1、第二章中枢神经系统第二章中枢神经系统 检查技术 普通X线摄影 显示颅骨和脊柱的骨质改变数字减影血管造影 颅内占位定位及初步定性计算机体层摄影(CT)颅内大部分疾病诊断磁共振成像技术(MRI)较CT提供更多信息第一节正常影像学表现 学习要点 学习难点 本节学习中的难点：1.中枢神经系统影像检查方法 2.中枢神经系统正常影像学表现（平片、CT、MRI）一、正常X线表现（平片1）一、正常X线表现（平片2）一、正常X线表现（平片3）第一节一、正常X线表现（平片4）椭圆形、扁平形和圆形侧位 前后径716mm，平均11.7mm，深径714mm，平均9.5mm正位片宽度820mm，平均15mm宽径约有1/3
2、不对称，但不超过0.5mm第一节一、正常X线表现（平片5）正常头颅平片（正位）正常头颅平片（侧位）正常蝶鞍（图）蝶鞍测量第一节一、正常X线表现（血管造影1）第一节一、正常X线表现（血管造影2）第一节一、正常X线表现（血管造影3）正常脑血管造影（线图）正常脑血管造影（图）第一节一、正常X线表现（血管造影4）正常脑血管造影（图）第一节一、正常X线表现（血管造影5）第一节二、正常声像图表现脊柱平片脊柱平片脊髓造影脊髓造影椎管造影CT第一节三、正常CT表现（平扫）第一节 三、正常CT表现（增强）正常表现（CT轴位1）正常表现（CT轴位2）正常表现（CT轴位3）正常表现（CT轴位4）正常表现（CT轴位5
3、）正常表现（CT轴位6）第一节四、正常MRI 表现正常表现（MRI冠状1）冠状位 T1WI 正常表现（MRI冠状2）冠状位 T2WI 正常表现（MRI矢状1）矢状位 T1WI 正常表现（MRI矢状2）矢状位 T2WI 脊柱和脊髓脊柱和脊髓第一节MRI新技术第一节MRS（1）1H MRS的临床应用老人：Alzheimer 病或其他老年痴呆?儿童:先天发育异常 肿瘤、感染、水肿 癫痫 脑白质病(多发硬化,Canavan D,Leigh D)中风 前列腺癌多体素多体素MRSLipidsFrom Clinical Applications of MRS,B.Ross&T.Michaelis,MRQ,V
4、ol 10,4,1994原发肿瘤显示-较低 NAA,-高 Cho/Cr-一些LactateTumorTR=5 secTR=1.5 secNormal tissueA typical example系列研究系列研究:多形性胶质母细胞瘤近距离放射后的反应多形性胶质母细胞瘤近距离放射后的反应3 wks before BT5 wks after BT14 wks after BT17 wks after BT.3D MRSNAACHOCR脑肿瘤频谱颞叶癫痫颞叶癫痫颞叶癫痫颞叶癫痫急性脑梗塞乳酸峰表现急性脑梗塞乳酸峰表现第一节MRS（2）右额叶急性期脑梗死弥散加权成像弥散加权成像(DWI)(DWI)原原
5、理理Tissue Sample ATissue Sample A 自由弥散水自由弥散水 =图象黑图象黑 Tissue Sample BTissue Sample B弥散受限制的水弥散受限制的水=图象亮图象亮MRMR可敏感显示细胞外水运动的弥散梯度可敏感显示细胞外水运动的弥散梯度运动越多运动越多 =图象越黑图象越黑 神经系统成像神经系统成像发病发病35分钟的脑卒中分钟的脑卒中发病3小时的脑卒中发病7小时的脑卒中脑梗塞8小时DWI和ADC图T1,T2,T2FLAIR 和和 Diffusion新生儿缺血缺氧的应用出生2天的婴儿,缺血17小时b=1000b=2500b=1000b=2500 弥散成像最
6、大最大B值达值达7000脑梗死的DWI和ADC图第一节DWIdiffusion tensor imagimg，DTIapparent diffusion coefficient，ADC右侧大脑半球梗塞（大脑中动脉供血区）病例1两个梗死灶均未累及皮质脊髓束，病人病例1 DTI病例2病例2 DTI病例3右侧皮质脊髓束受压无中断，治疗后右侧皮质脊髓束受压无中断，治疗后6天复查，压迫缓解天复查，压迫缓解病例3 DTI55个弥散方向各向异性图 弥散张力成像弥散张力成像多个弥散方向显示纤维比较15 25 35 45 55白质投射纤维联合纤维：弓形纤维、上纵束、下纵束、钩状束、扣带等连合纤维：胼胝体、前连合
7、（嗅脑间和颞叶间）、海马连合（穹窿后柱）内囊外囊胼胝体视放射扣带回白质纤维束的显示白质纤维束的显示内囊外囊视放射胼胝体扣带回三维彩色编码胼胝体扣带内囊三维彩色编码arc.fasciculusunc.fasciculus白质纤维束成像Images Courtesy UW MadisonFACT图脑梗塞脑梗塞1个月后并发严重的运动性失语个月后并发严重的运动性失语中重度失语时彻底恢复后 左侧弓形束 0.31 .04 右侧弓形束 0.69 .04 左侧弓形束 0.74 .03 右侧弓形束 0.72 .04 Image Courtesy of Dr.Atlas,Stanford UniversityGE
8、 Medical Systems 肿瘤病人的白质成像图Images Courtesy UW Madison手术后 手术前六个弥散方向编码六个弥散方向编码,B值值=1576 s/mm2SE-EPI,128x128,70 秒扫描秒扫描弓形纤维束弓形纤维束 弥散张力弥散张力成像成像第一节PWI灌注成像灌注成像(Perfusion)快速注射Gd-DTPA，利用超快速扫描序列（如EPI），动态观察脑血流灌注情况（rCBV，MTT）缺血、肿瘤、炎症、代谢病等。灌注成像临床应用灌注成像临床应用负性增强图负性增强图(NEI)相对血容量相对血容量rCBV动态灌注成像动态灌注成像动态灌注成像动态灌注成像平均通过时
9、间图（平均通过时间图（MTT）动态灌注成像动态灌注成像相对血容量图相对血容量图（rCBV）动态灌注成像动态灌注成像相对血容量图相对血容量图（rCBV）5 小时小时病例CBFCBVLow CBF (blue)Normal CBVLess vessles低灌注：脑缺血2天后随诊低灌注区恢复天后随诊低灌注区恢复 CBF下降而 CBV正常区为缺血半暗带第一节fMRI腕部运动脑功能成像目前进展脑功能成像目前进展 脑功能活动区是何以成像的呢脑功能活动区是何以成像的呢?脑功能成像原理脑功能成像原理刺激刺激 局部脑神经活动局部脑神经活动局部血流速度与速率增加局部血流速度与速率增加局部氧合血红蛋白增加局部氧合血
10、红蛋白增加局部脱氧血红蛋白减少局部脱氧血红蛋白减少(顺磁性顺磁性+)+)T2T2*信号强度增加信号强度增加上肢运动中枢反射区测定上肢运动中枢反射区测定fMRI用于用于手术计划系统手术计划系统finger tapping神经系统适应症神经系统适应症磁共振是神经系统疾病的绝对首选检查方法磁共振是神经系统疾病的绝对首选检查方法肿瘤性病变肿瘤性病变炎症性病变炎症性病变脑血管疾病脑血管疾病先天性病变先天性病变脑白质病脑白质病&脑变性病脑变性病颅脑损伤及损伤后遗症颅脑损伤及损伤后遗症Bilateral inferior parietal lobules and occipital lobes activa
11、ted3-D shape recognitionNon-points Sensory area:postcentral gyrusRight language points Left language:WernickesLeft language points Right language:WernickesAcupuncture language points(Tongli and Shangqiu:Aphasia treatment)第二节 异常影像学表现第二节学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：1.熟悉异常X线表现 2.了解异常声像图表现 3.掌握异常CT表现 4.掌握异常MRI表现
12、 第二节学习难点学习难点本节学习中的难点：1.颅内压增高以及蝶鞍的形态改变的X线表现 2.CT常见高密度病变及CT病灶强化的机理 3.常见短T1长T2病灶及短T1短T2病灶 第二节一、异常线表现（平片）一、异常线表现（平片）头颅大小与形状变化 头颅增大 头颅变小 头颅变形 婴儿性脑积水婴儿性脑积水儿 童成年先天性脑发育不良先天性脑发育不良狭颅症狭颅症 舟状头变形舟状头变形狭颅症狭颅症 偏头变形偏头变形狭颅症狭颅症 尖头畸形尖头畸形第二节一、异常线表现（平片）一、异常线表现（平片）颅骨骨质结构变化 颅骨缺损(破坏、低密度、吸收、缺损)颅骨增生（密度和/或厚度的增加）弥漫性，畸形性骨炎、肾性佝偻病
13、 局限性，脑膜瘤、骨瘤 颅骨连续性中断，骨折额、顶骨慢性化脓性骨髓炎额、顶骨慢性化脓性骨髓炎颅骨结核颅骨结核肺癌颅骨转移肺癌颅骨转移 甲状腺癌颅骨转移甲状腺癌颅骨转移例 1例 2血管瘤血管瘤肾性骨硬化肾性骨硬化 石骨症石骨症畸形性骨炎畸形性骨炎 肢端肥大症肢端肥大症骨瘤骨瘤例 1例 2骨瘤骨瘤骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症额骨硬化型骨髓炎额骨硬化型骨髓炎 颅血肿颅血肿骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤贫贫 血血第二节一、异常线表现（平片）一、异常线表现（平片）颅内压增高 肿瘤、血肿、脓肿、脑水肿 颅缝增宽：儿童（冠状缝），成人（人字缝）脑回压迹增多 蝶鞍改变吸收、增大和
14、变形；后床突和鞍背骨吸收；晚期气球状增大狭颅症颅压高狭颅症颅压高第二节一、异常线表现（平片）一、异常线表现（平片）蝶鞍的变化 蝶鞍增大与吸收垂体瘤等各种原因颅压高 蝶鞍变形 鞍内型蝶鞍 鞍上型蝶鞍 鞍旁型蝶鞍 鞍下型蝶鞍第二节一、异常线表现（平片）一、异常线表现（平片）病理性钙化 肿瘤性钙化 炎性钙化 寄生虫性钙化 脑血管疾病钙化 病理性钙化病理性钙化第二节一、异常线表现（血管造影）一、异常线表现（血管造影）脑血管移位 脑血管形态改变 脑血循环改变 正常脑血液循环4秒，超过6秒为延长 良性肿瘤循环时间延长 恶性肿瘤循环时间缩短 肿瘤血管 AVM动脉瘤动脉瘤第二节三、异常三、异常表现（表现（1）
15、脑质密度改变 高密度：钙化、出血、肿瘤 等密度：亚急性出血、脑肿瘤、脑梗死模糊效应期 低密度：脑肿瘤、脂肪瘤、胆脂瘤、囊肿、脑梗死、慢性出血、脑水肿或脑积水 混杂密度：颅咽管瘤、恶性胶质瘤、畸胎瘤等 第二节三、异常三、异常表现（表现（2）结构、形态改变 大小、部位、边缘、数目 内部有无出血、坏死、囊变及钙化 周围水肿以及水肿和占位 邻近颅骨的改变第二节三、异常三、异常表现（表现（3）对比增强改变 机理 1.病变组织血循环丰富，病理性血管 2.病变周围组织充血、过度灌注 3.血脑屏障形成不良或破坏 强化程度:强化均一 强化形式：环状强化、中心性.脑膜瘤出血性脑梗死出血性脑梗死血肿破入血肿破入脑室
16、系统脑室系统胼胝体脂肪瘤胼胝体脂肪瘤病例一病例二第二节四、异常四、异常MRI表现表现（4）脑质信号异常 长T1、长T2：大多数病变 短T1信号：脂肪、血肿、高蛋白囊液、黑色素 短T2信号：急性血肿、纤维增生第二节四、异常四、异常MRI表现（表现（5）形态结构异常:大小、部位.脑血管改变 对比增强改变，对比剂Gd-DTPA 垂体巨腺瘤出血垂体巨腺瘤出血四叠体池四叠体池脂肪瘤脂肪瘤转移瘤转移瘤 异常异常X线表现线表现（脊椎）（脊椎）曲度变化 破坏 边缘增生硬化 良性病变，脊柱结核 边缘无硬化 恶性病变，转移瘤 骨质增生 形态变化：侧弯或后突畸形、骨性强直、椎管和椎间孔扩大、椎体楔变 椎间隙变化：增
17、宽、狭窄 异常异常X线表现（脊髓造影）线表现（脊髓造影）对比剂梗阻 梗阻面形态 脊髓变化 蛛网膜下腔 椎管大小 正常正常CT表现（脊椎）表现（脊椎）椎弓根层面 各段椎管前后径不同，平均为1617mm，下限11.5mm；横径2024mm，下限16mm 椎间孔层面 椎间孔、硬膜囊、脊髓 神经根鞘位于侧隐窝内，其前后径不小于5mm 椎间盘层面 椎间盘 黄韧带24mm，超过5mm为肥厚 椎小关节正常脊柱正常脊柱CT（图）（图）第十三节异常异常CT表现（脊椎）表现（脊椎）椎体及附件：骨破坏、骨折、脱位 椎管 扩大：占位 狭窄：骨性、纤维性 椎间盘：膨出、脱出、髓核游离 脊髓脊椎正常脊椎正常MRI（图）（
18、图）脊椎正常脊椎正常MRI（图）（图）脊椎正常脊椎正常MRI（图）（图）异常异常MRI（脊椎）（脊椎）部位 脊椎 椎管内病变 椎间盘病变一、椎管内肿瘤一、椎管内肿瘤脊髓内肿瘤（15%）室管膜瘤 星形细胞瘤 脊髓外硬膜下肿瘤（6075%）神经源性肿瘤 脊膜瘤 硬膜外肿瘤（15%）淋巴瘤 转移瘤椎管内肿瘤定位椎管内肿瘤定位第二章中枢神经系统 第三节 观察、分析和诊断 第三节学习难点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：1.了解x线观察、分析和诊断原则 2.了解声像图观察、分析和诊断原则 3.了解CT观察、分析和诊断原则 4.了解MRI观察、分析和诊断原则第三节学习要点本节学习中的难点：x线、CT、MRI观察、分析和诊断的步骤、原则 第三节三、CT观察、分析和诊断 明确CT检查目的 了解扫描参数，窗位和窗宽 熟悉正常CT解剖和变异 全面观察 结合临床 第三节四、MRI观察、分析和诊断 MRI设备的类型、磁场强度和扫描条件 及序列 全面观察，多角度、多方位 结合临床 第四节不同成像技术的临床应用 学习要点学习难点一、X线的应用价值和限度 简单、经济、无创 颅骨及脊椎病变 不能显示脑组织和脊髓三、CT的应用价值和限度 四、MRI的应用价值和限度 五、成像技术的优选和综合应用 外伤 颅内及椎管内肿瘤 炎症和脱髓鞘性疾病 血管性疾病 先天畸形各种成像技术比较
