病历病历，死亡病历必查13消毒灭菌100%1.消毒后物品2.消毒灭菌剂：监测、使用的方法、时间、登记3.软式内镜灭菌合格率1
24、00%4.紫外线消毒监测。微生物监测结果，现场查看24一次性无菌医疗用品100%1.存放；2.使用；3.处置现场查看1.55医院感染暴发上报流程及处置知晓率100%医院感染暴发上报流程及处置知晓率现场提问26 医疗废弃物100%医废泄露处置方法分类、收集、交接、登记、转运现场查看、提问17 医院感染监测指标100%1.空气、手、物表监测；2.高压灭菌监测；3.低温等离子灭菌监测物理、化学、生物监测1.58 8手卫生手卫生详见详见“考核内容考核内容”1.1.全院知识知晓率全院知识知晓率100%100%；2.2.正确性：正确性：普通临床科室普通临床科室95%95%，手术室等重点科室，手术室等重点科
25、室外科洗手外科洗手100%100%；3.3.依从性：手术室等依从性：手术室等重点科室外科洗手重点科室外科洗手100%100%，普通临床科，普通临床科室室70%70%；4.4.设施完整；设施完整；5.5.手消剂的消手消剂的消耗量耗量现场查看、提问现场查看、提问2.52.5DODO实施实施感染感染办给各科室发办给各科室发手卫生考核标准手卫生考核标准CHECKCHECK检查检查手卫生依从性基线调查对比统计时间外一科外二科妇产科综合科急诊科检验科手术室供应室2019.08.22-2463.30%56.67%73.68%63.16%76.92%56.67%38.71%18.18%2019.08.28-3
26、066.67%78.72%100.00%75.00%91.67%58.82%100.00%100.00%对比增长3.37%3.37%22.05%22.05%26.32%26.32%11.84%11.84%14.75%14.75%2.15%2.15%61.29%61.29%81.82%81.82%CHECKCHECK检查检查改善后改善前CHECKCHECK检查检查00.03370.22050.26320.11840.14750.02150.61290.81820%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%外一科外二科妇产科综合科急诊科检验科手术室供应室ACTIONACTION
27、效果评价效果评价时间重点科室手卫生依从性平均值统计改善前56.82%改善后83.86%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%2017.08.242017.08.30重点科室手卫生依从性平均值统计重点科室手卫生依从性平均值统计ACTIONACTION效果评价效果评价改善前改善后ACTIONACTION效果评价效果评价 在整个手卫生PDCA开展过程中，感染办调查完善科室手卫生设施；对执行力差的人群如实习生、新员工、护工、保洁员集中培训，下科室现场培训；院感人员参加科室晨会反馈问题；制定手卫生考核标准；将手卫生纳入医院质
28、量考评，与经济挂钩；对检验科带手套指征不明确的问题、手术室和供应室特殊性的问题，制定手卫生标准sop并调研其他3家二级医院的实际情况，及时修订我院的检查标准，坚持持续追踪检查等等。经过1个月持续收集数据显示，手卫生依从性总体水平稳步提高，由原来的56.82%，提升到现在的83.86%，增加了27.04%，达到预期设定目标。ACTIONACTION效果评价效果评价 但是，还是存在一些问题：检验科手卫生依从性提高的速度较慢，第一次调查为56.67%，采取整改后依从性为58.82%，仅提高2.15%，外一科第一次调查为63.30%，采取整改后依从性为66.67%，仅提高了3.37%，%;；手术室、供应室在随后的调查中对卫生员的调查明显减少，虽然卫生员不属医务人员，但是仍是工作人员，对阻断医院交叉感染的传播起到非常重要的作用，因此要引起重视；接下来应该将患者、陪人的手卫生纳入科室管理，加大科室健康宣教和督查。该项目的长期目标是全院手卫生依从性达到95%。因此，我们将提高手卫生依从性作为我院的长期目标，将存在问题及有效的措施，纳入下一轮全院手卫生PDCA中，期待质量持续改进！
