1、杜邦安全理念与海恩法则的应用Contonts010203杜邦安全理念海恩法则事故案例分析01杜邦安全理念杜邦安全生产理念-杜邦简介杜邦得出结论：安全是企业的核心利益，安全管理是公司事业的一个组成部分，安全具有压倒一切的优先权。在此后的100年中，杜邦公司逐步形成完整的安全体系，并对外开展安全咨询服务。杜邦公司简介：杜邦公司于1802年成立，前80年以生产黑火药为主。杜邦公司早年发生多起安全事故，特别是1818年发生的爆炸事故，造成40人死亡，杜邦夫人也身受重伤，企业面临破产。杜邦安全生产理念-杜邦简介20世纪70年代，杜邦安全理念趋于成熟，并开始对外开展安全管理咨询服务，每年创造大约1亿美元的
2、产值。安 全 事 故 频发早 期 的 安 全管 理系 统 化 的 安全管理中 期 系 统 化 的安 全 管 理成熟的理念，完善的管理，并 对 外 开 展安 全 咨 询 服务开展对外服务杜邦安全生产理念-十大理念杜邦十大安全理念1.所有安全事故都可预防2.各级管理层对各自的安全直接负责3.所有的安全操作隐患是可以控制的4.安全是被雇佣的条件。5.员工必须接受严格的安全培训6.各级主管必须进行安全检查。7.发现安全隐患必须及时更正8.工作外的安全与工作内的安全同样重要9.良好的安全就是一门好的生意10.员工的直接参与是关键理念杜邦安全生产理念-管理体系杜邦安全管理体系保证全覆盖的安全管理重点人、物
3、、生产工艺关键企业各级领导价值观安全投入是一项战略性投资核心理念所有安全事故都是可预防的一个关键三个重点一项保证一个核心一种价值杜邦安全生产理念-核心理念321321企业各层级安全管理部门所有事故是可预防的总经理普通员工临时小组企业各部门、各层级均牢固树立起“所有事故是可预防的”安全理念。部门负责人中央安全委员会各专业委员会杜邦安全生产理念-核心价值冰山理论杜邦将事故比做一座冰山。冰山露出水面的部分是事故的直接支出，而冰山的大部分是在水下，大约是冰上部分的5 8倍。杜邦安全生产理念-核心价值杜 邦 将 事 故 比 做一 座 冰 山安 全 投 入 对 于 企业 的 价 值独 特 的 安 全 管
4、理行 为冰山露出水面的部分是事故的直接支出，而冰山的大部分是在水下，大约是冰上部分 的 5 8 倍。安全投入是一项战略性投资，能带来丰厚的汇报。杜邦公司从不向保险机构缴纳财产保险，而将这部分资金用于技术、装备安全保障杜邦安全生产理念-领导作用企业高层的“有感领导”企业最高管理者对社会和员工做出明确的安全管理承诺，并设身处地地为员工着想在高级管理层亲自操作之前，任何员工不允许进入一个新的或重建的工厂,领导的作用各级主管必须对安全直接负责，并进行实地安全检查公开承诺率先操作实地检查杜邦安全生产理念-领导作用以人的不安全状态、物的不安全状态和落后生产工艺对排查重点。违章指挥；违规作业；违反劳动纪律。
5、防护、保险、信号装置缺乏或有缺陷；设备、设施、工具、附件有缺陷；个人防护用品有缺陷；生产场地环境不良。在建筑施工领域：人工挖孔灌注桩；木脚手外架；龙门架物料提升机等。人的不安全状态物的不安全状态落后的施工工艺杜邦安全生产理念-保证措施三项安全保证措施全覆盖的安全管理全员管理01对全体员工的安全培训02对全体员工的正向激励03对违反安全规定的员工予以重罚，直至开除杜邦安全生产理念-保证措施三项安全保证措施全覆盖的安全管理全过程管理01工作时间的管理02工作以外时间的安 全管理杜邦安全生产理念-保证措施三项安全保证措施全覆盖的安全管理全方位管理01生产区域的安全管理02生活区域的安全管理03办公区
6、域的安全管理杜邦安全生产理念-管理流程人员安全教育培训生产场地的安全检查动态检查整改（事故调查）报告问题整改（事故调查）员工安全教育培训安全生产正面激励月度安全会议发布的安全常识人员培训合格的整改（事故调查）报告杜邦安全生产理念-四个阶段工人安全防护能力的四个阶段1234开展教育培训自然本能反应阶段培养团队意识互助团队管理阶段培养自我保护意识独立自主管理阶段加强动态检查依赖严格的监督阶段杜邦安全生产理念-四个阶段杜邦公司安全管理的四个阶段ABCD制定安全技术导则监管重点：物的不安全状态制定安全管理规章制度监管重点：人的不安全状态建立安全生产能力增长机制监管重点：“物”和人综合管理，并向长效管理
7、过渡建立企业安全文化监管目标：全覆盖管理和长效管理杜邦安全生产理念-三个转变企业领导安全管理理念的三个转变123安全管理安全示范安全领导制定安全规章制度，明确严禁事项，并对员工的行为进行严格监督，员工违反规定的，按照规定予以处罚。不断完善、带头遵守企业安全管理制度；持续改进安全生产管理；注重企业安全文化的培养，将安全作为企业的核心价值观。在高级管理层亲自操作之前，任何员工不允许进入一个新的或重建的工厂。杜邦安全生产理念-安全业绩杜邦公司安全事故发生率是普通工业企业1/30；杜邦员工在工作场所发生事故的概率比是家里的1/10。表1 连续20万工作小时事故发生率（1912 2000年）杜邦安全生产
8、理念-安全业绩1991199320012003杜邦深圳独资厂从1991个起,因无工伤事故而连续获得杜邦总部颁发的安全奖1993年,上海杜邦农化有限公司创下160万工时无意外的安全记录，成为世界最佳记录之一。80%的工厂和部门没有发生过工伤病假及以上的安全事故，至少50%的工厂没有出现过工业伤害纪录，有20%的工厂超过10年以上没有发生过安全伤害纪录被Occupational Hazards杂志九月号评为最安全的美国公司之一杜邦安全生产理念-四点启示 优秀的企业安全文化，持续的安全投入教育培训人员素质设备性能持续检查杜邦安全生产理念-四点启示 优秀的企业安全文化，持续的安全投入01教育培训定期开
9、展各种形式的安全教育培训，确保所有人员要掌握安全技术导则，遵守安全规章制度，否则将予开除。杜邦安全生产理念-四点启示 优秀的企业安全文化，持续的安全投入02人员素质人的安全综合素质要持续提高，包括安全意识、操作技能、自律意识和团队精神；企业领导要发挥示范引导作用。杜邦安全生产理念-四点启示 优秀的企业安全文化，持续的安全投入03设备性能定期进行安全评估，保障生产设备的安全性和施工工艺的先进性。杜邦安全生产理念-四点启示 优秀的企业安全文化，持续的安全投入04持续检查保持对生产场地、办公场所和生活场所的持续检查，对发现的安全隐患必须整改到位，并总结、吸取教训。02海恩法则海恩法则海恩法则是涡轮机
10、的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则:任何不安全事故都是可以预防的。海恩法则-基本概念海恩进一步指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。1起29次300次1000起严重事故轻微事故未遂先兆事故隐患海恩法则-两大基本理论海恩法则事故的发生是量的积累的结果人的素质和责任人是不可取代的质变理论人员素质是首因素海恩法则-企业安全管理的误区管理误区：企业往往忽视事故发生前安全隐患的排查；而重视事故发生后安全事故的调查、现场检查和责任追究。企业安全管理事前预控事后追责事后排查海恩法则-企业安全管理步骤利用“海恩法则”开展企业
11、安全管理的步骤。A程序化生产，量化考核；B明确每一环的安全责任，并增强相关人员的安全意识；C列出每一个环节可能发生的安全事故，并对相关人员进行教育；D对每一环节进行定期检查；E对检查发现的安全隐患，高度重视，及时整治到位；F不能立即排除的，要及时报告，停产待检。海恩法则-事故教训2013年3日6时06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的吉林宝源丰禽业有限公司生产车间发生火灾。截至2013年6月3日20时，已造成120人遇难，77人受伤。事故发生后，国务院成立特别调查组，企业法人代表被控制。据幸存者称，该企业的消防设施在火灾发生后的停电状态下，无法使用；该企业安全出口平时基本上是关闭的，导致逃生路径变
12、长。据事后分析，该企业厂房未使用阻燃材料和设置喷淋装置。教训：保障安全投入，配全安全设施设备，保证正常使用；加强应急救援演练，保持应急出入口畅通；提升员工在紧急情况下的自救能力。海恩法则-六点启示六要六忌要充分准备，忌仓促上阵要未雨绸缪，忌临渴掘井要加强预警，忌麻痹大意要及时整改，忌麻木不仁要吸取教训，忌故态复萌要举一反三，忌脚痛医脚对于日常作业对于可预见的微小事故对于事故征兆对存在事故隐患对于安全事故对于整改措施03事故案例分析事故案例分析1-事故简介2014年7月16日上午10:23分，苏州轨道交通工程某标段，在停车场出入场线明挖区间基坑内一名清理杂物的作业工人，受到意外脱落的钢构件重压，
13、经医院抢救无效死亡。事故案例分析1-事故简介工程概况：事故发生地点为出入场线明挖区间第9段施工区域。此结构段全长30m，结构宽度为10.9m，深度为12.966m。围护结构采用SMW工法桩钢管对撑。该结构段共有三道钢支撑，每道钢支撑10根，第一道钢支撑编号为1-761-85，第二道钢支撑编号为2-762-85，第三道钢支撑编号为3-763-85，共计30根。钢支撑材质采用Q235B钢，规格为60916mm。（详见图1-1）事故案例分析1-事故简介该结构段第一道钢支撑距底板11.1m，第二道钢支撑距底板6.6m，第三道钢支撑中心距2.1m。每道钢支撑水平间距均为3m。第一道钢支撑直接安装在冠梁上
14、，第二、三道钢支撑均安装在钢围檩上。事故案例分析1-事故简介横截面尺寸：钢围檩采用Q235B钢，尺寸H588mm300mm12mm20mm的工字钢双拼而成。事故案例分析1-事故经过2014年7月16日，该结构段北侧第二道钢围檩连同三根钢支撑突然脱落，将下方作业的工人张吉全砸伤，该工人经医院抢救无效死亡。掉落的钢围檩（东面数第一根）由一根7.05m长与一根1.45m长钢围檩拼接而成，焊缝位于东端牛腿西侧0.428m处。事故发生时，7.05m的长钢围檩从焊缝位置处断裂，1.45m的钢围檩仍架设在牛腿上未掉落。事故案例分析1-事故经过图1-3 断裂的钢围檩图1-4 基坑底部事故案例分析1-原因分析事
15、故原因分析杜邦安全理念“物”的安全状态经调查发现，钢围檩出租单位上海某公司提供的钢围檩焊接质量不合格，在支撑拆除后，应力突变，钢围檩从焊缝处断裂，导致钢围檩及相应钢支撑失稳滑落，将下方清理作业工人砸伤致死。安全检查情况1.未能认真履行钢围檩等支撑结构进场前质量验收手续。2.日常安全检查、专项排查未及时发现钢围檩存在的安全隐患，并予以整改到位。事故案例分析1-原因分析事故原因分析海恩法则安全隐患因钢围檩焊处质量缺陷未及时被发现，在拆除第三道钢支撑后，该处受抗力变化的影响，钢围檩从该处断裂，最终导致安全事故的发生。事故案例分析1-原因分析事故原因分析海恩法则制度执行情况钢围檩生产厂家及施工、监理单
16、位未能严格执行按照安全技术标准和检查制度，安全管理流于形式，出厂前质量检测、进场前质量验收、使用前专项验收、日常安全检查、季度质量安全综合检查等多重检查均未能发现钢围檩存在的重大安全隐患。事故案例分析1-原因分析事故原因分析海恩法则相关人员责任意识施工、监理单位的专职安全员、安全监理工程师生产厂家的质量检测人员的责任意识也是导致本次事故的重要原因。事故案例分析1-整改措施加强质量、安全管理人员履职考核，对于存在玩忽职守的相关人员应处以罚款、吊销执业资格等处罚措施；造成重大安全事故的，应移交司法机构依法惩处，绝不姑息。坚持“过程验收为主，完工验收为辅”的原则，加强现场钢围檩等支撑结构各个环节的验
17、收，不得已竣工验收代替过程验收。切实建立质量安全问题、隐患的发现整改制度和闭合管理制度，对检查发现和问题要及时整改到位，并上报闭合，严禁麻痹大意，消极履职，造成安全事故。事故案例分析2-事故简介2014年8月29日晚19：20分，苏州市轨道交通4号线某土建标段，电瓶车运载盾构传送皮带至左线区间1280环处（花港路站-江陵西路站）时，皮带盘与盾构机后配套装置的最后一节台车车架相碰，导致皮带盘失稳侧翻，压中临近工人，其中郭宏波经医院抢救无效死亡，李圆明小腿骨折。事故案例分析2-事故经过发当晚19点许，班长郭宏波（死者）带领工人（在花江区间左线）使用电瓶车运送盾构输送皮带；电瓶车后部加挂两节平板车，
18、皮带盘安装在后一节平板车上（平板车形状为U型结构），盾构机皮带安装在底座宽1.8m高2.5m的三脚架上，皮带中心使用直径约80mm的钢管座支撑轴，横担在三脚架上部。皮带重约1t，司机和工人对货物放置是否稳固和尺寸是否超限，没有认真经检查。穿皮带的支撑轴长度为2.56m，其长度已超过了盾构机尾部车架2.18m的宽度。班长郭宏波和工人（共4人）站在传送带后面，一起搭乘电瓶车进入作业面协助装卸工作。司机开始拒绝，但最终接受此种违章行为。事故案例分析2-事故经过19点30分，电瓶车行至盾构车架尾部处。在周围环境不明的情况下，司机未及时有效瞭望或停止行进。皮带盘轴与盾构车架发生碰撞，造成皮带盘倾覆滚落，
19、工人随即躲闪，班长郭宏波被皮带盘挤压致伤，工人李园明腿部被皮带盘碰伤，最终导致一死一伤的生产安全一般事故。图2-1 盾构传送带事故案例分析2-原因分析事故原因分析杜邦安全理念“物”的安全状态皮带盘轴超出电瓶车托板的宽度限界，致使其行进过程中与盾构车架发生碰撞。“人”的不安全状态电瓶车违章载人，客货混装，使搭载人员处于严重的不安全状态。事故案例分析2-原因分析事故原因分析杜邦安全理念 领导作用施工企业未严格落实领导带班检查制度。安全检查情况1.司机和工人对货物放置是否稳固和尺寸是否超限，没有认真经检查。2.监理单位安全监理工作不到位，对施工现场操作人员的违章行为没有及时发现，并有效制止。事故案例
20、分析2-原因分析事故原因分析海恩法则安全隐患皮带盘轴超出电瓶车托板的宽度限界，致使其行进过程中与盾构车架发生碰撞。事故案例分析2-原因分析事故原因分析海恩法则制度执行情况施工单位对现场安全检查不全面，对务工人员安全交底不到位，且未对现场安全生产条件进行复核。监理单位未对现场违章违规行为进行及时有效的制止。企业领导未严格执行带班检查制度。班组长郭宏波违章指挥，带领工人搭乘电瓶车；司机王小平未能坚持规定，拒绝班长和工人搭乘电瓶车进入隧道内。事故案例分析2-原因分析事故原因分析海恩法则相关人员责任意识班组长郭宏波、司机王小平和其余工人安全意识淡薄。班组长郭宏波未对载运货物是否稳固和超限没有认真检查；
21、司机王小平和在接近事故点时，未根据环境及时停止前进，导致事故发生。事故案例分析2-整改措施加强安全措施，一是在洞口设置限高限宽牌，杜绝超高、超宽电机车进入隧道内（详见图2-2，2-3）；二是电机车紧急避险装置施：电机车在行驶过程中一旦发生制动失效溜车等情况时，司机应扳动紧急避险手柄，紧急制动电机车辆。严格安全生产纪律，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为；鼓励全体员工对上述行为进行检举监督；用人单位不得因员工的检举监督行为，取消劳动合同或降低福利待遇。建立完善全方位、全过程的安全事故隐患排查机制，切实消除安全生产时间、过程监管盲点。事故案例分析2-整改措施图2-2 限高限宽牌图2-3 紧
22、急避险装置事故案例分析3-事故简介2015年4月26日，苏州市吴江区某项目上发生一起高处坠落事故。该项目泥瓦工孙某在砌筑通风井砖墙的时候，不慎从21层的通风井坠落至地下负一层，经抢救无效死亡，直接经济损失90万元。类型：高处坠落事故案例分析3-事故简介图3-1 21层通风井上侧图3-2 21层通风井下侧事故案例分析3-原因分析事故原因分析杜邦安全理念经分析发现，相关人员安全意识不强，安全防护措施缺失，安全检查不全面是该起事故发生的主要原因。安全措施不到位临边洞口的防护措施缺失。人员安全意识和责任心不够施工人员自我安全意识薄弱；现场专职安全员未能及时发现隐患并整改到位。全覆盖检查施工前未对安全生
23、产条件进行复核；施工过程未对高处作业实施有效监护。事故案例分析3-海恩法则事故原因分析010203安全教育不够，施工人员安全意识薄弱，冒险作业；企业对存在的安全隐患没有及时发现，并整改到位；安全交底流于形式，安全技术规范没有贯彻执行到位。事故案例分析3-海恩法则事故原因分析安全隐患人员安全意识淡薄人员安全防护能力不足隐患排查教育培训安全交底事故案例分析3-整改措施加强教育培训，特别是一线务工人员的教育培训，确保安全规范标准执行到位，增强相关人员的安全意识和安全防护能力。建立施工安全隐患的发现、整改机制，对发现的安全隐患，要限期整改，整改不到位的，一律不得复工作业。总承包单位要加强对各专业和劳务
24、分包单位的安全履约考核，切实承担起安全生产责任。对高空作业、临时用电、起重吊装等安全风险点，要加强安全监护。事故案例分析4-事故简介2015年9月2日上午8时左右，常熟某工程建筑设备维修工张某（属租赁公司）违规进入吊笼底层围栏，被下降的升降机挤压致重伤，经抢救无效死亡。类型：机械伤害事故案例分析4-事故简介图4-1 事故现场升降机事故案例分析4-杜邦安全理念事故原因分析杜邦安全理念经分析，人员安全意识淡薄、设备安全防护装置失效和现场安全监护缺失是导致本起事故的主要原因。设备存在安全隐患施工单位未及时发现施工升降机西吊笼电气安全开关失效并予以维修，存在严重安全隐患。人员安全意识淡薄设备租赁单位开
25、展安全教育不够；操作人员张某安全意识淡薄，在未切断设备电源的情况下，违规进入吊笼底部。安全监护缺失维修施工升降机时，现场无人监护。事故案例分析4-海恩法则事故原因分析A升降机西侧吊笼电气安全装置失效，存在严重安全隐患；B安全教育不够，施工人员安全意识薄弱，违规进入施工升降机底部。事故案例分析4-海恩法则维修人员安全意识淡薄西吊笼电气安全开关失效隐患排查教育培训安全交底事故案例分析4-整改措施施工总承包单位要加强对专业分包单位的安全管理，不能以包代管；分包队伍进场前，要认真核查其企业安全生产资格和作业人员执业证书。施工升降机租赁单位要加强对作业人员的安全教育教育培训，确保其掌握安全操作规程，并在
26、作业过程中，落实专人进行安全监护。施工总承包单位要加强对施工起重机械设备的安全管理，严格按规范标准和产品说明书要求，进行维护保养，认真开展使用前的安全检查，发现问题要及时予以整改到位，严禁带病运行。事故案例分析5-事故简介2012年3月25日，苏州市某项目上，桩基起重机操作工吴某在起吊预制管桩时，吊装用的钢丝绳突然断裂，所吊管桩砸落在起重机操作室上，致使操作室严重变形，吴某受重伤，经现场抢救无效死亡。类型：机械伤害事故案例分析5-事故简介图5-2 管桩附图5-1 起重机吊臂及铁扁担图5-3 专家解体铁扁担事故案例分析5-杜邦理念事故原因分析杜邦安全理念经分析发现，起吊机存在的安全隐患和安全隐患
27、的缺失是本起事故的主要原因。桩基起吊机存在严重隐患铁扁担滑轮直径与钢丝绳直径比不符合要求，钢丝绳长期处于非正常使用状态，造成钢丝绳过早产生断丝、挤压变形、扭曲，导致钢丝绳承载力下降。全覆盖的安全检查吊装过程中疏于检查钢丝绳的磨损情况，没有及时更换磨损严重的钢丝绳，最终导致钢丝绳断裂事故案例分析5-海恩法则事故原因分析起重机设计规范（GB 3811）规定：经过滑轮的钢丝绳最小缠绕直径与钢丝绳直径比值最小取16；现场实测该比值仅为5.7；A桩机吊桩用的钢丝绳在穿越铁扁担滑轮段时，钢丝绳存在断丝、扭曲、变形现象，且没有及时更换，直至报废。B事故案例分析5-海恩法则桩机钢丝绳存在安全隐患日常隐患排查机
28、械使用前安全检查事故案例分析5-整改措施整改措施施工单位应加强对桩机等大型起重机械的日常维护保养，对易损件必须经常检查、维修或更换，严禁带病运转。A高空作业、深基坑开挖、大型构件和设备起重吊装等重大安全风险点，应在施工前，实地核查安全生产条件。B结束语归根到底，安全管理工作就是抓好“人”和“事”！人员素质构成事安全保证体系现场安全管理企业主要负责人 项目负责人 专职安全员一线务工人员职务层级分类安全意识 安全管理能力安全防护能力团队意识安全技术导则的更新 安全规章制度的完善安全文化的培育安全管理部门事故隐患的发现整改危大工程实施过程监护安全教育培训和安全技术交底现场安全管理机构安 全结束语最困难的不是如何面对各种安全的压力，而是面对安全风险，却不失去对人的关怀和给予物的投入！谢 谢 大 家!
