1、追踪评价方法追踪评价方法评审专家：评审专家：由在三级医院从事管理领导岗位由在三级医院从事管理领导岗位 5 5至至1010年，经过医院评审标准年，经过医院评审标准培训，并经考核合格的专家组成。培训，并经考核合格的专家组成。评审分组：评审分组：?管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。护理组：含院感等，联合评审。护理组：含院感等，联合评审。医院现场医院现场3 3天，采用多主题的天，采用多主题的“追踪检查追踪检查”方法方法评审方式：评审方式：?整体评审与专项评审相结合。
2、整体评审与专项评审相结合。追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤本步骤包括三个方面：包括三个方面：?首先是评价者以首先是评价者以面谈面谈以及以及查阅文件查阅文件方式了解医院是否开方式了解医院是否开展和如何做展和如何做系统性的风险管理系统性的风险管理；?其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计计划的落实程度划的落实程度；?最后在访查过程中，各个评价委员最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交
3、以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。换评价结果，再深入追查有疑问的部份。?在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的各种来源的数据数据（包括优先焦点流程，包括优先焦点流程，PriorityPriority Focus ProcessFocus Process，PFPPFP、PFAPFA）来）来聚焦聚焦于医院的重要区域于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。患者医疗服务经历的方法就是追踪方法
4、学。追踪活动可以使评价者追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和评估医院的各个系统和流程。流程。?（一）以（一）以“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性评价医院服务整体的连贯性（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控
5、制病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制。?（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。追踪方法分类追踪方法分类1 1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：追踪：水平状水平状-撗断面撗断面-跨越式（子系统）跨越式（子系统）2 2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状度切入进行追踪：垂直
6、状-纵断面纵断面-复盖（子系统）复盖（子系统）旧版：数据应用旧版：数据应用新版：新版：药物管理药物管理药物管理药物管理感染控制感染控制医院感染医院感染质安改进质安改进环境安全环境安全设备安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）系统系统追踪追踪个案个案?评价对各种质量与安全管理制度评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力与流程的执行力?评价医院服务连贯性评价医院服务连贯性?评价多学科综合的服务能力评价多学科综合的服务能力?评价诊疗服务的内函质量评价诊疗服务的内函质量?评价对各种诊疗规范、临床路径评价对各种诊疗规范、临床路径等的执行力等的执行力
7、追踪追踪个案追踪个案追踪通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门 所制定的规所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由由谁来执行谁来执行？执行？执行的的依从性依从性怎样？由怎样？由谁进行监管谁进行监管？监管效果监管效果如何？怎样如何？怎样落实效果评落实效果评价价？系统追踪系统追踪?如：高风险的如：高风险的药物管理系统药物管理系统、医院、医院感染监控系统感染监控系统。了解这些。了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果
8、？管？如何评价效果？如，质安改进、环境安全是如何运行？如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的依谁来执行？执行的依从性？谁来监管？如何效果评价？从性？谁来监管？如何效果评价？?单位追踪单位追踪?以科室单位为主的追踪，如以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险评估外科手术安全与风险评估管理、管理、药物安全使用的管理是如何运行？药物安全使用的管理是如何运行？由谁来执行？由谁来执行？执行的依从性？由执行的依从性？由谁来监管？谁来监管？如何评价效果？如何评价效果？病人投诉与安全事件报告与改进病人投诉与安全事件报告与改进质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与使用质量与安全指标量化、测量数
9、据，数据的收集与使用重点追踪重点追踪?基本方法?以查找问题为基本方式看、问、查、追?看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么所有区域都要覆盖抽样面试达到可信的覆盖面?依据患者就医流程?问与答?直截了当，“开门见山”?封闭式的问题封闭式的问题?“是”、“否”或“有”、“没有”?敞开式的问题敞开式的问题“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？?澄清式的问题澄清式的问题?“您刚才是的意思吗？往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。?诱导式的问题诱导式的问题?听认真听?观察表情?判断?提炼去粗取精、去伪存真?由此及彼、由表及里?记 录?时时记录?记录是内部审核的书面证据
10、？记录是内部审核的书面证据？审核员边听边记、边查边记；审核员边听边记、边查边记；只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！通常有检查表，内容包括检查标准要求通常有检查表，内容包括检查标准要求?直接记录，无检查表?检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该放在心中，而不是握着检查表一项一项去查。记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。团队评审高度一致?评审组长：指挥、协调、控制、沟通评审员训练有素、经验丰富、极端敏感?标准掌握标准掌握?每个评审员掌握标准一致每个评审员检查方法一致每个评审员结果判断一致?分工有重点分工有重点但是但是医疗、
11、护理、管理交叉内容很多医疗、护理、管理交叉内容很多求证（验证查核）?对发现的问题，回答是否是系统问题现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，确定属于小概率还是系统有问题。保证客观性（不接受受审部门提供的资料）评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件，此类事件对结果没有影响。病人的选择?该科/单位前五大疾病诊断的病人，通常选择诊治较复杂患者高危险患者高执行频率患者特殊病情-隔离、感染、特殊用药抱怨投诉问题最多的患者医疗处置横跨多科/多单位，多部门合作治疗的患者。急诊门诊手术ICU病房出院门诊?人员资格、能力、授权、继教的到位程度规章、制度、程
12、序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力?手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理?感染控制的执行力?信息收集、记录、传递、使用个案追踪患者CareRecipientA评价者ASurveyor感染控制InfectionControl?药物管理MedicationManagement数据应用Data Use环境安全Environmentof Care?其他Other?个案追踪的标准评估机会个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪主要包括以下步骤个案追踪主要包括以下步骤：?1 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人了解该病人在急诊室治疗程序。
13、包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。源的配备等。2 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。病情监护等情况。3 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。醉方式等的程序步骤。4 4、了解手
14、术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。5 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。6 6步走：步走：检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接检查者
15、按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）急诊、急诊、DSA、药学部、外科、麻醉、院感！、药学部、外科、麻醉、院感！步骤一步骤一评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议题。评审委员可能提出的问题如下：（1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就诊，请问如何进行分诊与处置？（2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时来就诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短
16、诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？（3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？步骤二步骤二评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下：（1）就钱先生来到心导管室之前，急诊室与心导管室之间做了哪些沟通？（2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安全？（3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？步骤三步骤三在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下（1）在钱先生到达手术室之前，你 接受到哪些讯息，执行了有哪些评估单？（2）
17、请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程（3）在进行手术前，请问你 遵循什么程序 来确保正确的病人、正确的医疗程序？步骤三（续）步骤三（续）（4）在开心手术期间，曾使用高浓度的钾离子药剂，如何管理未被稀释的钾离子药剂？（5）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性措施以降低此风险？（6）如何确定肺动脉导管的位置是正确的？如何维护这些仪器？你是如何被培训来操作这些仪器的？（7）请问当发生火灾时，你如何做应变？也会要求提供麻醉医师和心脏外科医师的资格证件 等档案。步骤四步骤四接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，
18、可能会提出的问题：（1）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。请问开始使用此医疗设备前，你做了哪些查检程序？（2）谁可以决定钱先生可以离开复苏室？（3）接受呼吸机治疗时是否受约束？脱离呼吸机的决策是如何形成的？（4）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。步骤五步骤五在医院的心脏监护病房与主治医师、护士、呼吸治疗师及感染控制医师互动。主题包含沟通、评估、临床操作指南、资格认证、感染控制、设备管理与药物管理等。可能提出的问题如下：（1）钱先生被转送到心脏监护病房时，手术室与心脏监护病房有何沟通来说明钱先生在手术室已进行哪些处置？（2）在钱先
19、生手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能提供关于钱先生的疼痛评估、处置、再评估后的书面文件吗？步骤五（续）步骤五（续）评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关感染控制数据、呼吸机维修保养记录、呼吸治疗师与营养师的人事档案。评审专家将检视员工的资格、能力、教育与培训等档案资料。步骤六步骤六在接受治疗的外科病房进行综合评估。接上心脏监护器的监护，请问你能在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？（1）请问当警报声响了，关闭警报的程序是什么？（2）你能描述一下钱先生的用药计划吗？（3）当今天下午钱先生办理出院，提供什么书面的药物讯息？钱先生他自己知道使用什么药物吗？你们何时教育他？如何说、做？
20、住院期间有无会诊？会诊是否符合要求？（4）如何提供营养与体重管理给钱先生？（5）关于钱先生的出院计划？评审专家检视了病人健康教育的资料（文件或模型）并和钱先生、钱太太谈话谈论关于医院医护人员所提供的教育、同意书程序及医护行为等。系统追踪系统追踪1 1、药物管理、药物管理2 2、医院感染、医院感染3 3、质安改进、质安改进4 4、设备安管、设备安管1、药物管理追踪、药物管理追踪?药物管理系统追踪的目的是药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。并完成一个更高层次的药物管理系统分析。?该追踪方法的设计旨在该追踪方法的设计旨在识别
21、潜在的药物管理漏洞识别潜在的药物管理漏洞，评估评估标准的达到程度标准的达到程度，并，并教育医院及其员工教育医院及其员工认识到药物管理认识到药物管理是病人安全和优质服务的是病人安全和优质服务的关键环节关键环节药物管理系统追踪通常在评估时间药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天至少持续三天的评估的评估医院进行。将以医院进行。将以小组讨论的方式对小组讨论的方式对药物管理流程进行评药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解
22、释，工作人员解释，“药物发到哪里去了？药物发到哪里去了？”“”“我们为什么我们为什么要这样做？要这样做？”和和“与患者接触的环节有哪些？与患者接触的环节有哪些？”?药物追踪?目的：评估医院药物管理流程中潜在的系统漏洞接受考察的人员：护士、医生、理疗师、营养师、药剂师、临床药师、质量管理部门、患者、工程师?从开具处方到用药监从开具处方到用药监测的现场追踪测的现场追踪高危药物高危药物人员访谈人员访谈制度与流程、管理、改制度与流程、管理、改进进药物管理追踪药物管理追踪数据与资料查核数据与资料查核药物不良反应分析、药物不良反应分析、近似错误、给药差错近似错误、给药差错结论结论符合、部分符合、符合、部分
23、符合、不符合不符合病房药事管理委员会药房管理药房管理管理文件管理文件药师资格药师资格药物储存药物储存标识、登标识、登记记相似药品相似药品感控、防感控、防盗盗特殊药物特殊药物制剂配药制剂配药环境环境指导监管指导监管审方审方病区备用病区备用药药药品召回药品召回药物不良药物不良反应反应用药目录用药目录库存短缺库存短缺/紧急用药流紧急用药流程程流程流程废弃物废弃物/过期过期/污染药品污染药品管制管制现场追踪现场追踪火灾、逃生火灾、逃生路线路线点班表记录点班表记录上应有时间上应有时间点点药品库存检药品库存检测测药库药库特殊药品管特殊药品管理理询问药库工询问药库工作人员作人员在病人拿不在病人拿不到药时到药
24、时现场追踪药怎么用药怎么用药物副作用药物副作用告知告知分装药品的分装药品的容器容器门诊门诊药房药房患者拿错药患者拿错药几率几率药品摆放药品摆放（相似包装（相似包装药品）药品）分装药品的分装药品的效期、说明效期、说明等等药品管理药品管理选择选择采购采购储存储存医嘱医嘱配药配药数据分析数据分析事件报告事件报告监测监测给药给药发送发送改进改进培训培训信息系统信息系统患者参与患者参与系统追踪：设施管理和安全系统4、系统追踪：设备管理和安全系统系统追踪：设备管理和安全系统?这一环节评估医院设施管理和安全（这一环节评估医院设施管理和安全（Facility Facility Management and S
25、afety SystemManagement and Safety System）以及风险管理绩效）以及风险管理绩效?调查者和医院共同完成以下工作：调查者和医院共同完成以下工作：明确医院明确医院FMSFMS流程中的优势与劣势流程中的优势与劣势明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施评估或确定医院对相关标准的符合度评估或确定医院对相关标准的符合度5W1H提问技术医用气体站值班巡视标准化提问问题结论What目的：做 了什 巡视，及时发现设备故障么Why为什么 要这样 设备运行需要进行监测做When什么时间做每小时一次医用气体机房内Where在哪里做WhoHo
26、w由谁做值班人员如何做 才是最 按照值班观察流程，完成所有指标好的的观测标准化值班巡视流程?标准定义为“是经公认的权威机构批准的一个个标准化工作成果，它可以采用文件形式记录，内容是记述一系列必须达成的要求规定”在标准化的目的与原理?1972年桑德斯通过动作分析、程序分析、标准化步骤而建立的医用气体站值班巡视工作标准流程：?1、查看空气冷却罐压力。2、查看空压机运行声音是否正常。3、查看空压机排气压力P2。4、查看空压机排气压力P1。5、查看空压机排气温度T1。6、查看空压机压差P1、P2、P3（指针指标在正常范围）每一小时按照上述13个点位、47步流程完成一次巡视，然后填写运行记录表重点追踪-
27、?抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用医疗安全事件医疗安全事件追踪方法学的追踪方法学的SWOTSWOT分析分析评价标准设计的区别经典检查法经典检查法?科室设置和人员配备建立临床药师制合理的药品遴选制度药品采购、调剂和制剂配制符合相关规定药房设施和工作流程合理，管理规范。药房和护士站正确、安全地贮存药品有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方、调配进行规范建立临床用药监测系统，评估用药效果与安全性，报告严重药物不良反应按照抗菌药物临床应用指导原则及临床诊疗指南，合理使用药品，并有可行的监督机制，促进合理用药1.用药合法且满1.储藏条件、标识足患者需求2.控制性药品、高危1.基本和应急用2.药学服务人员药品、营养制剂、有药目录，有监管、执照、培训害物质、急救药、病1.用药明细单更新追踪法追踪法人自带药2.处方开具、转录流程，2.员工知情度?组织和管理3.药物召回完整处方要素选择和采购3.资格和培训1.资格?储藏?处方开具和转录2.核对1.环境条件、核对监测病人药物疗效?配置和发送3.1.自我给药（不良反应）?给药2.给药差错报告?监测?454545
