1、l浆膜腔：人体胸腔、腹腔、心包腔和关节腔统称为浆膜腔。l正常情况下，少量，起润滑作用，不易采集。l 胸腔液200ml 腹腔液50ml 心包液 10-30ml 关节腔液0.1-2mll病理情况下：浆膜腔内有大量液体积蓄形成浆膜腔积液。根据部位不同而分为胸水、腹水、心包积液、关节腔积液。根据产生原因及性质不同分为漏出液和渗出液：l 漏出液：通过毛细血管滤出，并在组织间隙或浆膜腔内积聚的非炎症性组织液，多为双侧性。l 产生原因及机制：1.毛细血管流体静脉压增高。2.血浆胶体渗透压减低3.淋巴回流受阻。4.钠水潴留。l渗出液：为炎症性积液，多为单侧性。是 由于 微生物毒素、缺氧以及炎症性介质作用，使血
2、管内皮损伤，血管通透性增加，以至液体、血液内大分子物质和细胞从血管内渗出至血管外、组织间隙及浆膜腔而形成的积液。l原因：细菌感染，肿瘤，结核，淋巴病，类风湿、SLE等。第一节 胸腹腔和心包腔积液检查 一、标本采集与保存 标本采集：由临床医师于无军条件下行穿刺术采集。l适应症：1.原因不明的积液。2.需进行诊断或治疗性穿刺 l标本的采集和保存：理学、细胞学、化学检查各留取2ml，厌氧培养1ml，结核培养10ml。于无菌瓶内及时送检，以妨凝固，细胞变性、细菌破坏。理学和细胞学检查宜用EDTA-K2抗凝。l二 、理学检查l1.量：正常少量，病理情况增多，与病变性质及部位有关。l2.颜色：正常为清亮、
3、淡黄色液体。病理情 况下有不同颜色变化。1.红色：可由于穿刺损伤、结核、肿瘤等引起。2.白色：脓性或乳白色。3.绿色：绿脓杆菌感染。4.棕色：阿米巴感染。5.黄色或淡黄色：各种原因的黄疸。6.黑色：曲霉菌感染。7.草黄色：尿毒症引起的心包积液。l 透明度：正常为清晰、透明液体，透明度与所含细胞、细菌、蛋白质程度有关。l 凝块：正常积液放置后不会出现凝块。渗出液含较多纤维蛋白原和细菌、凝血活酶等易凝固。l 比容：与积液所含溶质多少有关，用比重计法和折射仪测定。漏出液含细菌蛋白质成分减少，比重1.018。l 三、化学检查 l标本需要离心后取上清夜进行可同时与血清中某些化学成分一起测定。l 一、pH
4、 漏出液 pH7.4 渗出液 pH偏低 l pH偏低见于类风湿、结核、肿瘤、SLE.l 胸水pH7.6常见于食道破裂或脓胸。l 二、蛋白质定量：测定方法与血清蛋白质定量相同。l漏出液 30g/ll三、葡萄糖定量：方法同血清葡萄糖定量。l漏出液：稍低于血糖 l渗出液：明显降低，化脓性低于结核性l原因：葡萄糖受细菌或细胞的酵解。l 四、乳酸铁测定：用于鉴别积液是细菌性感染与非细菌性感染。l 五、脂类测定：胆固醇、甘油三脂、脂蛋白电泳可鉴别真性与假性乳糜积液。项目 真性乳糜积液 假性乳糜积病因 胸导管阻塞或破裂 各种原因所致慢性积液发作 突发 渐进外观 乳糜样 乳糜样 乙醇实验 变清 无变化脂肪含量
5、 4%1.24mmol/l 30g/l 30u/l 胸水ACE/血清ACD11.0l碱性磷酸酶（ALP）：肠扭转、穿孔时增高。l七、其他.铁蛋白 Ft 2.氨.纤维连接蛋白.纤维蛋白浆解产物四、免疫学检查lC-反应蛋白l 肿瘤标志物：1.癌胚抗原CEA2.甲胎蛋白AFP3.癌抗原125 CA-1254.鳞癌细胞抗原SCCA5.组织多肽抗原TPAl r-干扰素r-INFl 肿瘤坏死因子TNFl 类风湿因子RFl一、细胞记数：.红细胞记数：对鉴别积液性质意义不大.白细胞记数：记数全部有核细胞，对鉴别积液有一定意义,但不可靠。漏出液100*106/l 渗出液500*106/ll二、有核细胞分类：方法
6、：标本离心沉淀，涂片，染色后分类漏出液：以淋巴、间皮细胞为主，中性分叶较少渗出液：细胞种类多，各种细胞增加临床意义如下：l.中性分叶核增加：见于化脓性渗出液。结核早期也可见中性分叶增加为主。l淋巴细胞增多：示慢性炎症，见于结核、病毒肿瘤结缔组织性疾病等。淋巴细胞有可见核仁及核碎裂象。l浆细胞增多：见于多发性骨髓病侵润浆膜所致。l嗜酸性粒细胞增多：见于变态反应或寄生虫所致，血胸、气胸或多次穿刺、术后、SLE等。l间皮细胞增多：主要见于漏出液中，增多提示浆膜受刺激或损伤。瑞氏染色后见胞体大，圆形、椭圆形或不规则形，核在中央或偏移，一个或多个核，胞质淡蓝或紫兰色，时有空泡，应注意与癌细胞区别。l其他
7、细胞：组织细胞、SLE细胞，含铁血黄素细胞l胆固醇结晶：无色透明，缺角四方块，见于陈旧性胸水脂肪变性和胆固醇性胸膜炎胸水中。l含铁血黄色颗粒：夏科-莱登结晶。l四、细菌学检查：l怀疑恶性肿瘤时离心沉淀，收集细胞做巴氏或HE染色或做免疫组化染色明确肿瘤性质和来源。l五、染色体检查：是诊断恶性肿瘤的有效方法。l一、寄生虫及虫卵：l二、细菌：如鉴别为漏出液不需做细菌检查。肯定或怀疑为渗出液，应离心沉淀做涂片染色及细菌培养。l 七、方法学评价l浆膜腔积液检查的目的在于确定积液的性质和病因。常规检查、记数细胞鉴定积液性质符合率为60%，古根据需要将检查分为三类。l一、一级检验：为一般检查项目。比密、pH
8、、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类及形态学检查及细菌检查。l二、二级检验：主要为化学检查。包括CRF、FDP、LD、ADA、ASP、AMY、GP等。l三、三级检验：主要为免疫检查。CEA、AFP、NCG，肿瘤特异性抗原，细胞免疫功能和蛋白组分分析。漏出液与渗出液的鉴别项目 漏出液 渗出液病因 非炎症性 炎症性颜色 淡黄,浆液性 黄色,血性,脓性,乳糜性透明度 清,微混 浑浊 比密 1.018凝固性 不易凝 易凝pH 7.4 6.8蛋白定量 30g/l黏液/血清蛋白比值 0.5葡萄糖 与血糖近似 低于血糖LD（u/l）200l2.寻找病因：1.脓性渗出液：有大量脓细胞及细菌。2.浆液性渗出液：
9、见于结核性及早期化脓性炎症及转移癌。3.血性渗出液：常见于结核和癌性、创伤、肺梗阻等。4.乳糜性：5.胆固醇渗出性：6.胆汁渗出性：结核性与恶性胸腔积液的鉴别项目 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液年龄 青少年多见 老年多见结核中毒症状 有 无OT试验 低浓度强阳性 阴性淋巴结肿大 少见 可有胸病 有积液后减轻 持续 顽固外观 黄色 偶见血性 血性多见项目 良性腹腔积液 恶性腹腔积液CEA(ug/l)20AFP(ug/l)100CA125 正常 增高细胞学检查 阴性 阳性流式细胞仪 良性细胞 恶性细胞 检查 DNA指数1.0染色体核型分析 无异常 多异常项目 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液pH 7.4
10、ADA（u/l）40 1.0 27 5 25铁蛋白（ug/l)1000r-INF 增高 减低细菌 TB 无细胞 淋巴细胞 可有肿瘤细胞抗结核治疗 有效 无效 项目 良性腹腔积液 恶性腹腔积液外观 血性少见 多为血性总蛋白(g/l)40 20-40SAAG(g/l)11 11胆固醇 阴性 增高磷脂 阴性 增高LD 减低 增高铁蛋白(ug/l)500FN(mg/l)30FDP 减低 增高溶菌酶 增高 减低l关节腔：为由关节面与滑膜围成的裂隙，内含滑膜液。l滑膜：富有血管的结缔组织和间质上皮构成、薄而光滑，衬于纤维束内面，紧贴关节软骨边缘。内有丰富的血管和毛细淋巴管，可分泌滑膜液。l滑膜的血管网及淋
11、巴网靠近关节腔，与之有良好的体液扩散和变换。血管物质包括抗生素，可较快扩散入关节腔。注射入腔内的小分子物质，可很快入血。注射入的大分子物质，如胶体溶液和蛋白质。主要由淋巴管清除。l二、滑膜液：无色或淡黄，粘稠，微碱性。96%水分，4%固体。比密 1.010。pH 7.3,含少量细胞。l功能：提供营养，润滑关节，增加关节效能。l微生物易进入关节腔，感染时，关节易受侵袭，炎症时，常累及滑膜，使滑膜液的化学组成、细胞成分均发生改变，故可直接反映炎症的 性质和强度。l应由有经验的临床医师在无菌条件下进行。l一、适应症：原因不明的关节腔积液怀疑为感染性关节炎抽积液或向关节腔内注药，以达到疗效目的l二、采
12、集：1管：微生物学及一般性状检查。2管：肝素抗凝，细胞学和化学检查。3管：不加抗凝剂，观察有无凝固。不宜选用草酸盐和 EDTA粉剂抗凝，这些物质影响滑膜液的结晶检查，少时应连同针头一起检查。l三、理学检查l 量：正常 0.1-0.2ml 难抽。炎症外伤时量增多，易采。l 色：呈淡黄色、草黄色。透明，粘稠液体。黄色：炎症时变黄，是因为红细胞破裂，血红蛋白游离所至。红色：各种原因出血脓性黄色：严重细菌感染乳白色：见于结核性关节炎、慢性类风湿性关节炎、急性痛风性关节炎。绿色：绿脓杆菌性关节炎。黑色：见于褐黄疸金黄色：胆固醇含量增高所致l三、透明度：正常透明清亮。浑浊与白细胞增多有关。用“清/微混/浑
13、浊”报告。l粘稠度：正常粘稠度较高，出现抽丝现象，炎症时由于透明质酸聚合物被游离的溶解酶分解和量的增多，粘稠度减低。l五、凝块形成：正常不含纤维蛋白原和其他凝血因子，不易凝；炎症时血中的凝血因子渗出可形成凝块。l一、粘蛋白凝块形成试验：正常形成“良好”；炎症时“一般/差”l二、蛋白质定量：正常10-30g/l.l葡萄糖定量：较血糖低，同时测定血糖差值在0.5mmol/l。2.2mmol/l为化脓性关节炎。l尿酸：发现有尿酸盐结晶时，应测定尿酸含量，对诊断痛风有价值l五、乳酸：化脓性炎症时乳酸明显升高.l 五 免疫学检查l1 类风湿因子 60%类风湿性关节炎学清RF阳性，滑膜RF阳性较血清高。早于血清，但非特异性。TB关节炎时，SF中也可出现阳性。l2 抗核抗体 70%的SLE患者和20%类风湿关节炎患者滑膜液中抗核抗体阳性l 六 显微镜检查：采集后立即检查l（一）细胞计数：少时
