1、人伤知识培训2021/8/51 一、人体结构简介（骨骼为主）二、人伤查勘 三、人伤赔付标准及调解技巧2021/8/52一、人体结构人体组成1.细胞：细胞是组成人体的最基本的结构和功能单元。2.组织：组织是由形态相似、功能相近的细胞及细胞间质结合在一起而构成的功能单位。3.器官：器官是由不同的组织相互结合而成的具有一定的形态、完成一定的功能的功能单位。2021/8/534.系统：功能相关的器官按顺序连在一起构成系统。人体有九大系统：运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、脉管系统、感觉系统、神经系统、内分泌系统、2021/8/54为方便日后大家与医护工作者沟通，向大家介绍常用的医学术语
2、 1.标准姿势：标准姿势又称解剖学姿势，即：身体直立，两眼平视，上支下垂，下肢并拢，手掌足尖向前。2021/8/55 2.方位术语：上、下；颅侧、尾侧；前（腹侧）、后（背侧）；内、外；浅、深；近侧、远侧；尺侧、桡侧；胫侧腓侧；垂直、水平、中央等。2021/8/56 骨及骨连接构成运动系统运动系统：运动系统：由骨、骨连结和骨骼肌组成。骨借助骨连接构成整体的支架即骨骼，肌附着于骨。在神经支配下，肌肉收缩，牵拉其所附着的骨，以可动的骨连结为枢纽，产生杠杆运动。运动系统的功能运动系统的功能：主要功能是运动，第二个功能是支持，第三个功能是保护。2021/8/57成人骨共206块，依其存在部位可分为颅骨、
3、躯干骨和四肢骨。颅骨分为脑颅骨和面颅骨，共23块；躯干骨共51块；四肢骨共126块，另有三对听小骨。骨的构成：骨质、骨髓、骨膜构成。骨质：即骨组织，分为骨密质和骨松质。骨密质主要分布于长骨干及其他骨表面，坚硬。骨松质由骨小梁构成，位于骨内部。骨折就是因为骨密质和骨松质的断裂表现骨折就是因为骨密质和骨松质的断裂表现2021/8/582021/8/592021/8/510颅骨的组成颅骨的组成：颅骨共23块（不包括3对听小骨），分为脑颅骨和面颅骨。脑颅骨脑颅骨：顶骨顶骨2块，颞骨2块，额骨额骨1块，枕骨1块，蝶骨蝶骨1块，筛骨1块。面颅骨面颅骨：泪骨2块，颧骨颧骨2块，颚骨2块，下鼻甲骨2块，上颌骨
4、上颌骨2块，鼻骨2块，犁骨1块，舌骨1块，下颌骨下颌骨1块。2021/8/511颅 骨2021/8/5122021/8/5131、发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。按骨折形状分类为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、儿童生长性骨折。此类骨折均可能导致严重的后果，应多咨询医生要求拍摄病历(辨别硬膜内外血肿，及有无脑挫伤等脑实质损伤，拍摄影像报告单）2021/8/5142、面颅骨骨折：颧骨骨折，眼眶骨骨折，上下颌骨骨折以及鼻骨骨折等等 此类骨骼大部分均采取保守治疗，愈后较好，也不涉及评残（可能的为张口受限，查勘时问伤者和医生当时的张口及以后的张口受限预后情况）2021/8/5
5、15 躯干骨及连结躯干骨躯干骨包括椎骨、胸骨、肋骨，共计51块，借助骨连接构成脊柱和胸廓。1.脊柱：脊柱：成人26块，7块颈椎，12块胸椎，5块腰椎，骶骨1块（由5块骶椎融合而成），尾骨1块（由4块尾骨融合而成）。椎骨：椎体椎体、椎板、椎弓、椎孔、棘突棘突、横突横突、小关节。2.胸廓：胸廓：由12块胸椎，12对肋骨，1块胸骨组成。2021/8/516上肢骨上肢骨 包括上肢带骨和自由上肢骨两大部分。前者有锁骨和肩胛骨，后者包括臂部的肱骨、前臂部并列的尺骨、桡骨及手的8块腕骨、5块掌骨和14块指骨。2021/8/517上肢骨带骨：1.锁骨clavicle位于胸廓上方前面的皮下，呈“S”字形。分内、
6、外两端，上、下两面。内端膨大，外端扁平。上面光滑，下面粗糙。2/3凸向前，1/3凸向后。2021/8/518锁骨骨折在交通事故当中尤为常见，外侧端又称肩峰端，参与构成肩锁关节，外侧端骨折可能遗留肩关节功能障碍，严重可以评定十级伤残。中段和内侧段骨折不能评残，愈后较佳。2021/8/519锁骨中段骨折2021/8/5202.肩胛骨：位于胸廓背面脊柱的两侧，为三角形扁骨。有三角、三缘和两面。背面有肩胛冈，将背面分为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧叫做肩峰。肩胛骨骨折较为少见，且康复后对人体影响较小，一般不能评定伤残，粉碎性骨折可能评定十级伤残，遇到此类骨折时查勘员务必要求拍摄X片。（锁骨及肩胛骨周围组
7、织的损伤肩袖损伤的后遗症较为明显）2021/8/5212021/8/5222021/8/523肱骨肱骨 是臂部的长管状骨，分为一体两端。上端膨大，向内上后方突出的肱骨头。头的下方稍细，称为解剖颈。头向外侧突出一个粗涩的大结节。肱骨头的下方有突向前方的小结节。由大、小结节向下延续为大结节嵴和小结节嵴。大、小结节及嵴之间的沟称为结节间沟。肱骨上端与体的移行处稍狭缩，叫做外科颈，是骨折的好发部位。2021/8/5242021/8/525肱骨干骨折2021/8/526肱骨髁上骨折2021/8/527肱骨骨折：肱骨颈骨折，外科颈骨，肱骨干骨折，肱骨髁上骨折以及三角肌粗隆部位的撕脱性骨折。一般肱骨颈及外科
8、颈骨均能评定伤残。且此类骨折X片检查即可确诊，遇到此类伤者时要求拍摄伤者检查摄片。（要点：拍摄X片可以排除伤者是否有陈旧性骨折）2021/8/528尺骨、桡骨 尺骨位于前臂内侧，可分为一体两端。上端粗大，前面有一半月形的滑车(半月)切迹。切迹后上方的突起为鹰咀，前下方的突起为冠突。冠突的前下方有尺骨粗隆。冠突的外侧面有桡骨切迹。桡骨分为一体和两端。上端形成扁圆形的桡骨头，头的上面有桡骨头凹。桡骨头周缘有环状关节面。桡骨头下方光滑缩细为桡骨颈，颈的内下方有桡骨粗隆。2021/8/5292021/8/530桡骨下段骨折2021/8/531 尺桡骨在交通事故中骨折发生率较高，一般单尺骨或者单桡骨骨折
9、时首选手法复位（保守治疗），而且康复较好，几乎不能评残。而尺桡骨均骨折时一般采取手术治疗，远端骨折康复后对腕关节功能有一定的影响，可能评定十级伤残，中段和近端骨折几乎不能评残。能否评残的依据依旧是X片！2021/8/532手骨 手骨 包括腕骨，掌骨和指骨三部分2021/8/533胸骨：胸骨：自上而下分为胸骨柄、胸骨体、剑突。柄体交界处形成略微向前凸的胸骨角。胸骨角：胸骨角平对第二肋骨，是计数肋的标志。肋骨：肋骨：前部为肋骨软骨，后部为肋骨，末端有肋头，内面下缘有肋沟。后端连接于胸椎，前段连接不尽相同。第一肋借肋软骨连接于胸骨柄，第二肋连接于胸骨角，第3-7肋借肋软骨连接于胸骨体。第8-10肋借
10、肋软骨连接于上位肋软骨，形成肋弓。第11-12肋前段游离，称浮肋。胸廓2021/8/5342021/8/535肋骨 肋骨骨折在胸部伤中约占6190。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。（一般多根肋骨骨折会合并肺挤压伤和严重肺挫伤，肺挫伤的程度涉及的敏感的伤残-胸膜黏连）4根肋骨骨折十级伤残，8根九级伤残以此类推。2021/8/536下肢骨 下肢骨分为下肢带骨和自由下肢骨。下肢带骨即髋骨，自由下肢骨包括股骨、髌骨、胫骨、腓骨及7块跗骨、5块跖骨和14块趾骨。下肢骨骨
11、折在交通事故中的发生率很高，且一担发生发部分需要手术治疗，花费较高而且后期评残的可能较大，此类伤情应定期跟踪，试机介入调解。2021/8/537髋骨 下肢带骨-髋骨 髋骨hip bone为不规则的扁骨。16岁以前由髂骨、坐及耻骨以软骨连结而组成，成年后软骨化，三骨在髋臼处互相愈合。髋臼底部中央粗糙，无关节软骨附着，称为髋臼窝。窝的周围骨面光滑，叫做月状面。髋臼的前下部骨缘凹入叫髋臼切迹。2021/8/5382021/8/539典型髋臼骨折2021/8/540 髂骨参与构成骨盆，骨折发生分部位且各种骨折的愈后也不同。伤残鉴定专家对于“骨盆畸形愈合可评定十级伤残”的理解上也不尽相同。有的认为髂骨体
12、骨折，断端移位超过5毫米即可构成骨盆畸形愈合，而也有专家认为是骨盆环畸形愈合才能评定伤残。因此在事故查勘时拍摄X片尤为重要。髋臼骨折，粉碎性骨折一般九级伤残，单纯线性骨折不能评定伤残，而只要存在移位技能评定十级伤残。2021/8/541股骨 股骨是人体中最大的长管状骨，可分为一体两端。上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股骨头。头的中央稍下方有一小凹，叫做股骨头凹，为股骨头韧带的附着处。头的外下方较细的部分称股骨颈。颈体交界处的外侧，有一向上的隆起，叫做大转子，其中下方较小的隆起叫做小转子。大转子的内侧面有一凹陷称为转子窝。大、小转子间，前有转子间线，后有转子间嵴相连。2021/8/54220
13、21/8/543股骨干骨折2021/8/544典型股骨颈骨折2021/8/545股骨颈骨折术后2021/8/546 股骨颈，此类骨折较为严重，误工期限和后期评残较为严重，而且可能导致股骨头坏死置换的可能。一般费用较高，诉讼风险很高。十级伤残最低，若遇到积极跟踪调解。股骨转子间骨折，此类骨折一般康复较好，但是康复期较长。以务工评定日为标准 股骨粗隆间骨折，十级伤残，康复期较长。以务工评定日为标准、股骨干骨折，必须手术治疗。注意是否为髓内钉，后续治疗费等。2021/8/547 股骨髁参与构成膝关节，股骨髁骨折会影响膝关节功能，但是一般手术治疗后，最高评定十级伤残，查勘时拍摄X片排除陈旧性骨折同时为
14、后期调解打下基础。2021/8/548髌骨 髌骨是人体内最大的籽骨，包埋于股四头肌腱内，为三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑，参与膝关节的构成。2021/8/549胫骨 胫骨：分一体两端。上端膨大，形成内侧髁和外侧髁。两髁之间的骨面隆凸叫做髁间隆起。隆起前后有髁间前窝和髁间后窝。上端的前面有胫骨粗隆。外侧髁的后下面有腓关节面。腓骨：细长，分一体两端。上端膨大叫做腓骨小头，由皮肤表面可以触及。小头内上面有关节面，小头下方缩细叫做腓骨颈。下端稍膨大，叫外踝，外踝的内面有呈三角形的关节面。2021/8/5502021/8/551典型胫腓骨粉碎性骨折2021/8/552 胫骨平台骨折
15、：X片检查容易漏诊，磁共振检查最佳。线性骨折时保守治疗即可，康复较佳不能评定伤残，误工不超过90天。移位严重的需要手术治疗，后期必然遗留膝关节功能障碍，能评定十级伤残但几乎不能评定九级。误工期根据伤情可以适当放宽至150天。胫骨中段骨折：手术治疗，康复后一般不认可伤残。此类案件需要拍摄术前和术后X片，对位良好的不认可伤残。2021/8/553 腓骨骨折不认可伤残，误工费一般控制在100天以内。胫腓骨双骨骨折依据具体情况而定，一般人可十级伤残。胫腓骨下端均参与构成踝关节，踝关节功能占比18%，交通事故中主要以腓骨小头骨折最为常见。2021/8/554严重的踝关节骨折2021/8/555足骨 足骨
16、：包括跗骨、跖骨和趾骨三部分。此类骨折发生少而且愈后佳，评残可能性小（一般是为足弓损伤评残，主要还是依据骨折处的X正侧位片作参考)，在此不作介绍。个案电话沟通吧。2021/8/556人伤查勘篇2021/8/557四、人伤查勘伤残案件查勘人伤查勘案件分类住院案件查勘死亡案件查勘门诊案件查勘2021/8/558（一）、门诊案件查勘（一）、门诊案件查勘门诊案件定义：指交通事故伤者受伤后仅门诊治疗或急诊留观时间不超过72小时的案件，含一般门诊案件及复杂门诊案件两类。【一般门诊案件】定义：指只涉及门诊医疗费或误工费，伤者总估损金额不超过3000元的门诊人伤案件。【复杂门诊案件】定义：指人伤总估损金额超3
17、000元，或涉及伤残、整容、治牙费用的门诊人伤案件。2021/8/5591、一般门诊案件查勘、一般门诊案件查勘 人伤调查员需了解人伤案件基本信息，伤者门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费，事故经过及责任认定情况，伤者治疗效果，下一步治疗方案，伤者既往疾病史以及伤者的工作情况。对于病情稳定，双方愿意尽快调解的案件，积极进行人伤一次性调解。2021/8/5602、复杂门诊案件查勘复杂门诊案件查勘 除了按“简单门诊案件”要求完成查勘及告知内容外，还需作如下补充：（1）、涉及治牙费案件查勘）、涉及治牙费案件查勘 了解牙齿损伤与交通事故的关联性，尤其注意伤者既往有否牙齿缺损；以绘牙科图形式记录牙齿缺
18、损的位置及损伤类型；如果受损牙齿已经治疗，了解治疗的机构及收费是否正规合理；对牙齿损伤治疗方案或费用有疑问的，可向相关医院专家咨询。对于未治疗的案件，积极进行一次性调解，确定相关费用。2021/8/561（2）、整容案件查勘）、整容案件查勘 需整容的部位与受伤的关联性（是否为颜面部），区分疤痕与色素沉着斑，在调查报告中描述需整容的部位、形状及面积大小（疤痕或色素沉着斑必须准确测量面积大小，以评估是否达伤残评定等级）；经伤者许可，拍摄需整容的局部照片，作为以后理赔的佐证。必要时咨询当地权威整容医疗机构，整容的必要性及费用情况。如果确需整容的，建议当事人在费用合理的前提下协商一次性赔偿整容费。如伤
19、者已整容，向经治医生了解详情，并且核实整容机构的资质。2021/8/562（3）、骨折案件查勘骨折案件查勘 对于门诊骨折的案件，能第一时间查勘伤者的，必须对伤者伤情进行核实，无法现场核实伤者伤情的案件，理赔时必须提供伤者CT检查报告单。（4）、门诊评残案件查勘门诊评残案件查勘 此类伤残必须复勘。了解伤残与交通事 故的关联性，伤残等级的合理性；伤者既往有否基础疾病影响伤残评定结果；创伤的治疗过程；目前受伤部位功能障碍程度，尽量亲自检查伤者受伤部位功能障碍范围、程度，了解伤者工作、户籍情况和被抚养人相关情况。2021/8/563（二）住院案件查勘（二）住院案件查勘住院案件定义：指交通事故伤者受伤后
20、即时住院、急诊留观时间超过72小时或门诊治疗后转住院治疗的案件。【查勘内容】：1、医院及伤者基本信息 伤者所住医院名称、等级、科室、床位、住院号、主管医生，护理级别，床位的级别以及是否有其他有偿服务项目；伤者姓名、性别、年龄、籍贯、常住地及居住时间、职业；拍摄伤者住院床头卡，经伤者许可后拍摄其受伤局部照片，所拍摄照片录入易保系统。2021/8/564 2、伤者创伤及诊疗信息、伤者创伤及诊疗信息 创伤的具体时间，入院时伤情，入院诊断，入院后的治疗方案（是否需手术治疗；已手术治疗的案件，手术的具体方案及名称，是否使用内固定器械，内固定器械的型号、产地、价格；是否需二次手术取出内固定物及二次手术费用
21、；是否使用非基本医疗保险范围内的昂贵药品），治疗效果，是否达出院标准，是否出现严重并发症（并发症的具体诊断，并发症与创伤的因果关系，并发症的出现是否存在医疗因素），下一步治疗方案，是否需转院治疗、转院治疗指征，创伤治疗终结后是否会遗留严重后遗症，是否达伤残评定标准及伤残等级，实际已发生的医疗费用，评估是否需康复费、整容费及出院后门诊治疗的续医费。2021/8/565 3、既往病史、既往病史 伤者有否既往疾病史（既往史的具体诊断，疾病的年限，治疗过程及效果），本次交通事故创伤与既往疾病变化的因果关系（如不能判断既往疾病与创伤的因果关系，可申请专业机构鉴定，申请鉴定前需到伤者治疗既往疾病的医院调查
22、取证），既往疾病在交通事故发生前的治疗效果（如糖尿病，需详细了解记录伤者创伤前药物治疗及血糖控制情况），本次住院治疗既往疾病已发生的医疗费用。2021/8/566 4、误工信息、误工信息 伤者发生交通事故前有否固定收入；有固定收入者：具体单位及工作部门，每月实际收入情况，与单位间是否建立正常的劳动合同关系，是否在执行工作过程中发生交通事故，受伤误工减少实际收入的具体数额；无固定收入者：伤者最近三年从事的行业，大致收入情况；医疗机构出具的病休期限证明，病休期限是否符合人身损害受伤人员误工损失日评定准则要求。注：单注：单位地址要详细，确保后期社会调查能够顺利找到位地址要详细，确保后期社会调查能够顺
23、利找到目的地！目的地！2021/8/567 5、护理信息、护理信息 护工或家属护理，护理人数，护理时段；护工护理者，需了解具体收费标准，医院是否已收取护工费；家属护理者，需按【误工信息】要求详细了解护理人员收入等相关信息。护理期限计算至受害人恢复生活自理能力时止（一般只考虑住院期间），因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。2021/8/5686、续医费 了解伤者是否需要后续治疗，一般以就诊医院出具的正式报告、原主治医师和医疗机构的建议或意见、法医部门的鉴定报告，结合前期治疗情况和当地的医疗水平综合核定，对于伤者自行要求和被保险人自
24、行承诺的费用，原则上不予承担，但大多采用一次结案的原则。2021/8/569 7、其它信息、其它信息 住院期间医院是否已收取缮食费；家属护理者，护理人员往返医院实际发生的公共交通费；外地治疗者，实际发生的合理交通费及住宿费；伤者出院后，医疗机构是否出具营养费证明，营养费金额是否合理。2021/8/570（三）、伤残案件查勘（三）、伤残案件查勘 一般门诊案件和住院案件查勘中，对估计伤者可达伤残评定标准的，需在查勘报告中注明并预估伤残等级，伤残案件除按照住院案件查勘外，还需以下查勘：1、核实伤残信息、核实伤残信息 未参与伤残评定过程，且伤残评定等级较医院查勘时预估伤残等级高者；伤者出院时的情况、出
25、院后恢复情况与伤残评定时伤情明显不符，或者出现了罕见的并发症；伤者既往史中有影响伤残评定的疾病，或本次交通事故前已有伤残；需配备残疾用具；上级医疗核损员审核认为需要复勘的案件；伤者户籍或常住地有疑问的案件。以上案件必须复堪。2021/8/571 复勘主要内容：伤者出院时情况（查阅住院病历记录），尤其注意“出院记录”对受伤部位功能恢复情况的描述；目前伤者实际情况（经伤者许可，拍摄一些关键性照片），对受伤部位进行简单的功能检测，核实创伤后肢体功能的恢复是否与伤残评定书描述一致；继往史有否影响伤残评定；出现严重并发症，并发症与交通事故创伤的因果关系，尤其注意此并发症是否由于医疗过错所导致；伤者户籍证
26、明、籍贯、实际年龄、常住地及居住时间，在常住地工作及收入情况；因伤残实际收入减少情况，伤残等级对职业妨害影响的严重程度；伤残评定机构是否具备资质。根据复勘结果，对伤残评定结论有异议的，应及时要求并协助被保险人以书面材料向上级司法部门申请重新伤残评定。2021/8/5722、被扶养人信息被扶养人信息 查勘时应注意收集被扶养人信息，并获取有效证据，对被扶养人信息有疑问的案件应及时复勘。被扶养人是指伤者（死者）依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。2021/8/573（1）、复勘的主要内容及注意事项：伤者（死者）依法对被扶养人承担扶养义务的比例；其 他扶养义务人
27、的经济收情况；被扶养人的真实户籍及年龄；被抚养人因疾病而丧失劳动能力的真实性(死或重度伤者的子女，父母，兄弟姐妹等情况）（2）、复勘的途径：向出具被扶养人户籍证明的公安机关直接取证；通过伤者（死者）工作单位、家人、居委会、邻里取证；因疾病丧失劳动能力的被扶养人，向出具证明的医院经治医生咨询，并了解与被扶养人的实际情况是否相符。2021/8/5743、残疾辅助器具、残疾辅助器具 所有涉及残疾辅助器具费的案件均需复勘。配制残疾辅助器具需提供医疗机构证明及辅助器具配制机构出具的器具型号、产地、价格、材料及更换周期等证明（建议采用当地民政部门的假肢与矫形康复机构的证明）残疾辅助器具费按照普通适用器具的
28、合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。2021/8/575 复勘的主要内容及注意事项：残疾辅助器具的功能是否与伤者残疾部位相一致；残疾辅助器具的型号、产地、价格、材料等是否符合“普通适用器具”标准；残疾辅助器具的更换年限、更换维护费用（同功能的其它品牌残疾辅助器具价格及更换年限如何；伤者实际已安装的残疾辅助器具型号、价格及安装机构建议更换周期（可通过查阅安装机构提供的器具发票获取相关信息）；经伤者许可，拍摄伤者残疾部位及安装残疾器具后的照片。2021/8/576（四）、死亡案件（四）、死亡案件一、死亡案件定义：一、死亡案件定义：包 括交通事故
29、现场死亡、送医院抢救无效死亡及治疗出院后由于交通事故创伤原因导致的死亡案件。二、查勘内容 死亡案件除按一般案件要求查勘外，需注意如下事项：（1）、经住院治疗无效或出院后死亡的案件，必须核实交通事故创伤或创伤所致并发症是否为导致死亡的主要原因；对死亡原因不明确的案件，尤其是伤者有严重既往疾病史者或怀疑医源性因素时，应要求被保险人方尽快向司法部门申请鉴定死亡原因。2021/8/577（2）、）、死亡案件调查时应注意死者籍贯、户籍、常住地及居住时间、在常住地的收入情况、实际年龄等信息收集；死亡案件可能涉及的其它赔偿项目调查按住院人伤案件要求执行。2021/8/578五、告知关系人事故处理事宜及注意事
30、项五、告知关系人事故处理事宜及注意事项（一）、告知标的车责任人（一）、告知标的车责任人1、保险赔偿的项目及赔付标准（）、医疗费用赔偿：依据机动车辆交通事故强制保险条例、机动车交通事故责任强制保险条款、道路交通事故人员创伤诊疗指南、国家基本医疗保险标准和当地城镇职工社会医疗保险规定标准给予赔偿；自身疾病的治疗费用、精神损失费、无医院证明的营养费、扩大医疗产生的费用不予赔偿；在治疗过程中要求转院的，无正规转院证明资料，后期产生费用不予赔付：被起诉案件、需伤残鉴定案件，及时通知我司协助处理，避免产生不必要的损失2021/8/579（）、其他赔偿项目损失：依据最高人民法最高人民法院关于审理人身损害赔偿
31、案件适用法律若干问题的院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释解释标准进行赔偿（详情见法律文件）2、告知被保险人交强险垫付条件、垫付申请方式。3、告知“保险索赔”需要准备的资料。注：告知被保人方无论何时何地处理事故，都必须提注：告知被保人方无论何时何地处理事故，都必须提前电话通知我司工作人员！前电话通知我司工作人员！2021/8/580（二）告知伤者（二）告知伤者、住院期间的医疗费用按照当地城镇职工社会医疗保险的规定和标准。、各项损失在较强险赔偿后，均按交通事故责任比例给予赔偿。、住院期间需要转院治疗，请立即通知肇事方，无转院证明后期产生费用不予赔付。注：告知三者无论何时何地处理事故，
32、都注：告知三者无论何时何地处理事故，都必须提前电话通知我司工作人员！必须提前电话通知我司工作人员！2021/8/5814、伤者出院时，需配合及时提供以下住院材料进行事故调解：（）、医疗费发票（门诊、住院）；（）、门诊及住院医疗费用清单；（）、住院病例、出院证明、护理证明、休假证明及后续治疗证明、工作证明；（）户籍证明、被抚养人关系证明，及其他与案件有关的证明材料。2021/8/582六、填写查勘资料及索赔系统录入六、填写查勘资料及索赔系统录入1、填写受伤人员基本情况调查表（在伤者面前填写完成并需伤者签字确认）。2、根据伤者病情及调查情况，预估人伤损失金额。3、易保系统人伤查勘平台录入人伤信息，
33、上传事故人伤照片及调查资料，提交系统。4.预估立案：每次事故医疗费用包含医疗费、伙食补助费、营养费、后续治疗费。2021/8/583 每次事故死亡伤残包含误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡补偿费、精神抚慰金、交通费等。立案时尽量准确，存在疑问一定要电话立案时尽量准确，存在疑问一定要电话沟通！沟通！2021/8/584七、交强险预付七、交强险预付 提前支付（预付）：是指被保险机动车在交通事故责任明确、保险 责任确定的前提下，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保
34、险标 准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人可以在相应医疗费用赔偿限额内做预付。2021/8/585一、交强险预付条件一、交强险预付条件1、投保交强险。2、伤者处于急救期。3、交警队出具人“人伤抢救垫付通知函”，交警责任认定书。二、交强险预付限额交强险预付限额1、有责的情况下，预付每次事故医疗费用10000元。2、无责的情况下，预付每次事故无责医疗费用1000元。2021/8/586三、交强险预付三、交强险预付所需资料所需资料1、被保险人出具的预赔申请书；2、交警出具的交通事故人伤费用垫付通知书；3、医疗机构出具的抢救费用清单或发票以及诊断证明；4、交通事故责任认定书或交警出具的能够证明标
35、的车在事故中是否承担责任的文件；5、行驶证、驾驶证（体检回执）、标的车整车照片及车架号（发动机）照片；6、人伤调查报告及人伤损失核定清单；7、预赔审批表8、银行帐号（交警队或者伤者医院账号）9、务必对三者做询问笔录，调查所有我司需要信、务必对三者做询问笔录，调查所有我司需要信息息2021/8/587八、索赔单证的调查索赔单证的调查1、医疗费用比预估金额超支较大：（1）、轻微伤情花费医疗费金额较大，不符合常理的，需要调查核实 （2）、因轻微伤害或前期调查中伤势不严重的伤者,有夸大病情、小伤大养的，要及时进行后期调查；（3）、出院后花费金额较大,超出预估费用较多,需要审核票据真实性,应到医院住院或
36、结算处核实；（4）、医疗费中不合理收费较多，需要调查核实，剔除其不合理部分，主要表现为自费 部分较多,包括不合理用药、无关诊疗项目及重复检查等 2021/8/5882、医疗发票连号或其他证明签章模糊；3、审查转院手续是否符合社保规定程序，是否事先通知交警部门和保险公司，审查转院陪护人员的人数、转院地点与交通费单据是否吻合，审查转院期间住宿费的真实性和合理性。4、提供的相关单证有涂改痕迹，需要调查。2021/8/589 5、出险时间与保险起期或保险终止日期接近的，应注意通过事故现场走访、交警部门事故处理记 录、医院首诊时间等多方面来调查核实，确认 出险时间。6、审核误工费及护理费的赔偿时间、标准
37、是否合理 ，伤者和护理人员的收入证明有疑问的，误工和 护理时间较长的案件需要调查。7、伤残鉴定结果与前期调查情况不符，定残级别过 高的，要进行调查，人伤调查员要面见伤者，确 认实际伤残等级，必要时应申请重新鉴定或仲裁。2021/8/5908、后期发生整容、补牙、假肢、使用残疾用具等费 用的，应调查这些治疗是否必要及是否实际 生。9、审核赡养、抚养关系是否真实，被抚养人人数、分担比例、赔偿标准、户籍情况、劳动能力状 况是否真实，有疑问的进行调查。10、审查住宿费、交通费票据的真实性、有效性，与 治疗及事故处理过程是否吻合，有疑问的进 行调查。2021/8/591一、人伤查勘案件的时效性 门诊案件
38、人伤调查岗在1个工作日内在易保系统内录入人伤调查照片和调查报告，如伤者确已离开无法找到伤者的，电话联系伤者，了解伤者伤情，在人伤调查平台录入人伤调查信息。住院案件人伤调查员需在三个工作日内上传人伤调查照片（包括伤者受伤部位、床头卡等）和调查报告，伤者不愿配合或者在ICU病房无法拍摄照片的，需在调查报告中详细备注原因。住院案件人伤调查员需随时跟踪案件进展，复勘不得少于三次，每次调查后在人伤调查平台记录下调查及联系的情况。2021/8/592 死亡案件人伤调查岗需在五个工作日 内查勘相关信息，因死亡案件调查范围广，对无法详细调查核实的案件，人伤调查员要随时调跟踪案件进展，复勘不得少于五次，在人伤调查平台记录下每次调查及联系的情况 2021/8/593
