1、 脊柱与四肢检查 第八章第一节 脊柱检查第二节 四肢与关节检查重点难点熟悉了解掌握脊柱四肢主要检查内容及方法。脊柱四肢异常改变的临床意义。脊柱四肢的局部解剖知识。脊 柱 检 查第一节(一)生理弯曲度立位：侧面观察：四个弯曲，似“S”形 生理弯曲。背后观察：无侧弯。一、脊柱弯曲度脊柱弯曲度A:前面观 B:后面观 C:侧面观 1:颈椎 2：胸椎 3：腰椎 4：骶椎 5：尾椎诊断学（第9版）脊柱侧弯检查方法：病人立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。脊柱侧弯检查法诊断学（第9版）一、脊柱弯曲度(二)
2、病理性变形1.颈椎变形观察有无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，病人头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。诊断学（第9版）一、脊柱弯曲度脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背。脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。2.脊柱后凸诊断学（第9版）一、脊柱弯曲度佝偻病性脊柱后突 脊柱后凸常见原因（1）佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。诊断学（第9版）一、脊柱弯曲度（2）脊柱结核：多为青少年发病，常见部位为胸椎下段，由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。脊柱结核后凸成角畸形诊断学（第9版）一、脊柱弯
3、曲度 （3）强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。诊断学（第9版）（4）脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。一、脊柱弯曲度脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸，腰段侧凸，胸、腰段联合侧凸。按性质分：姿势性侧凸，器质性侧凸。4.脊柱侧凸脊柱侧凸检查法 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸，多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。3
4、.脊柱前凸诊断学（第9版）一、脊柱弯曲度（1）姿势性侧凸：特点：改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。原因：儿童发育期坐立姿势不端正；侧下肢短于另一侧；椎间盘突出症；脊髓灰质炎后遗症。（2）器质性侧凸：特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形等。诊断学（第9版）一、脊柱弯曲度4.脊柱侧凸二、脊柱活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。1.正常活动度前屈后伸左右侧弯旋转度（一侧）颈椎35453545456080胸椎30202035腰椎759030203530全脊柱128
5、12573.5115脊椎活动范围诊断学（第9版）颈椎活动度检查 脊柱活动度检查方法：检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。诊断学（第9版）前屈后伸侧屈旋转二、脊柱活动度前屈侧屈旋转腰椎活动度检查诊断学（第9版）后伸二、脊柱活动度脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：（1）颈部、腰部肌肉肌纤维组织炎及颈肌韧带劳损。（2）颈椎病。（3）颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。（4）颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。（5）腰椎间盘突出。2.活动受限诊断学（第9版）二、脊柱活动度三、脊柱压痛与叩击痛 方法：
6、病人端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛（+）:脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折等。椎旁肌肉压痛（+）:腰肌纤维组织炎、腰肌劳损等。1.压痛脊柱压痛法诊断学（第9版）（1）直接叩痛法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突。多用于胸、腰椎。脊柱直接叩痛法2.叩击痛诊断学（第9版）三、脊柱压痛与叩击痛 （2）间接叩痛法：病人坐位，医生将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛的部位多示病变所在。叩击痛（+）：见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。脊
7、柱间接叩痛法诊断学（第9版）三、脊柱压痛与叩击痛 2.叩击痛 1.Jackson压头试验 病人取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压，如病人出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。2.前屈旋颈试验（Fenz征）嘱病人头颈部前屈，并左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛，则属阳性。多提示颈椎小关节的退行改变。（一）颈椎特殊试验四、脊柱检查特殊试验诊断学（第9版）病人仰卧，检查者以双手指按压病人两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病。此试验也常用于下肢坐骨神经痛病人的检查，颈部加压时若下肢症状加重，则提示其下肢的疼痛症状源于腰椎管内病变，即根性坐骨神经痛。3.颈静脉加压
8、试验（压颈试验，Naffziger试验）病人取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如病人出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。因转动头部时椎动脉受到扭曲，加重了椎-基底动脉供血不足，头部停止转动，症状亦随即消失。4.旋颈试验 诊断学（第9版）四、脊柱检查特殊试验（一）颈椎特殊试验 2.拾物试验 将一物品放在地上，嘱病人拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起。如病人先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即为拾物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症。拾物试验 1.摇摆试验 病人平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前，检查者手扶病人双膝，左右摇摆，如
9、腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。（二）腰骶椎的特殊试验诊断学（第9版）四、脊柱检查特殊试验 3.直腿抬高试验（Lasegue征）病人仰卧，双下肢平伸，检查者一手握病人踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达8090。若抬高不足70，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛。Lasegue征诊断学（第9版）四、脊柱检查特殊试验（二）腰骶椎的特殊试验 4.屈颈试验（Linder征）病人仰卧，也可取端坐或直立位，检查者一手置于病人胸前，另一手置于枕后，缓慢、用力地上抬其头部，使颈前屈，若出现下肢放射痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症的
10、“根肩型”病人。5.股神经牵拉试验 病人俯卧，髋、膝关节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性。可见于高位腰椎间盘突出症（腰23或腰34）病人。诊断学（第9版）四、脊柱检查特殊试验（二）腰骶椎的特殊试验四肢与关节检查第二节（一）长度 1.目测法 受检者取坐位或站立位，双上肢向前，掌面并拢，比较双上肢长度是否相等。2.尺测法 受检者取坐位或站立位，检查者用带尺，从肩峰至尺骨鹰嘴，为上臂的长度。从鹰嘴突至尺骨茎突的距离为前臂长度。肩峰至桡骨茎突或中指指尖距离为全上肢长度。一、上 肢诊断学（第9版）（二）肩关节 1.外形 受检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，
11、观察双肩的外形有无改变。正常双肩对称，呈弧形。如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位，由于外端过度上翘所致。诊断学（第9版）一、上 肢 2.运动 肩关节外展可达90，内收45，前屈90，后伸35，旋转45。运动障碍见于：“冻结肩”“冈上肌腱炎”“肩关节炎”“肱骨与锁骨骨折”等。3.压痛点（1）肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎。（2）肱骨大结节压痛见于冈上肌腱损伤。（3）肩峰下内方有触痛见于肩峰下滑囊炎。诊断学（第9版
12、）（二）肩关节一、上 肢（三）肘关节 1.形态 嘱受检查者伸直双上肢，手掌向前，左右对比，观察肘关节双侧及肘窝部是否饱满、肿胀，肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线（Hter线），和屈肘时形成的三角（Hter三角）解剖关系是否改变。诊断学（第9版）一、上 肢 2.运动 肘关节活动正常时，屈135150，伸10，旋前（手背向上转动）8090，旋后（手背向下转动）8090。3.触诊 肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。诊断学（第9版）（三）肘关节一、上 肢（四）腕关节及手1.外形 手的功能位置呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置 手的自然
13、休息姿势 诊断学（第9版）一、上 肢（1）腱鞘滑膜炎：腕关节背面肿胀。（2）腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。（3）类风湿关节炎：手指关节出现梭形肿胀。腱鞘囊肿2.局部肿胀与隆起诊断学（第9版）（四）腕关节及手一、上 肢 3.畸形 腕垂症：桡神经损伤所致；猿掌：正中神经损伤；爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩；脊髓空洞症和麻风等；餐叉样畸形：见于Colles骨折。诊断学（第9版）（四）腕关节及手一、上 肢正常指 杵状指 （1）杵状指（趾）（acropachy）：手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指（
14、趾）节明显增宽增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180。呼吸系统：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸等；心血管系统：发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等；消化系统：吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化等。诊断学（第9版）3.畸形 （2）匙状甲（koilongchia）：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。诊断学（第9版）3.畸形4.运动腕关节及指关节运动范围 关节关节背伸背伸掌屈掌屈内收（桡侧）内收（桡侧）外展（
15、尺侧）外展（尺侧）腕关节3060506025303040掌指伸0屈6090-近端指间090-远端指间06090-拇指掌拇关节-2050可并拢桡侧示指-指间关节-90可横越手掌40诊断学（第9版）一、上肢二、下 肢（一）髋关节（1）跛行：疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微屈，轻轻落下足尖着地，然后迅速改换健肢负重，步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等；短肢跛行：以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走，一侧下肢缩短3cm以上则可出现跛行，见于小儿麻痹症后遗症等。（2）鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭子行走，见于先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所
16、致的双侧臀中、小肌麻痹等。（3）呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎等。1.步态 诊断学（第9版）2.畸形（1）内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。（2）外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。（3）旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及拇趾指向上方，若向内外侧偏斜，为髋关节内外旋畸形。3.肿胀及皮肤皱折 腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩；臀部皱折不对称，示一侧髋关节脱位。诊断学（第9版）二、下 肢5.压痛 髋关节位置深，只能触诊其体表位置，腹股沟韧带中
17、点后下1cm，再向外1cm，触及此处有无压痛及波动感，髋关节有积液时有波动感，如此处硬韧饱满时，可能为髋关节前脱位，若该处空虚，可能为后脱位。诊断学（第9版）4.肿块、窦道及疤痕 注意髋关节周围皮肤有无肿块、窦道及疤痕，髋关节结核时常有以上改变。二、下 肢检查内容检查内容检查方法检查方法活动度活动度屈曲病人仰卧，医生一手按压髂嵴，另一手将屈曲膝关节推向前胸130140后伸病人仰卧，医生一手按压臀部，另一手握小腿下端，屈膝90后上提1530内收仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，一侧下肢自中立位向对称下肢前面交叉内收2030外展病人仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，使一侧下肢自中立位外展3045旋转病人仰卧，
18、下肢伸直，髌骨及足尖向上，医生双手放于病人大腿下部和膝部旋转大腿，也可让病人屈髋屈膝90，医生一手扶病人臀部，另一手握踝部，向相反方向运动，小腿作外展、内收动作时，髋关节则为外旋、内旋45髋关节检查方法及活动范围 6.活动度诊断学（第9版）7.其他二、下 肢（二）膝关节2.膝内翻 直立时，病人双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“O”状，称“O形腿”，见于小儿佝偻病。1.膝外翻嘱病人暴露双膝关节，处站立位及平卧位进行检查，直立时双腿并拢，两股骨内髁及两胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，小腿向外偏斜，双下肢呈“X”状，称“X形腿”，见于佝偻病。诊断学（第9版）二、下
19、 肢 3.膝反张 膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。4.肿胀 膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液；髌骨上方明显隆起见于髌上囊内积液；髌骨前面明显隆起见于髌前滑囊炎；膝关节呈梭形膨大，见于膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。膝反张诊断学（第9版）5.肌萎缩 膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相关肌肉的废用性萎缩，常见为股四头肌及内侧肌萎缩。（二）膝关节二、下 肢 6.压痛 膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时髌骨两侧有压痛；膝关节间隙压痛提示半月板损伤；侧副韧带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨骺炎时，
20、压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。7.肿块 对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。髌骨前方肿块，并可触及囊性感，见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时明显，屈膝后消失，见于半月板囊肿；胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛，多为骨软骨瘤；腘窝处出现肿块，有囊状感，多为腘窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于动脉瘤。诊断学（第9版）（二）膝关节二、下 肢 8.摩擦感 医生一手置于患膝前方，另一手握住病人小腿做膝关节的伸屈动作，如膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗
21、留的病变。9.活动度 膝关节屈曲可达120150，伸510，内旋10，外旋20。诊断学（第9版）（二）膝关节二、下 肢10.几种特殊试验浮髌试验 （1）浮髌试验：病人取平卧位，下肢伸直放松，医生一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液（50ml）。（2）侧方加压试验：病人取仰卧位，膝关节伸直，医生一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关
22、节疼痛，提示外侧副韧带损伤。诊断学（第9版）（二）膝关节二、下 肢（三）踝关节与足 1.肿胀 （1）匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背伸时，可见伸肌腱在皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿性关节炎。（2）局限性肿胀：足背或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色见于缺血性坏死。2.局限性隆起 足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常；内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内
23、外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。诊断学（第9版）二、下 肢（1）扁平足：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，横弓塌陷，前足增宽。（2）弓形足：足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。（3）马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。（4）跟足畸形：足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，行走和站立时足跟着地。（5）足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，足不能踏平，外侧着地。（6）足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状。3.畸形足部常见畸形 a:扁平足 b:弓形足 c:马蹄足 d:跟足畸形 e:足内翻 f:足外翻诊断学（第9版）（三）踝关节与足
24、二、下 肢 4.压痛点 内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛，第二、三跖骨头处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第二、三跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于跟腱腱鞘炎；足跟内侧压痛，见于跟骨骨棘或跖筋膜炎。5.其他踝足部触诊 应注意跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有无减弱。方法是医生将示指、中指和无名指末节指腹并拢，放置于足背12趾长伸肌腱间触及有无搏动感。6.活动度 踝关节与足的活动范围如下：踝关节背伸2030，跖屈4050；跟距关节：内、外翻各30;跗骨间关节：内收25，外展25；跖趾关节：跖屈3040，背伸45。诊断学（第9版）（三）踝关节与足二、下 肢 脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。脊柱有病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查时病人可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行。四肢及其关节的检查通常运用视诊与触诊，两者相互配合，特殊情况下采用叩诊和听诊。四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。
