1、查房题目颅脑外伤查房题目颅脑外伤简要病史v 409 汪安贵，男性，汪安贵，男性，56岁，患者因岁，患者因1小时前在工地上从约小时前在工地上从约2米高处坠落，米高处坠落，即感头部疼痛，呈持续钝痛，伴出血，量少，伴头晕，无昏迷，无恶心即感头部疼痛，呈持续钝痛，伴出血，量少，伴头晕，无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷气促，无抽搐，无肢体活动障碍，无腹痛腹胀，无肉眼血呕吐，无胸闷气促，无抽搐，无肢体活动障碍，无腹痛腹胀，无肉眼血尿。立即被送至我院急诊，查头颅尿。立即被送至我院急诊，查头颅CT:左额部硬膜外血肿，颅内积气，左额部硬膜外血肿，颅内积气，左侧额骨、颧骨、眼眶内、上壁及鼻骨骨折。左额部头皮下血肿，伴异
2、左侧额骨、颧骨、眼眶内、上壁及鼻骨骨折。左额部头皮下血肿，伴异物可能。副鼻窦积血，左眼眶内积气。急诊物可能。副鼻窦积血，左眼眶内积气。急诊DR示，右胫腓骨上端骨折。示，右胫腓骨上端骨折。急诊拟急诊拟“左额部硬膜外血肿左额部硬膜外血肿”予予2010-12-19收住入院。收住入院。v 查体：患者神志清，精神稳定，观双侧瞳孔等大等圆，直径查体：患者神志清，精神稳定，观双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对，对光反应灵敏。测光反应灵敏。测T:36.2，P:72次次/分，分，R:18次次/分，分，BP:146/80mmhg。自动体位，左眼眶淤青肿胀，左额部见长约自动体位，左眼眶淤青肿胀，左额部见长约1.5cm
3、裂口三处，肌肉外翻，裂口三处，肌肉外翻，创口内有泥沙污染物，渗血不止，头额顶部可见长约创口内有泥沙污染物，渗血不止，头额顶部可见长约3cm、3cm、2.5cm三处，头皮向后撕脱，鼻腔、口腔有血迹，颈软、无抵抗，气管三处，头皮向后撕脱，鼻腔、口腔有血迹，颈软、无抵抗，气管居中；左侧胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿居中；左侧胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率罗音；心率72次次/分，律齐。分，律齐。2v腹平坦，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及腹平坦，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛阴性，移动性浊
4、音阴肿大，肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约性，肠鸣音约4次次/分。脊柱呈生理性弯曲，无压痛、叩击痛，分。脊柱呈生理性弯曲，无压痛、叩击痛，肌力肌力V级，肌张力无增高或减低，右膝部压痛，活动受限。级，肌张力无增高或减低，右膝部压痛，活动受限。入院诊断：左额部硬膜外血肿、左侧额骨、颧弓、眼眶内、入院诊断：左额部硬膜外血肿、左侧额骨、颧弓、眼眶内、上壁骨折、鼻骨骨折、头皮撕脱伤、右胫腓骨上端骨折上壁骨折、鼻骨骨折、头皮撕脱伤、右胫腓骨上端骨折。v患者出生并长期居住河南固始，来禾患者出生并长期居住河南固始，来禾7年，初中水平，工人，年，初中水平，工人，无烟酒不良嗜好，无烟酒不
5、良嗜好，3年前来本院行右跟骨骨折内固定术，年前来本院行右跟骨骨折内固定术，术后恢复可，否认有高血压、糖尿病等慢性病史，否认有其术后恢复可，否认有高血压、糖尿病等慢性病史，否认有其他手术及重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，无遗传性、他手术及重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，无遗传性、传染性疾病史，育有两子一女，妻及子女均体健，家庭关系传染性疾病史，育有两子一女，妻及子女均体健，家庭关系和睦，家庭经济情况一般，家人对其疾病预后期望较高。和睦，家庭经济情况一般，家人对其疾病预后期望较高。3v入院后予外科入院后予外科级护理，禁食，急诊行头皮撕脱伤修复术，级护理，禁食，急诊行头皮撕脱伤修复术，术后诊
6、断：左额部硬膜外血肿，头皮撕脱伤。术后予外科术后诊断：左额部硬膜外血肿，头皮撕脱伤。术后予外科级护理，禁饮禁食，心电监护、面罩吸氧级护理，禁饮禁食，心电监护、面罩吸氧6L/分，补液抗分，补液抗炎活血化瘀对症治疗。术后观患者神志清，精神稍软，情绪炎活血化瘀对症治疗。术后观患者神志清，精神稍软，情绪稳定，观双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。左眼眶淤血肿稳定，观双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。左眼眶淤血肿胀，睁眼受限。头部敷料清洁干燥，包扎完整。右小腿局部胀，睁眼受限。头部敷料清洁干燥，包扎完整。右小腿局部淤青肿胀，肢端血循好，足趾足背活动利。主诉：头部伤口淤青肿胀，肢端血循好，足趾足背活动利。主诉：
7、头部伤口处疼痛处疼痛3分，头痛分，头痛2分伴头晕，右小腿疼痛分伴头晕，右小腿疼痛2分，无恶心呕吐，分，无恶心呕吐，胸闷气促情况，除右下肢外肢体活动利。患者跌倒评分为胸闷气促情况，除右下肢外肢体活动利。患者跌倒评分为5分。分。4护理诊断：vP1,PC：出血，脑疝，意识障碍：出血，脑疝，意识障碍vP2:疼痛疼痛vP3清理呼吸道低效清理呼吸道低效vP4有感染的危险有感染的危险vP5:知识缺乏知识缺乏vP6:活动无耐力活动无耐力vP7:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险vP8,PC：周围神经血管功能障碍、肌萎缩、关节僵硬、颅内：周围神经血管功能障碍、肌萎缩、关节僵硬、颅内 感染感染5护理措施
8、1.严密监测生命体征，观察意识、瞳孔、肢体活动变化，严密监测生命体征，观察意识、瞳孔、肢体活动变化，2.体位：绝对卧床休息，抬高床头体位：绝对卧床休息，抬高床头15-30，以利静脉回流。，以利静脉回流。3.予心电监护、吸氧，保持呼吸通畅，避免剧烈活动予心电监护、吸氧，保持呼吸通畅，避免剧烈活动,用力排用力排便。便。4.饮食护理饮食护理:给予高热量，高蛋白，高维生素，高纤维，易消给予高热量，高蛋白，高维生素，高纤维，易消化的食物。化的食物。5.观察患者疼痛的部位、性质，持续时间。必要时遵医嘱用观察患者疼痛的部位、性质，持续时间。必要时遵医嘱用止痛剂止痛，并及时评估用药后效果。止痛剂止痛，并及时评
9、估用药后效果。6.指导患者适当床上活动，深呼吸，有效咳嗽咳痰，遵医嘱指导患者适当床上活动，深呼吸，有效咳嗽咳痰，遵医嘱用雾化吸入，一天两次。用雾化吸入，一天两次。7.指导患者肢体主动活动，协助被动活动，安置右下肢肢体指导患者肢体主动活动，协助被动活动，安置右下肢肢体功能位，定时翻身，避免骨隆突长期受压，保持石膏固定功能位，定时翻身，避免骨隆突长期受压，保持石膏固定在位，松紧适宜，定时观察肢端血循。在位，松紧适宜，定时观察肢端血循。68.保持头部切口敷料清洁干燥，如有渗出及时更换，换药时保持头部切口敷料清洁干燥，如有渗出及时更换，换药时注意无菌操作，限制陪护探视，定时病室空气消毒。注意无菌操作，
10、限制陪护探视，定时病室空气消毒。9.遵医嘱合理安排输液顺序，加强巡视，防止药液外渗。观遵医嘱合理安排输液顺序，加强巡视，防止药液外渗。观察病人出入量情况。察病人出入量情况。10.保持病室安静，舒适，光线柔和。保持床单位平整清洁，保持病室安静，舒适，光线柔和。保持床单位平整清洁，协助家属做好生活护理。协助家属做好生活护理。11.心理护理：向病人或家属介绍目前病情，治疗；取得配合心理护理：向病人或家属介绍目前病情，治疗；取得配合治疗；护士多与病人及家属进行沟通，讲解疾病有关知识，治疗；护士多与病人及家属进行沟通，讲解疾病有关知识，消除思想顾虑。消除思想顾虑。7v患者心电监护：BP：141-101/
11、89-61mmHg,心率：66-84次/分，律齐，SPO2：99%-100%，医嘱予12-20改级护理，停心电监护、吸氧，停禁食改流质后患者进食少量牛奶，无腹胀腹痛，无恶心呕吐情况。复查CT示：左额颞部硬膜外血肿，大至于12-19片相仿，颅内积气基本吸收，左侧额骨、颧弓、眼眶内、上壁及鼻骨骨折，左额部头皮血肿，副鼻窦内积血，左眼眶内积气较12-19片明显吸收。于12-21经骨科会诊后，予右下肢石膏托固定，观右下肢石膏固定在位，足背动脉搏动明显，肢端血循好，足趾足背活动利。患者主诉：无明显头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，感右下肢疼痛2分。稍有咳嗽咳痰，有少量白色粘痰，咳痰欠畅，观双侧瞳孔等大等
12、圆，对光反应灵敏，头部伤口暴露，无红肿渗出。予停P2、P5。12-22患者主诉3天未解大便，稍感腹胀，无腹痛，增加护理问题：P9便秘。I：1）指导患者床上活动，指导腹部按摩，一天3-4次，每次10分钟；2）指导患者多食富含纤维素饮食，如新鲜蔬菜水果；3）遵医嘱必要时予缓泻剂通便。12-25患者解黄色硬便1次，量多，予停P9。8v患者今入院第10天，患者神志清，情绪稳定，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，头部伤口已拆线，无红肿渗出，右下肢石膏固定在位，右足背无肿胀，足背动脉搏动明显，肢端血循好，足趾足背活动利。主诉：无头痛头晕，恶心呕吐，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，感右下肢无疼痛。现观患者双眼
13、眶淤血青紫，无肿胀，无视物模糊。患者近期体温维持在36.537.9，胃纳23两每餐，二便调。现继续予与补液健脑，活血化瘀对症治疗。现存护理问题P3、P4、P6、P7、P8。9v问题：v硬膜外血肿的临床表现v硬膜外血肿的治疗原则v脑疝的观察、急救措施v格拉斯评分标准v颅底骨折伴脑脊液漏的治疗原则v胫腓骨折的功能锻炼10意识障碍意识障碍：血肿引起的意识障碍为脑疝所致，通常发生在伤后数小时至12日，中间清醒期是典型的意识障碍表现。若发原发性脑损伤较重或血肿形成较快，则可无中间清醒期，而表现为意识障碍进行加重。少数病人是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生血肿，早期可无昏迷，只在血肿形成引起
14、脑疝后才出现昏迷。颅内压增高及脑疝表现：颅内压增高及脑疝表现：一般成人幕上血肿20ml,幕下血肿10ml，即可引起颅内压增高症状。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。111.非手术治疗非手术治疗 适应：1）意识无进行性恶化；2）无继发性神经系统阳性体征出现或原有神经系统阳性亢进加重；3）无进行性颅脑内压增高征；4）CT检查示，幕上血肿10ml,中线结构移位 4mm，常采用脱水、激素止血及活血化瘀药物，并密切观察病人临床表现，必要时行CT检察。2.手术治疗手术治疗 手术方法：常
15、用手术方法有骨窗开颅血肿消除术，骨瓣开颅血肿清除术或钻孔穿刺清除血肿术。手术适应征为：1)有明显临床症状和体征;2)CT检察提示明显脑受压；3）幕上血肿30ml,幕下血肿10ml;4)病人意识障碍进行性加重或出现再昏迷。12v脑疝分为小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝。小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝：早期:1)剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安等颅内压增高症状；2）病人意识由清醒逐渐出现嗜睡或昏睡；3）一过性瞳孔缩小，继之一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝；4）对侧上下肢肌力稍弱和肌张力轻度增加；5）脉搏、呼吸减慢。中期：1）意识障碍进行性加重，出现昏迷；2）患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔对光反射迟钝，大小尚
16、正常；3）对侧上下肢瘫痪；4）出现呼吸深而慢，脉搏缓慢有力，BP升高的Cushing反应，体温升高。晚期;病人表现为昏迷，两侧瞳孔明显增大，对光反射消失，眼球固定，肢体过伸，潮式呼吸或叹息样呼吸，脉搏细弱，BP下降，低体温，最后呼吸先停止，继之心脏骤停。枕骨大枕骨大孔疝：孔疝：以延髓恶性损坏表现为主，早期可出现剧烈头痛、频繁呕吐、强迫头位明显的Cushing反应，甚至呼吸、循环障碍、四肢肌张力、肌力减退、意思障碍和瞳孔改变出现较晚，13 一旦出现意识障碍、瞳孔散大继之可出现潮式呼吸或呼吸停止、血压下降等生命中枢衰竭者。v 脑疝一旦发生，时间就是关键，应立即脱水、降颅压，积极抢救生命，完善术前准
17、备，急诊手术。14vGlasgow:睁眼反应 记分 语言反应 记分 运动反应 记分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 肢体回缩 4 无反应 1 仅能发音 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 115保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日23次清洁、消毒。抬高头部促进漏口封闭。禁止从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻给药、冲洗和堵塞，禁 忌腰穿。避免用力咳嗽、打喷嚏及用力排便，避免颅内压突然升降导致 气颅或脑脊液逆流。观察和记录脑脊液漏出量。心理护理：指导病人正确面对损伤，调整心态，配合治疗。健康指导：指导病人如何摆放体位和预防颅内感染，告知颅骨缺损病人如何保护头颅，半年后行颅骨形成术。16促进静脉回流，防止肌萎缩和关节僵硬：伤后早期进行股四头肌的等长舒缩练习，髌骨的被动活动；同时练习足部及趾间关节活动。膝、距小腿关节练习：有夹板外固定的病人可进行洗、距小腿关节活动，但禁止在膝关节伸直情况下旋转大腿，防止发生骨不连。去除牵引或外固定后遵医嘱进行距小腿、膝关节的屈伸锻炼和髋关节的各种运动锻炼，逐步下地行走。171819
