1、急危重症的识别与应急抢救l 急危重症通常指病人的重要脏器功能迅速衰竭（呼吸衰竭、循环衰竭、脑功能衰竭、肝衰竭、肾衰竭等。l 临床诊断思维临床诊断思维专注寻专注寻找证据找证据重视生重视生命体征命体征正确判正确判读危值读危值辅助检辅助检查选择查选择性性panic value Chief complaintForced postures急危重症识别急危重症识别主主 诉诉强迫体位强迫体位生命体生命体征临界征临界值值危急值危急值Vital signs the critical value呼吸困难伴缺氧（呼吸衰竭）呼吸困难伴缺氧（呼吸衰竭）急诊评估及紧急救治急诊评估及紧急救治 呼吸困难 临床特点临床特点
2、临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型v吸气性呼吸吸气性呼吸困难困难v呼气性呼吸呼气性呼吸困困难难v混合性呼吸混合性呼吸困难困难v潮式呼吸和潮式呼吸和间停呼吸间停呼吸 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 体位改变体位改变 v端坐呼吸端坐呼吸v平卧呼吸平卧呼吸v端坐或前倾端坐或前倾位症状减轻位症状减轻表现：表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音哮鸣音病因：病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：处理：选细气管导管插管选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射盐酸肾上腺素
3、雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松疗（常用地塞米松1020mg快速静滴快速静滴）端坐位呼吸困难：端坐位呼吸困难：张力性气胸张力性气胸 重症哮喘重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）急性左心衰（肺水肿）伴有气促者，应把病人的头肩、下肢均抬高2030。判断血压的临床意义必须注意下列几点：神经源性休克(Neurogenic shock)开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。沟通技术：（医患、医护、相关科室）急危重症的识别与应急抢救或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复处理：BP:硝酸甘油0.（基础与高级的呼吸、循环支持技术）想：该急危
4、症状最大可能病因是什么，可能的症状演变如何。表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调现场应急救治措施（2）自发性气胸临床特点自发性气胸临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1 1）胸
5、）胸腔穿刺抽腔穿刺抽气气（2 2）胸）胸腔闭式腔闭式引引流流复张后肺复张后肺水肿处理水肿处理停止抽气停止抽气患者取半患者取半卧位卧位吸氧吸氧应用利尿应用利尿剂剂给给 氧氧 其他其他治疗治疗 气胸气胸急诊处理急诊处理重症哮喘临床特点重症哮喘临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 出现锁骨上窝、肋间隙凹陷出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 给氧给氧 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 重症哮喘的治疗重症哮喘的
6、治疗原则原则迅速迅速控制控制哮喘症状哮喘症状 l主要病生理：主要病生理：心缩力心缩力 ，CO ，肺静，肺静 l 脉压脉压，TVRl处理：处理：BP:硝酸甘油硝酸甘油0.5mg含服，开放含服，开放 静脉通道，速尿静脉通道，速尿40mg 静注静注 HR120次分，西地兰次分，西地兰0.4mg盐水盐水 20ml静注静注(慢）慢）大量泡沫痰：大量泡沫痰：654-2 20mg 静注静注q202 或吗啡或吗啡3-5mg静注，静注，15分钟后可重复分钟后可重复 氨茶碱氨茶碱0.125+盐水盐水20ml静注（慢）静注（慢）压宁定压宁定:100400ug/min.:100400ug/min.l急性心包填塞急性心
7、包填塞（金标准：（金标准：超声心动图、超声心动图、处理：专科）处理：专科）l肺梗塞肺梗塞（快速判断致命性、非致命性，金标准：（快速判断致命性、非致命性，金标准：CTA,处理：专科）处理：专科）l主动脉主动脉夹层（可顷刻间猝死。金标准：夹层（可顷刻间猝死。金标准：CTA,处理：专处理：专科）科）l急诊科床边检查：急诊科床边检查：胸片、超声心动图、胸片、超声心动图、紧急紧急CT存在危存在危险因素险因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表临床表现现血浆血浆D-二聚二聚体体低于低于500g/L 则则排除诊断排除诊断肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一胸闷伴有下肢肿痛（一）溶栓溶栓治疗治疗一
8、般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他其他治疗治疗 肺栓塞的治疗原则ARDSARDS治治 疗疗 机械通气机械通气氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗急性循环衰竭急性循环衰竭（休克）：（休克）：休克是严重的循环障碍使器休克是严重的循环障碍使器官得不到氧合血的灌流，导官得不到氧合血的灌流，导致细胞死亡。致细胞死亡。l休克识别程序 想到休克、诊断休克、何种休克l发热：肺炎、泌感、流脑、败血症发热：肺炎、泌感、流脑、败血症l腹泻：痢疾、霍乱、失水腹泻：痢疾、霍乱、失水l腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎腹痛：宫外
9、孕、胰腺炎、化脓性胆管炎l呼吸困难：呼吸困难：AMI、肺梗塞、肺梗塞l意识改变：药物中毒意识改变：药物中毒休克的分类休克的分类：按病因分类：按病因分类v 低血容量性休克低血容量性休克(Hypovolemic shock)v 创伤性休克创伤性休克(Traumatic shock)v 感染性休克感染性休克(Infective shock)v 心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)v 过敏性休克过敏性休克(Anaphylactic shock)v 神经源性休克神经源性休克(Neurogenic shock)l意识状态改变意识状态改变l皮肤色泽及温湿情况皮肤色泽及温湿情况l判断血压
10、的临床意义必须注意下列几点：判断血压的临床意义必须注意下列几点：不能只看当时测出血压的绝对值，必须与不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；义；必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。联合考虑临床意义。l呼吸与脉率异常呼吸与脉率异常l血压（血压（BPBP）变化）变化l 高度重视：心率的变化，末梢循环，脉压差，高度重视：心率的变化，末梢循环，脉压差，尿量，血气，特别是血乳酸；尿量，血气，特别是血乳酸；l容量负荷试验及容量复苏容量负荷试验及容量复苏l保证充足有效血容量和足够氧的
11、输送（保证充足有效血容量和足够氧的输送（DODO2 2）l使组织器官尽快得到氧合血灌流使组织器官尽快得到氧合血灌流l不使乳酸增加不使乳酸增加l保护心泵和纠正低血压。保护心泵和纠正低血压。l 体位：有利于保证重要器官供血体位或称体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高2020左右；伴有气促者，应把病人的头肩、左右；伴有气促者，应把病人的头肩、下肢均抬高下肢均抬高20203030。l开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。l容量复苏：无论何种病因引起的休克，都有容量复苏：无论何种病因引起的休
12、克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安休克，使病人转危为安。l 体液复苏l体液复苏的原则：l1.晶体怎样应用；一般首选乳酸钠林格氏液。输注量取决于患者的体重和缺失量，开始先快速输注20ml/kg。有效：（心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加，CVP升高）。想到：等渗晶体液快速输入后大部分转移至组织间隙，每输入1000毫升晶体液约增加血浆容量200毫升。补液初期可补充休克病人细胞外液体缺乏，但过分增加细胞外液对病人不利。l 体液复苏l2.胶体应用注意事
13、项；l 人工胶体、天然胶体；l 羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透性，增加血容量同时减轻组织水肿，可用于创伤性休克，不推荐感染性休克，推荐应用天然胶体人血白蛋白，但是注意休克晚期的毛细血管渗漏。体液复苏l血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%。血管活性药物应用l输血输液后病人循环功能改善仍不明显，或心脏指数不再随输液增加（starling曲线达到平台期）而MAP低于70mmHg，应及时开始其他综合治疗。l血管活性药物推荐去甲肾上腺素，在脓毒性休克治疗指南中不推荐应用小剂量的多巴胺进行肾保护，脓毒症休克体液复苏目标检测l中心静脉
14、(CV P)8-12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa);l平均动脉压65mm Hg;l 尿量0.5 m l/(kgh);l中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO 2 或SvO 2)70%(推荐级别:B 级)。l2.若液体复苏后CV P 达8 12 cm H2O,而ScvO 2 或SvO 2仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30 以上,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 ug/(kgmin)以达到上述复苏目标(推荐级别:B 级)昏迷定义昏迷定义l昏迷的定义：昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，
15、但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。l。l 意识障碍：指中枢神经系统对内外环境意识障碍：指中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力减退或中的刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重者消失就是不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。称为昏迷。昏迷紧急处理昏迷紧急处理e-Supply chain Managemente-Customer Relationship Management昏迷的紧急处理-,-Supply Chain 昏迷的病因治疗脑出血脑出血穿刺引穿刺引流流手术手术脑梗塞脑梗塞抗凝抗凝溶栓溶栓活血化活血化瘀瘀营养脑营养脑细胞细胞抗氧自抗氧自由基由基.中毒中
16、毒停止毒停止毒物接触物接触清除未清除未吸收毒物吸收毒物及已吸收及已吸收毒物毒物有效解有效解毒药物应毒药物应用用血糖、渗透糖、渗透压异常压异常纠正血糖异纠正血糖异常常纠正水、电纠正水、电解质及酸碱解质及酸碱紊乱紊乱病因及诱因病因及诱因治疗治疗.昏迷的病因治疗昏迷的病因治疗广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征 结束语l务必做到：技术到位、记录到位质量好l务必做到：沟通到位、流程到位服务好l务必做到：快速判断、分秒必争：患者满意谢谢
