1、神经系统检查神经系统检查w 一 意识状态 w 二 颅神经w 三 运动功能检查 w 四 感觉功能检查 w 五 反射功能检查一 意识状态w 清醒度和注意力w 定向力w 记忆力 w 语言功能 w 计算力意识障碍分级（五级）1.嗜睡：嗜睡：意识下降，持续睡眠，能唤醒，正确回答问题，配合查体，刺激停止又进入睡眠；2.昏睡：昏睡：意识进一步下降，高声喊叫或较强的疼痛方可唤醒，表情茫然，简单含混和不完全回答问题，不能配合检查，刺激停止又进入熟睡；昏迷3.浅昏迷：浅昏迷：意识丧失，高声喊叫不能唤醒，强烈疼痛（压眶上缘）有痛苦表情及躲避反应，较少的无意识自发动作；腹壁反射消失，角膜、对光、腱反射等存在，生命体征
2、无明显改变。4.中昏迷：中昏迷：疼痛反应消失，自发动作消失，四肢完全瘫痪，腱反射亢进，病理反射阳性，角膜、对光反射等减弱；呼吸、循环尚稳定。5.深昏迷：深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，角膜、对光反射等消失；四肢弛缓性瘫，腱反射、病理反射消失；呼吸、循环、体温调节功能发生障碍。二 颅神经检查 颅神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏。(一)嗅神经检查w 嗅神经(olfactory nerve)检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别
3、测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。w 功能障碍提示同侧嗅神经损害。w 嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。n鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。(二)视神经检查w 视神经(optic nerve)视神经检查包括w 视力w 视野w 眼底(三、四、六)动眼、滑车、展神经检查w 动眼(oculomotor nerve),滑车(trochlear nerve)、展神经(abduct nerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经眼球运动神经，可同时检查。w 1、外观外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。w 2、
4、眼球运动眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。w 3、瞳孔瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节反射调节反射时，嘱被检者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。(三、四、
5、六)动眼、滑车、展神经检查(续)w 上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限动眼神经麻痹。w 眼球向下、向外运动减弱滑车神经损害w 眼球向外转动障碍展神经受损w 瞳孔反射异常动眼神经OR视神经受损。(五)三叉神经检查w 三叉神经（trigeminus nerve）w 1、面部感觉面部感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。w 角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。w 2、咀嚼运动咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检
6、者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。(七)面神经检查w 面神经(facial nerve)支配面部表情肌和具有味觉功能。w 1、视诊视诊 观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。w 2、运动运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。w 3、味觉味觉 将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。(八)位听神经检查w 位听神经(auditory nerve)包括前庭前庭及耳蜗耳蜗神经。w 1、听力检查测定耳蜗神经的功能。w 2、前庭功能检查询问被检
7、者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。2、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。5、踝反射(ankle reflex)肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。1、肌张力增高 肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加。触觉障碍见于后索病损。1、运动觉被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。1、Babinski巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸
8、，余趾呈扇形展开。3、手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。温度觉 用盛有热水(40 -50)或冷水(5-10)的试管测试皮肤温度觉。(九、十)舌咽、迷走神经检查w 舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神经(vagus nerve)两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。w 1、运动运动 发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧
9、。检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。w 2、感觉感觉 舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。(十一、十二)副神经、舌下神经检查w 副神经副神经(accessory nerve)检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常。w 舌下神经舌下神经(hypoglossal nerve)观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。三 运动功能检查 运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系
10、和小脑司理。w（一）肌力肌力 w（二）肌张力（二）肌张力w（三）不随意运动（三）不随意运动w（四）共济运动（四）共济运动（一）肌力0级完全瘫痪。1级肌肉可收缩，但不能产生动作。2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但较正常差。5级正常肌力。临床意义临床意义不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:单瘫单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;偏瘫偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中;交叉性偏瘫交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害;截瘫截瘫;为双
11、侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。（二）肌张力w 肌张力(muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。w 1、肌张力增高肌张力增高 肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加。n痉挛性痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象折刀现象锥体束损害。n强直性强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直铅管样强直锥体外系损害。w 2、肌张力降低肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。（三）不随意运动w 不随意运动不随意运动系随意肌收缩所产生的一些无目的的异
12、常动作，多数为锥体外系损害的表现。w 1、震颤震颤(tremor)两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型:w 静止性震颤静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。w 动作性震颤动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。w 老年性震颤老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颐，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。w 2、舞蹈样运动舞蹈样运动(chorea)肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变。w 3、手足徐动手足徐动脑
13、性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。手足搐搦手足搐搦低钙血症等。（四）共济运动w 共济运动共济运动(coordination)机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。w 1、指鼻试验指鼻试验被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。n同侧指鼻不准小脑半球病变n睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调w 2、跟一膝一胫试验跟一膝一胫试验被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。w 3、快复轮
14、替动作快复轮替动作被检者以前臂作快速旋前旋后动作 闭目难立征闭目难立征被检者足眼并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳、则为感觉性共济失调。功能障碍提示同侧嗅神经损害。腹壁反射消失，角膜、对光、腱反射等存在，生命体征无明显改变。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害;反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失嗜睡：意识下降，持续睡眠，能唤醒，正确回答问题，配合查体，刺激停止又进入睡眠；舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神经(vagus nerve)两
15、者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性)。嗅神经(olfactory nerve)检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。小脑损害时，动作不准；被检者前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，临床意义同深反射亢进。3、震动觉用震动着的音叉柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询
16、问有无震动感觉，判断两侧有无差别。以上5种体征临床意义相同，以Babinski征价值最大。2、咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支配。静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。四四 感觉功能检查感觉功能检查 检查时要注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。检查时被检者宜闭目，以避免主观或暗示作用。（一）浅感觉检查w 1.痛觉痛觉 用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。w 2.触觉触觉 用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。触觉障碍见于后索病损。w 3.温度觉温度觉 用盛
17、有热水(40 -50)或冷水(5-10)的试管测试皮肤温度觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。（二）深感觉检查w 1、运动觉、运动觉被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。w 2、位置觉位置觉被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉。w 3、震动觉震动觉用震动着的音叉柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。五 神经反射检查w 神经反射是由反射弧的形成而体现的。w 反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影
18、响反射，使其减弱或消失w 反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。w 包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue征。（一）浅反射检查w 浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反应，包括以下几种:w 1、角膜反射角膜反射（oorneal reflex）嘱被检者向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌。n凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍)n如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍)
19、n深昏迷患者角膜反射消失浅反射检查w 2、腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7-8)、脐平(胸9-10)及腹股沟上(胸11-12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。n上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。n双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。n一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。n肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。浅反射检查w 3、提睾反射提睾反射(cremasteric reflex)与检查腹壁反射相同，竹签由下而上
20、轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。n双侧反射消失为腰髓1-2节病损。n一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。n局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射。浅反射检查w 4、跖反射跖反射(plantar reflex)被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性)。w 5、肛门反射肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶4-5节，肛尾神经病损。（二）深反射检查w 深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射腱反射。w 腱反射不对称是
21、神经损害的重要定位体征。深反射检查w 1、肱二头肌反射(biceps reflex)被检者前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。反射中枢为颈髓5-6节。深反射检查w 2、肱三头肌反射(triceps reflex)被检者外展上臂，半屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓7-8节。深反射检查w 3、桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex)被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊
22、锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节。深反射检查w 4、膝反射(knee reflex)坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。深反射检查w 5、踝反射(ankle reflex)又称跟腱反射。患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1-2节。（三）病理反射检查w 病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑
23、制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。病理反射检查w 1、BabinskiBabinski巴宾斯基征巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。w 2、ChaddockChaddock查多克征查多克征 用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。w 3、OppenheimOppenheim奥本海姆征奥本海姆征 医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。w 4、GordonGordon
24、戈登征戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。w 5、GondaGonda贡达征贡达征 将手置于被检者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松，阳性表现同Babinski征。以上5种体征临床意义相同，以Babinski征价值最大。病理反射检查w 6、Hoffnmm征 为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于颈髓病变。病理反射检查w 7.阵挛 在有深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常
25、见的有以下二种:(1)踝阵挛 被检者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持被检者腘窝部，一手持被检者足底前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，临床意义同深反射亢进。病理反射检查w(2)髌阵挛 被检者下肢伸直，医生以拇指与示指捏住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，意义同上。(四)脑膜刺激征w 为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况。w 1.颈强直颈强直 被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置于胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外
26、颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。w2.KernigKernig征征 被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。w3.BrucizinskiBrucizinski征征 被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。(五)Lasegue征（直腿抬高试验）被检者仰卧，双下肢伸直。检杳者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲，正常人下肢可抬高70以上，如不到30 即出现由上而下的疼痛即为阳性。见于神经根受刺激的情况，如坐骨神经痛、椎间盘突出或腰骶神经根炎等。
