1、呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭阳泉三院阳泉三院 急诊科急诊科PBL查房查房1 主要内容主要内容急诊病例介绍急诊病例介绍呼吸循环衰竭的相关知识呼吸循环衰竭的相关知识讨论讨论2 了解内容了解内容 一般资料一般资料 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 病例总结病例总结 初步诊断初步诊断3 一般资料一般资料 患者患者 ：杨巧林：杨巧林 性别：女性别：女 年龄：年龄：8080岁岁 主诉主诉 ：呼吸困难：呼吸困难现病史：患者于今晚现病史：患者于今晚20:0020:00许无明显诱因出现许无明显诱因出现持续性喘息，伴胸憋、心悸，无胸痛、恶心、持续性喘息，伴胸憋、心悸，无胸痛、恶心、呕吐、反酸、无发热、咯血、咳嗽、咳
2、痰，无呕吐、反酸、无发热、咯血、咳嗽、咳痰，无头痛、头晕、肢体活动障碍、抽搐症状。其后头痛、头晕、肢体活动障碍、抽搐症状。其后胸憋、喘息加重，出现大汗淋漓、面色苍白，胸憋、喘息加重，出现大汗淋漓、面色苍白，家属于家属于22:4422:44将其扶入我院急诊科抢救。将其扶入我院急诊科抢救。4 一般资料一般资料既往史：脑供血不足既往史：脑供血不足2020余年，癫余年，癫痫病史痫病史2020余年，脑梗塞病史余年，脑梗塞病史3 3年。年。否认高血压、糖尿病、心脏病病否认高血压、糖尿病、心脏病病史。史。5 体格检查体格检查T:3T:35.65.6 P:P:5858次次/分分 R:2 R:23 3次次/分分
3、 BP:BP:测不到测不到 患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆。直径患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆。直径约约4.5mm4.5mm，对光反射迟钝。，对光反射迟钝。患者全身皮肤湿冷，面色苍白，颜面及口患者全身皮肤湿冷，面色苍白，颜面及口唇明显紫绀，双肺呼吸音粗，一致，可闻及广唇明显紫绀，双肺呼吸音粗，一致，可闻及广泛的干湿性啰音，心率泛的干湿性啰音，心率5858次次/分，心音低钝，分，心音低钝，律不齐，未闻及杂音。四肢无畸形，四肢轻度律不齐，未闻及杂音。四肢无畸形，四肢轻度浮肿。浮肿。6 辅助检查辅助检查l行心电图检查行心电图检查l血常规：血常规：WBC（14.8 x109/L）RBC (3.64x1
4、09/L)HGB (108g/L）l血生化：血生化：葡萄糖（葡萄糖（34.52mmol/L）肌酐肌酐 肾小球滤过率肾小球滤过率 CK CK-MB LDH l凝血系列凝血系列：7 病例总结病例总结项目项目/时间时间意识意识.瞳孔瞳孔（mm）生命体征生命体征抢救措施抢救措施用药用药2015.4.822:44-22:47意识模糊意识模糊4.5+T:35.6P:58次次/分分R:23次次/分分 BP：测不测不到到u吸氧：吸氧：3L/分分u行心电图检查行心电图检查u心电监护心电监护u建立静脉通路建立静脉通路u请心内科会诊请心内科会诊0.9%氯化钠500ml ivgtt8 病例总结病例总结项目项目/时间时
5、间意识意识.瞳瞳孔（孔（mm）生命体征生命体征抢救措施抢救措施用药用药22:50-23:15深昏迷深昏迷5-P R BP SpO2均为均为0l胸外心脏按压，胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼简易呼吸器辅助呼吸吸l请神经内科会诊请神经内科会诊l气管插管，呼吸气管插管，呼吸机辅助呼吸（机辅助呼吸（vcv）l股静脉采血查：股静脉采血查：血常规，血生化，血常规，血生化，心肌酶，心肌酶，BNP，凝，凝血系列血系列1 肾上腺素肾上腺素 1mg iv（每每2-5min1次，次，共用共用7支支）2 多巴胺多巴胺200mg ivgtt（入上述液体）（入上述液体）9 初步诊断初步诊断1呼吸呼吸循环衰竭循环衰竭2心脏骤
6、停心脏骤停10 PBL第一步11 l主要诊断依据：1突然意识丧失或抽搐 2大动脉（颈，股）搏动消失 3心音消失l次要诊断依据：4呼吸停止或叹息样呼吸5瞳孔散大6紫绀7手术时创口不出血*其中其中1、2条标准最为重要，凭此即可确诊心脏骤停的发生条标准最为重要，凭此即可确诊心脏骤停的发生 *瞳孔散大旦是心脏骤停的重要指征 诊断要点PBL第二步12 辅助诊断依据心电图心电图 室颤或扑动。若振小于室颤或扑动。若振小于0.5mv为细为细颤。若振幅大于颤。若振幅大于0.5mv为粗颤为粗颤心脏停搏心脏停搏心电心电机械分离机械分离4123PBL第二步本病人13 鉴别诊断：中风，单纯性晕厥，癫痫，癔病，颅脑外伤，
7、低血糖昏迷，糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，电解质紊乱，肺性脑病，肝性脑病，尿毒症脑病PBL第二步14 心脏骤停与晕厥的鉴别心脏骤停与晕厥的鉴别心脏骤停晕厥意识无一般仅历时数分钟大动脉搏动消失存在瞳孔散大正常呼吸多在30秒内停止存在面色苍白兼有青紫苍白，肤无血色体位无关多与体位有关（低血糖除外）性质恶劣大多数晕厥病例相对良性PBL第二步15 Company Logo心脏骤停的类型心脏骤停的类型根据心电图表现可分为三种类型：根据心电图表现可分为三种类型：1.心室颤动 又称室颤。心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动；心电图表现为QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200400
8、次/分。2心脏停博 又称心室静止。心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波课件，呈一直线，或偶见P波。3心电-机械分离 心电图可呈缓慢（20-30次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量，即使采用心脏起搏，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动PBL第三步16 PBL第三步17 Company Logo心脏骤停的原因心脏骤停的原因非心源性疾病：休克、溺水、触电、急性肺栓塞、严重的支气管哮喘、严重的水电解质酸碱平衡紊乱心源性：冠心病急性心肌梗死急性冠脉综合症严重的心律失常原因原因否认心脏病病史PBL第四步18 呼吸循环衰竭的治疗原则呼吸循
9、环衰竭的治疗原则l保持呼吸道通畅l迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留l纠正电解质酸碱平衡紊乱l防止多器官功能受损l积极处理原发病或诱因l预防和治疗并发症PBL第五步19 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物l化痰、祛痰、排痰、吸痰。l气道湿化。l缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。l病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械通气。PBL第五步20 氧疗（氧疗（Fio2=21+4吸入氧浓度吸入氧浓度L/min）l常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧。l缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒故不超过50
10、%。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时（至少15小时给）氧。PBL第五步21 机械通气机械通气分类：无创性面罩或鼻罩分类：无创性面罩或鼻罩人工通气人工通气有创性经口插管有创性经口插管有创性经鼻插管有创性经鼻插管有创性气管切开有创性气管切开上机指证：上机指证：1.意识障碍、呼吸意识障碍、呼吸不规则不规则2.呼吸道分泌物增多且呼吸道分泌物增多且排痰障碍排痰障碍3.有较大呕吐反吸的有较大呕吐反吸的可能性可能性4.全身状态较差、疲乏全身状态较差、疲乏5.合并多器官功能损害合并多器官功能损害目的：维持合适的通气量，改目的：维持合适的通气量，改善肺的氧合功能，减轻呼吸作善肺
11、的氧合功能，减轻呼吸作功，维持心血管功能稳定。对功，维持心血管功能稳定。对于严重呼衰病人，机械通气是于严重呼衰病人，机械通气是抢救生命的重要措施。抢救生命的重要措施。PBL第五步22 纠正电解质酸碱平衡紊乱纠正电解质酸碱平衡紊乱l低钾、低氯根据病情给予补液治疗，见尿后酌情补给氯化钾。l低钠为常见，应及时纠正。l慎用碱性药物。PBL第五步23 积极治疗原发病，预防并发症积极治疗原发病，预防并发症l给于抗感染药物治疗，对症使用抗生素，预防感染。l保护脑细胞功能，应用利尿剂防止脑水肿。l给于抗休克及预防上消化道出血等并发症，如心肺复苏，肾上腺素、去甲肾上腺素、呼吸兴奋剂、胃黏膜保护剂等药物治疗。PB
12、L第五步24 Company Logo心脏骤停的处理心脏骤停的处理药物治疗等写写C-A-B-D流程院外打“120”10秒内完成高级生命支持高级生命支持基础生命支持基础生命支持呼救呼救判断意识判断意识PBL第五步25 护理措施护理措施l嘱患者绝对卧床休息，保持舒适体位，病情允许可取坐位或半坐卧位。l保持呼吸道通畅，清醒患者指导有效排痰，及时清除呼吸道分泌物必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。l吸氧，给氧过程中观察氧疗效果。若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应及时通知医生并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。PBL第五步26 护理措施护理
13、措施l建立静脉通路，根据病情调节输液速度l严密观察病情变化，监测生命体征、意识、血氧饱和度及24小时出入量，并准确记录。l必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药以及超声雾化，促进痰液排出。观察用药后的反应。l通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，注意呼吸管道的固定以及插管后的护理。PBL第五步27 护理措施护理措施l根据病情协助患者进行必要的日常生活活动，并且给予饮食指导，即高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。l给予心理安慰。PBL第五步28 Company Logo慢性呼吸衰竭病人度过危重期后，常常呼吸肌疲劳，重要的预防和及时控制呼吸道感染等诱因，以减少急性发作并可能延缓肺
14、功能恶化，使病人能在较长时间内保持生活自理能力提高生活质量。病情较轻，无并发症。如：急性呼吸衰竭抢救及时、恰当去除病因及原发病，病人可完全康复。通常是急危重症患者病情变化快，死亡率是40%-76%，主要死因是肺脑肺脑，其次是感染，酸碱及电解质紊乱，多脏器功能衰竭而非低氧血症，尤其是老年患者中最先受累且损伤最严重的器官。呼吸循环衰竭的预后呼吸循环衰竭的预后完全康复愈后不良死亡注：本患者抢救及时但病情较重，因是老年患者有既往史及并发症，虽然呼吸循环经抢救后恢复，但因多脏器功能衰竭，愈后较差。PBL第六步29 什么是肺脑？什么是肺脑？l肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。30 31
