1、认识癫痫持续状态的意义认识癫痫持续状态的意义l若治疗不及时将导致：加重病情、致残、死亡。l发作超过20-30分钟，就有神经细胞损害。l死亡率差别很大,为3%25%。l正确的处理不仅可挽救患者生命,还可为患者保留良好的生活质量。癫痫持续状态的定义癫痫持续状态的定义l癫痫状态或称癫痫持续状态是指癫痫连续多次发作,2次发作期间患者意识不恢复者或1次癫痫发作持续时间超过30min以上。l最近的定义：成人癫痫发作持续超过5分钟或有两次发作，而发作之间未能完全恢复。l支持依据：依据临床和视频脑电图，发作很少超过2分钟。l反对证据:有些病人发作1029分钟，不经处理，可以自行缓解。l该定义的临床意义：给予一
2、个早期处理的时间点。癫痫持续状态的分类癫痫持续状态的分类l(1)全身性厥性癫痫持续状态:l(2)非惊厥性癫痫持续状态:l全身性厥性癫痫持续状态主要表现为肢体过长时间的强直或阵挛活动;这种状态伴随有完全意识丧失，尿失禁、舌咬伤。注意：但随着发作的持续，这些表现可变得不再明显。随着时间的推移发作逐步演变为微小的神经症候：眼球偏移、微弱眼震、轻微的下颌、嘴唇、手指、眼睑颤搐，甚至仅有脑电活动而无临床体征。也可以演进为非惊厥性癫痫状态。l非厥性癫痫持续状态指持续或几乎持续癫痫脑电发作至少30分钟，而无躯体的抽搐。诊断相当困难，因为表现可能是焦虑不安、模糊、眼震、行为怪异、等。假性癫痫持续状态假性癫痫持
3、续状态l由于心因性因素导致的持续性癫痫样活动，l典型特点：肢体的怪异的不协调的运动；意识未受损；脑电监测正常。发病率发病率l估计每年每十万人群中有1041例。l成人癫痫病人中5，儿童癫痫病人中1025至少有一次。l死亡率最高达20，尤其在老年人和急性疾病状态中（如急性中风、窒息、外伤、感染、代谢异常等）。l而中风后遗症期、酒精戒断或停药、肿瘤、原发性癫痫病者预后相对良好。后果后果l癫痫状态后，20%to 40%病人将会形成癫痫（病）。癫痫持续状态的病因及诱发因素癫痫持续状态的病因及诱发因素l突然停药l发热l戒酒l代谢疾病：低钙、低钠、低糖、肝或肾衰l缺睡l新发急性脑损害l药物中毒治疗总原则治疗
4、总原则l尽可能早的终止发作是治疗的目标。l同时还要避免复发、治疗病因、避免和治疗并发症。保护措施l使病人处于舒适体位。l保护头部。l去处假牙（注意手指）。l放松颈部箍紧衣物。l离开危险的环境（如楼梯上）。院前处理院前处理l生命支持，包括气道气道、呼吸、心脏等监测与支持。l获得明确病史。l保持呼吸道通畅，必要时给氧。l评价心肺功能。l建立静脉通道。l考虑非癫痫状态。l如果病人持续发作超过45分钟，应给予止惊剂。SE病人几乎都发生于院外，传统的方法是将病人快速的转运至医疗机构。一项研究证实，使用劳拉西泮和地西泮与对照组比较。用药组59.1%和42.6%在入院前发作终止，而对照组为 21.1%。由于
5、很少用到止惊剂及储藏条件所限，院前能获得的抗癫痫药仅有地西泮。立即静脉或经直肠予以地西泮。有些有条件的急救系统备有咪达唑仑，该药可以肌肉注射。院内一般处理原则院内一般处理原则l(1)选用强有力的、足量的抗惊厥药物,力求一次投药即达到控制发作;l(2)常规吸氧,根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开;l(3)发作难以控制时,应插胃管排空胃内容物,防止呕吐物吸入气管;l(4)维持生命功能,预防和控制并发症,处理脑水肿,预防脑疝,及时治疗酸中毒、呼吸循环衰竭、高热、感染和纠正水电解质失调等;l(5)积极寻找病因,进行针对性的检查及治疗;l(6)发作停止后,应给予抗癫痫药维持剂量,密切监护。l(7)
6、如有可能，尽可能早的进行脑电监护。因为有些病人临床发作消失，但脑电仍然有发作电活动。癫痫持续状态的药物治疗程序癫痫持续状态的药物治疗程序（按时间（按时间(min)顺序制定的治疗计划）顺序制定的治疗计划）l0-5(min):观察发作情况及问病史,作出诊断，并尽快评价心肺功能，如需要给氧。若诊断不确，可再观察一次发作。建立静脉通道,用生理盐水(葡萄糖可使苯妥英钠沉淀)。采集血标本：抗癫痫药水平、葡萄糖、肾功能、电解质、血液分析；动脉血气分析，监测呼吸、血压、心电等。如有条件尽快做脑电图,但不应等脑电图延误时间。l6-9(min):给予B1 100mg,继之以50%葡萄糖静50ml脉注射；儿童用25
7、%葡萄糖静2ml/kg脉注射。l10-20(min):给予安定10-20mg(成人0.2mg/kg),儿童0.11.0mg/kg,静脉注射(2mg/min)或氯羟安定(0.1mg/kg)静脉注射(2mg/min),最大量不超过8mg。l21-60(min):如发作未停止或重现,可采用以下方法之一：安定安定50-100mg稀释于500ml葡萄糖盐水或其他溶液中，每小时40ml;苯妥英钠苯妥英钠(15-20mg/kg)静脉滴注，50mg/min)。儿童为1mg/kg，监测血压及心电图。如已用20mg/kg发作仍未停止,可再用5mg/kg。最大剂量30mg/kg；苯巴比妥苯巴比妥钠钠静脉注射：开始速
8、度不超过100mg，直至发作停止，或一次给20mg/kg的负荷量；副醛静脉滴注：0.1-0.15ml/kg稀释于生理盐水中，必要时每2-4h重复一次；硫喷妥钠给一非麻醉量溶于生理盐水，置微量输液器中以2ml/min速度滴注30-60ml,当控制后减量至0.5ml/min。l61-80(min):如发作仍未停止,气管插管后,用氟烷作全身麻醉及给神经肌肉阻滞剂。药物介绍药物介绍l(1)安定安定:安定静注,1020mg次,每分钟不超过2mg,直至终止发作或总剂量达20mg。l儿童剂量:0.250.5mgkg,儿童510mg次(或每岁12mg),最大量10mg。l安定100mg+5%葡萄糖液500ml
9、,于12h内缓慢静脉滴注,应用安定能使呼吸道分泌物增多,并有抑制呼吸、降压作用。不要肌注。l(2)苯妥英钠(DPH):1418mg(kg次),既往没有用过苯妥英钠者,成人一般可用5001000mg次,用注射用水或生理盐水稀释,每分钟50mg,老年人及心肺有病者不要超过510mgmin,由于苯妥英钠70%95%与血浆蛋白质结合,只有10%左右具有抗癫痫作用,大剂量可导致心律失常,血压降低,心脏传导阻滞。苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率、血压,控制发作的血药浓度最好达1423Lgml。脑部达峰浓度需1530min,因此可先用安定静注,接着用苯妥英钠,停止发作后改为口服或鼻饲。苯妥英钠不影响意识有
10、一定的优越性。l(3)(3)咪唑安定咪唑安定(咪达唑仑、速眠安、咪达唑仑、速眠安、Midazolam):Midazolam):0.2mg(kg次),静注,一般用量510mg次,控制癫痫发作后维持24h,0.05mg(kgh),过快过量可引起呼吸暂停,尤其是老年人。l(4)氯硝安定(氯硝西泮):14mg次,静注,一般用量3mg次,对75%各型SE有效。缺点:对呼吸及心脏抑制作用强。l(5)劳拉西泮(氯羟去甲安定,Lorazepam,又称罗拉):0.1mg(kg次),最大量不超过5mg,速度12mgmin,不能控制可15min后重复1次,不能肌注。l(6)苯巴比妥钠:静注,突击剂量515mg(kg
11、h),100mgmin,以后用0.55mg(kgh)维持24h,或0.2肌注,每隔46h1次,24h总量35mgkg,对脑水肿有保护作用,但对肝肾功能不全者慎用,影响意识。l(7)阿米妥钠:0.250.5用注射用水20ml稀释,对呼吸抑制明显,应缓慢注射,每分钟不超过50mg,即1ml。l(8)水合氯醛:10%水合氯醛2030ml鼻饲或加等量生理盐水保留灌肠,本药比较安全。l(9)副醛:作用强,较安全,在全麻前可试用。缺点:有刺激性奇臭。深部肌注0.2ml(kg次),一次不超过5ml。注射时要避开神经干,以免造成永久性损害。l(10)利多卡因:其他药物无效时可用,维持时间短,但无呼吸抑制作用。
12、开始100mg+10%葡萄糖液20ml静推,每分钟10mg,再以100mg+10%葡萄糖液250ml静滴,速度12mgmin维持。l(11)(11)德巴金德巴金:对未经丙戊酸钠治疗的患者,要快速达到治疗浓度。515mg(kg次),35min内静注。成人癫痫状态负荷量,以后11.5mg(kgh),1000mg/h,维持不超过3d,癫痫状态维持,6mg(kgh),400mg/h,每天剂量9600mg。也可用800mg+5%葡萄糖液5001000ml维持。l对用过丙戊酸钠的患者,用7mg(kg次),35min静注,用0.51mg(kgh),静脉维持。以后改为口服。l禁忌证:活动性肝病、家族性肝病、丙
13、戊酸钠过敏。l(12)以上方法无效时,请麻醉科作全麻。癫痫控制在48h以上。l(2)欧洲治疗方案:l氯硝安定:12mg次,静注,510min,10mg24h;或用咪唑安定(Midazolam)0.050.2mgkg;l如果失败:用苯妥英钠10mgkg,如需要第2小时再用10mgkg;l不能控制可用:苯巴比妥钠510mgkg。如失败:可用副醛。l(3)美国治疗方案:l劳拉西泮:0.050.2mgkg,2mgmin,每次不超过8mg;l苯妥英钠20mgkg,如失败,用Midazolam0.2mgkg;l苯巴比妥钠510mg(kg次),控制发作维持48h;l如失败,可用全麻。癫痫易复发,因此停药应谨慎。一般当癫痫持续状态被控制后,维持用药服药时间应超过2a。l3维持治疗：经上述处理，癫痫发作控制后，应立即使用长效抗癫痫药物巩固和维持疗效。苯巴比妥0.10.2g肌注，每8小时一次，同时鼻饲或口服卡马西平或苯妥英钠，并逐渐停止肌注苯巴比妥。l.寻找诱发癫痫持续状态的原因并予消除。Protocol for Management of Status Epilepticus
