1、11/156急腹症acute abdomen概述肠梗阻胃肠道穿孔腹部外伤P19922/156急腹症教学目标v 掌握急腹症的X线检查技术，了解其CT检查技术。v 掌握腹部正常X线表现。v 掌握单纯性小肠梗阻的影像学诊断。v 熟悉绞窄性肠梗阻、结肠梗阻和麻痹性肠梗阻的影像学诊断。v 掌握胃肠道穿孔的影像学诊断。v 了解腹部外伤的影像学诊断。33/156急腹症概述v腹部急性疾病的总称，涉及多个系统。v病情危重、复杂、诊断困难，必须在短期内作出诊断，以便及时确定治疗方案。v要求影像学诊断及时、准确。v影像学检查：普通线、CT、超声等。P19944/156急腹症检查技术v线：透视、平片v造影：碘水或钡餐
2、造影、钡剂或空气灌肠、血管造影v CT：平扫、增强扫描55/156急腹症X线检查v透视胸部透视导致上腹部疼痛的原因：右下肺急性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤等。腹部透视观察膈肌运动和胃肠蠕动，起筛选作用主要解决的问题：腹部是否有异常气体和液体。66/156急腹症X线检查v腹部平片（包括膈顶和耻骨联合）仰卧前后位观察腹壁软组织、实质脏器和空腔脏器的位置和形态仰卧水平侧位侧卧水平正位立位正、侧位倒立正、侧位先天性直肠肛门闭锁77/156急腹症X线检查v胃肠道造影口服碘水：胃肠道穿孔钡餐造影：小肠不全性梗阻、先天性幽门肥厚及十二指肠梗阻等钡剂或空气灌肠：低位肠梗阻，如回盲部肠套叠、乙状
3、结肠扭转、结肠癌及先天性肠旋转不良等88/156急腹症X线检查v血管造影腹主动脉造影：用于排除主动脉本身病变及动静脉瘘。选择性血管造影：用于上或下消化道急性出血、急性肠缺血和肝脾破裂的诊断，同时可进行介入性治疗。91010/156急腹症CT检查v检查方法：平扫和增强扫描v清晰显示腹腔内脏器的结构v显示急腹症所引起的异常密度变化1111/156腹部正常影像学表现1212/156腹部正常X线表现 v腹壁与盆腔腹脂线肾周脂肪线腰大肌脊柱及骨盆胸腹壁软组织腹脂线1313/156腹部正常X线表现 v实质脏器肝（肝三角）脾肾脏胰腺：不能显示子宫：偶可显示1414/156腹部正常X线表现 v空腔脏器胃、十二
4、指肠球部及结肠内可有气体婴幼儿小肠内可含气体胆囊、膀胱等1515/156腹部正常CT表现v腹腔内脏器、肌肉、脂肪等组织结构1616/1561717/156肠梗阻intestinal obstructionv肠内容物运行障碍性疾病，为常见外科急腹症1818/156肠梗阻影像学检查目的v明确梗阻的有无；v了解梗阻的部位；v判断梗阻的性质；v分析梗阻的原因。1919/156肠梗阻分类及病因v机械性肠梗阻单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻v动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻 v血运性肠梗阻2020/156肠梗阻临床表现v腹痛、呕吐、便秘及腹胀四大症状v腹部可见肠蠕动v听诊：肠鸣音亢进及气过水声2121/156
5、肠梗阻影像学表现2222/156单纯性小肠梗阻2323/156单纯性小肠梗阻X线表现v肠梗阻后36小时方可出现X线征象，表现为肠管扩张、积气、积液。v立位：多发拱门状肠袢，其内有高低不等的气液平面。梗阻远侧肠管无气或仅见少量气体。v卧位：充气扩张的小肠呈连贯的透亮肠曲，可确切观察扩张肠管的扩张程度和肠管结构，借以判断梗阻的部位。2424/156早期肠梗阻立位，仅见小肠积气，而无液平立位，仅见小肠积气，而无液平2525/156单纯性小肠梗阻2626/156单纯性小肠梗阻27/156单纯性小肠梗阻2828/156单纯性小肠梗阻2929/156肠梗阻CT表现v显示梗阻近侧肠曲胀气扩张，肠内可见高低不
6、等的气液平面，呈阶梯状排列。v在扩张的近侧肠管与塌陷或正常的远侧肠管之间出现“移行带”，为重要的诊断依据。v有可能发现某些引起梗阻的病因：如肠套叠、肿瘤、蛔虫团、异物等。3030/156绞窄性肠梗阻v肠系膜血管狭窄，血循环障碍，致小肠坏死。v常见原因：小肠扭转、粘连带压迫和内疝等。v肠系膜过长，肠管功能紊乱以及肠内容增加均易造成小肠扭转。3131/156绞窄性肠梗阻X线表现v小肠扩张、积气 和积液等基本征象v肠曲聚集：肠管被固定、牵拉v闭袢性肠梗阻可见“假肿瘤”征（小肠内疝）v空、回肠换位征或空、回肠排列紊乱v结肠内一般无气体v后期可有腹腔积液，且结肠可以充气v粘连性肠梗阻，肠管活动受限323
7、2/156绞窄性肠梗阻长液面征3333/156绞窄性肠梗阻假肿瘤征3434/156绞窄性肠梗阻肠曲聚集同心圆状排列3535/156绞窄性肠梗阻肠曲排列紊乱3636/156绞窄性肠梗阻CT表现v协助确定假肿瘤征v有助于判断肠管缺血程度若出现肠壁增厚、积气、肠系膜出血等征象，多提示肠管已严重缺血甚至坏死v肠扭转：肠系膜血管扭曲、变形v肠套叠可见同心圆征或环靶征3737/156肠套叠CT表现3838/156结肠梗阻v大肠癌和乙状结肠扭转是大肠梗阻的常见原因。3939/156结肠梗阻X线表现v大肠癌癌肿近侧结肠扩张、肠腔内压力增高，致使回盲瓣闭锁，即形成两端封闭的闭袢，表现为闭袢肠管内大量积液。404
8、0/156结肠梗阻X线表现v乙状结肠扭转平片：乙状结肠扭转出现闭袢，呈马蹄形，其圆弧部向上，两肢并拢于下腹部梗阻点。立位时，可见二个较宽的液平面。钡灌肠检查：钡剂向上充盈直肠和乙状结肠，于梗阻处钡剂通过障碍，梗阻端逐渐变细，并指向一侧，呈鸟嘴状。4141/156乙状结肠扭转示意图4242/156闭袢性乙状结肠扭转4343/156麻痹性肠梗阻v麻痹性肠梗阻又称肠麻痹，无器质性狭窄。v常见于急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低血钾症、严重外伤或外伤性休克、腹膜后感染或血肿等。4444/156麻痹性肠梗阻影像表现v小肠、大肠中等积气、扩张，肠内气体多，液体少，气液面较低。v可表现为全部肠管几乎全为气
9、体。v全结肠积气为诊断本症的重要依据。v多次复查肠管形态改变不明显。4545/156麻痹性肠梗阻4646/156麻痹性肠梗阻4747/1564848/156胃肠道穿孔 perforation of gastro-intestinal tractv常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤等。4949/156胃肠道穿孔病理改变v胃十二指肠溃疡穿孔前壁穿孔多见，其内气体和内容物流入腹腔，造成气腹和急性腹膜炎慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组织器官粘连，内容物不流入腹腔5050/156胃肠道穿孔病理改变v小肠穿孔小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着、肠管粘连而很快被封闭，故小肠内容物流出很少，也很少造
10、成气腹。v结肠穿孔肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎。5151/156胃肠道穿孔临床表现v临床上起病急，持续性上腹剧痛，很快延及全腹，腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激症状。5252/156胃肠道穿孔X线表现v气腹v腹液v腹脂线异常v麻痹性肠胀气5353/156胃肠道穿孔X线表现v气腹诊断本症的重要征象，非直接征象排除非胃肠穿孔所致之气腹可诊断胃肠穿孔，但不能定位未见气腹不能排除胃肠穿孔5454/156胃肠道穿孔X线表现v游离气腹胃、十二指肠前壁穿孔v小网膜囊积气胃、十二指肠后壁穿孔v腹膜后积气腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，无游离气腹5555/156胃肠道穿孔胃癌急性
11、穿孔5656/156胃肠道穿孔十二指肠球部溃疡穿孔5757/156胃肠道穿孔5858/156胃肠道穿孔X线表现v腹腔积液及气液征象腹膜炎征象胁腹脂线模糊肠曲反应性淤积肠麻痹腹脂线正常腹部平片正常腹部平片5959/156胃肠道穿孔X线表现v局限性腹膜炎可形成腹腔脓肿若脓腔含气，可见气液空腔或气泡影若脓腔无气，呈软组织肿块阴影脓肿相邻器官受压移位脓肿周围炎性浸润，相邻脂肪线增宽、密度增高或消失炎症扩散，可形成多发脓肿上腹腔淋巴炎性引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及小叶肺不张等6060/156胃肠道穿孔CT表现v发现少量积液，确认积液的部位和量积液部位：肝肾隐窝、膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝、两侧结肠旁
12、沟等大量积液：小肠漂浮、集中于前腹部小网膜囊积液：胃体后壁与胰腺之间v显示腹腔脓肿，增强可见脓肿壁环状强化6161/156胃肠道穿孔鉴别诊断v有游离气腹不一定就有胃肠道穿孔气腹可见于人工气腹、腹部术后、腹腔穿刺及腹腔镜检查后、输卵管通气、子宫输卵管破裂（自发性、医源性）、腹腔产气菌感染、肠壁气囊肿破裂等v没有游离气腹并不能排除胃肠穿孔v注意：原发性腹膜炎无气腹征象6262/156人工气腹6363/1566464/156腹部外伤abdominal traumav分为闭合性与开放性。v影像检查主要用于闭合性损伤。v要求明确受损脏器及腹腔、腹膜后腔受累情况。6565/156腹部外伤病理改变v实质脏器闭合性损伤形成实质内或包膜下血肿邻近腹腔间隙或陷窝内积血v空腔脏器破裂急性腹膜炎腹膜后间隙炎症v实质脏器损伤发生率：脾、肝、肾、胰 （递减）6666/156实质脏器损伤CT表现v包膜下破裂实质脏器包膜基本完整包膜下血肿：高密度或等密度v实质内损伤实质内血肿：高密度，边界清楚v实质破裂包膜不完整，脏器内不规则低密度影，边缘模糊腹腔积血或积液6767/156实质脏器损伤CT表现v增强扫描脏器实质部分发生强化，血肿不强化血肿及脏器内损伤随时间的推移，密度逐渐变低6868/156肝脏损伤
