1、浆膜腔积液检验目 的 要 求 1.掌握浆膜腔积液的检查项目 2.渗出液与漏出液的鉴别诊断概述浆膜腔 浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人体包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔。正常有微量液体润滑。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回吸收浆膜腔积液浆膜腔积液 病理情况下病理情况下,浆膜腔内液体增多浆膜腔内液体增多,称为浆膜腔积液称为浆膜腔积液按部位分按部位分:胸腔积液、腹腔积液和胸腔积液、腹腔积液和 心包积液、关节腔积液心包积液、关节腔积液概述分类 根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类：漏出液（exudate）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少 渗出液（transudate）：为炎症性积液，血管通
2、透性增加，大分子物质及有形成分多漏出液发生机制及病因 A.毛细血管内流体静脉压增大：心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞 B.血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）C.淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等 前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组织间液增多引起的水肿 渗出液发生机制及病因A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等B.非感染性：1）化学性刺激（血液、胰液、胃液）2）恶性肿瘤 3）风湿性疾病等 渗出液常表现为单侧浆膜腔积液一般检查一般检查化学检查化学检查显微镜检查显微镜检查病原生物学检查病原生物学检查胸、腹腔积液和心包积液胸、腹腔积液和心包积液一般检查漏出液渗出液颜色淡黄色黄色或
3、其他颜色透明度清晰透明呈不同程度混浊比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固正常正常 清亮、淡黄色液体，无凝块清亮、淡黄色液体，无凝块化学检查v粘蛋白定性试验（Rivalta试验)原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白 （酸性糖蛋白）增加，在稀醋酸溶液 中析出而产生白色沉淀临床意义：漏出液（）；渗出液（+）2.蛋白定量试验原理：双缩脲法红色沉淀比色临床意义：漏出液30g/L化学检查3.葡萄糖测定原理：同血糖测定临床意义：漏出液含量与血糖相近渗出液常降低化学检查4.酶活性测定乳酸脱氢酶（LDH):漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高化脓性 癌性 结核性淀粉酶（AMY）：诊断胰源性
4、疾病;食管穿孔的早期诊断化学检查4.酶活性测定溶菌酶(LZM):溶菌酶存在于溶酶体中，结核性积液中的LZM含量30mg/L 腺苷脱氨酶(ADA):结核性积液ADA活性癌性漏出液。当 ADA40U/L考虑为结核性，而抗结核治疗有 效时，ADA活性随之下降 化学检查化学检查4.酶活性测定血管紧张素转化酶（ACE）ACE为二肽羧基肽水解酶，当病理因子损害肺毛细血管内皮细胞时ACE外溢，单核巨噬细胞系在特定环境中也可能有分泌ACE的功能。结核性 胸ACE30U/L 胸ACE/血清ACE比值1癌性 25U/L 1化学检查化学检查胸、腹腔积液和心包积液临床意义：漏出液含量与血糖相近肿瘤压迫、丝虫病等二倍体
5、、超三倍体和多倍体为主渗出液常降低癌细胞可释放ALP，所以胸膜积液ALP/血清ALP比值1CA153:常提示乳腺Ca致胸水葡萄糖测定(与血糖差值)3）风湿性疾病等漏出液：主要为淋巴和间皮细胞正常关节腔液总蛋白质为1030gL(平均18gL)，其中，清蛋白与球蛋白之比为4:1，无纤维蛋白原中析出而产生白色沉淀11012/L时应考虑可能是恶性肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病及穿刺损伤的可能。正常关节腔液由于不含纤维蛋白原及其他凝血因子，因此不发生凝固现象。十二指肠引流液的理学特性对诊断有重要参考价值理学检查（量 颜色 粘液 气味等）效时，ADA活性随之下降根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可
6、分为两大类：细菌：无菌操作离心沉淀，取沉淀物进 行细菌培养及涂片作革兰染色镜检，查找病原菌结核性、化脓性积液早期5.肿瘤标记物的检测 癌胚抗原(CEA)测定:酶联免疫法,20ug/L为异常 PCEA/SCEA1.0,常提示恶性胸腹水 化学检查5.肿瘤标记物的检测铁蛋白(Ft):胸腹水Ft600g/L,疑恶性;积液Ft/血清Ft1.0,溶菌酶水平不高，则为癌性积液,都升高考虑结核性糖链抗原:CA153:常提示乳腺Ca致胸水 CA199:恶性胸水 CA125 ：卵巢癌转移 目前倾向多指标联合检测提高诊断效率化学检查化学检查6.其它:胸水细胞染色体检查:恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假 二倍体、超
7、三倍体和多倍体为主 利用FCM对胸水细胞进行DNA定量，二倍 体细胞多为正常/良性肿瘤细胞，异常二倍体 细胞则为恶性肿瘤化学检查显微镜检查v细胞计数：白细胞计数对鉴别渗出液和漏出液有一定参考价值 漏出液 500106/L显微镜检查v细胞计数：红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.11012/L时应考虑可能是恶性肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病及穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。2.细胞分类：离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类 漏出液：主要为淋巴和间皮细胞 渗出液：各种细胞
8、增多的临床意义不同 中性粒细胞为主：化脓性、结核早期 淋巴细胞为主：结核性、癌性 嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病显微镜检查3.脱落细胞检查 癌细胞的检出是诊断癌肿的重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）显微镜检查4.结晶检查 胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧性胸水中脂肪性及胆固醇性胸膜炎的胸水中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。显微镜检查病原生物学检查 寄生虫及虫卵：积液离心沉淀，镜检 细菌：无菌操作离心沉淀，取沉淀物进 行细菌培养及涂片作革兰染色镜检，查找病原菌 渗出液与漏出液的鉴别诊断中析出而产生白色沉淀按部位分:胸腔积液、腹腔积液和病理情况下,浆膜腔内液体增多,掌握浆
9、膜腔积液的检查项目离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类 细菌：无菌操作离心沉淀，取沉淀物进 行细菌培养及涂片作革兰染色镜检，查找病原菌无炎症，透明质酸被稀释粘稠度也减低。30 非感染性疾病红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类：十二指肠引流液的理学特性对诊断有重要参考价值正常关节腔液中的细胞，以单核吞噬细胞为主，约为65，淋巴细胞为10，中性粒细癌性 25U/L 1创伤、恶性肿瘤、结核病变CA153:常提示乳腺Ca致胸水漏出液（exudate）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少基础胃酸排量(BAO)，然后再给予刺激剂，连续采集胃液1h，每15mi
10、n为1份，共4份，用于测定最大胃酸排量(MAO)与高峰胃酸排量(PAO)。淋巴细胞为主：结核性、癌性关节腔积液结晶检查主要用于鉴别痛风和假性痛风临床意义：漏出液25g/L；渗出液与漏出液的鉴别诊断 （Light 标准)漏出液渗出液积液蛋白质/血清蛋白o.5 积液LDH/血清LDH0.60.6积液LDH 200u/L常见渗出液的特点脓性浆液性血性乳糜性外观黄色黄色红色、暗褐色乳白色透明度混浊微混半透明混浊混浊原因葡萄球菌、链球菌等结核性、化脓性积液早期创伤、恶性肿瘤、结核病变纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染关节腔积液v理学检查v显微镜检查v微生物学检查 v化学检查v免疫学检查理学检查理学检查正常病理
11、量极少增多颜色淡黄色、草黄色或无色粘稠液体 红色、乳白色、绿色、脓性黄色透明度清晰透明不同程度混浊理学检查 粘稠度粘稠度 正常关节腔液中，因含有丰富的正常关节腔液中，因含有丰富的透明质酸透明质酸而富而富有高度的粘稠性，拉丝长度可达有高度的粘稠性，拉丝长度可达2 25 55 5OcmOcm，粘稠性，粘稠性的高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关的高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关粘稠度降低粘稠度降低 炎性积液时，由于积液中的透明质酸被中性炎性积液时，由于积液中的透明质酸被中性粒细胞释放的酶类降解及其浓度被积液稀释而使粘稠度粒细胞释放的酶类降解及其浓度被积液稀释而使粘稠度减低，关节炎症越重，积液的粘稠
12、度越低。减低，关节炎症越重，积液的粘稠度越低。无炎症，透明质酸被稀释粘稠度也减低。无炎症，透明质酸被稀释粘稠度也减低。粘稠度增高粘稠度增高 见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引起的粘液囊肿等囊肿及骨关节炎引起的粘液囊肿等凝块形成 正常关节腔液由于不含纤维蛋白原及其他凝血因子，因此不发生凝固现象。当关节有炎症时，血浆中凝血因子渗出增多，可使积液有凝块形成，且凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比。根据凝块占试管中积液体积的多少，将凝块形成分为3种类型：轻度凝块形成中度凝块形成重度凝块形成理学检查v细胞计数 正常关节腔积液中无红细胞，白细
13、胞极少，约为(200700)X10L。虽然白细胞计数对诊断关节病变是非特异的，但可初步区分炎症性和非炎症性积液显微镜检查2.细胞分类计数 正常关节腔液中的细胞，以单核吞噬细胞为主，约为65，淋巴细胞为10，中性粒细 胞为20，偶见软骨细胞和组织细胞。炎症性积液的中性粒细胞可超过75，以75为诊断界值，中性粒细胞增高对关节炎诊断的灵敏度为75，特异性为92。显微镜检查显微镜检查2.细胞分类计数 GR95 化脓性关节炎 50 风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎 LYM增高 类风湿性关节炎早期、慢性感染、胶原疾病等。MON增高 病毒性关节炎或血清病、系统性红斑狼疮等。EOS增高 风湿性关节炎及风湿热
14、、寄生虫感染等。显微镜检查3.结晶检查 关节腔积液检查的重要内容之一。除一般光学显微镜检查外，最好采用偏振光显微镜检查，以进一步鉴别结晶的类型。关节腔积液中，常见的结晶有尿酸盐结晶、焦磷酸钙结晶、草酸钙结晶等，见于各种痛风。外源性结晶，多见于关节手术牛手套的滑石粉脱落形成的结晶，以及治疗时注射的皮质类固醇形成的癌性 25U/L 1白细胞计数对鉴别渗出液和漏出液有一定参考价值漏出液 40U/L考虑为结核性，而抗结核治疗有红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。漏出液：主要为淋巴和间皮细胞白细胞计数对鉴别渗出液和漏出液有一定参考价值效时，ADA活性随之下降渗出液：各种细胞增多的临床意义不同渗出液与漏
15、出液的鉴别诊断寻找肿瘤细胞及其他特殊细胞（类风湿细胞、赖特细胞、狼疮细胞）结核性、化脓性积液早期ADA40U/L考虑为结核性，而抗结核治疗有正常关节腔液中的细胞，以单核吞噬细胞为主，约为65，淋巴细胞为10，中性粒细临床意义：漏出液（）；LYM增高 类风湿性关节炎早期、慢性感染、胶原疾病等。除一般光学显微镜检查外，最好采用偏振光显微镜检查，以进一步鉴别结晶的类型。显微镜检查3.结晶检查 关节腔积液结晶检查主要用于鉴别痛风和假性痛风显微镜检查4.细胞学检查 寻找肿瘤细胞及其他特殊细胞（类风湿细胞、赖特细胞、狼疮细胞）微生物学检查v 涂片革兰染色检查v抗酸染色寻找结核杆菌，必要时行结核杆菌培养或P
16、CR检查，以提高阳性率v细菌（勿忘厌氧菌）、真菌培养化学检查1.粘蛋白凝块形成试验 正常关节腔液中含有大量的粘蛋白，是透明质酸与蛋白质的复合物，呈粘稠状。在乙酸的作用下，形成坚实的粘蛋白凝块，有助于反映透明质酸的含量和聚合作用。正常关节腔液的粘蛋白凝块形成良好化学检查2.蛋白质定量 正常关节腔液总蛋白质为1030gL(平均18gL)，其中，清蛋白与球蛋白之比为4:1，无纤维蛋白原化学检查3.葡萄糖测定(与血糖差值)正常关节腔液的葡萄糖较血糖略低，两者相差小于0.5mmolL，一定要与空腹血糖测定同时进行化学检查4.乳酸测定 严重化脓性关节炎(包括非淋球菌性化脓性关节炎)时，在测定积液葡萄糖含量
17、的同时，也要测定乳酸含量，可作为一种早期诊断关节感染的指标之一免疫学检查v类风湿因子（RF）v抗核抗体（ANA）v补体胃液和十二指肠引流液检验 胃液及十二指肠引流液已非临床常规检验项目，仅在必要时于临床或科研中应用胃液检查 胃液是胃粘膜内不同细胞所分泌的消化液，纯净的胃液是一种五色透明的酸性液体，比密为10021004。其主要成分有盐酸、各种酶、粘液、内因子、电解质及一些肽类激素等。95 化脓性关节炎临床意义：漏出液1红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假漏出液 100106/L渗出液：各种细胞增多的临床意义不同寻找肿瘤细胞及其他特殊细胞（类风湿细胞、赖特细
18、胞、狼疮细胞）CA153:常提示乳腺Ca致胸水除一般光学显微镜检查外，最好采用偏振光显微镜检查，以进一步鉴别结晶的类型。显微镜检查（细胞 细菌 食物残渣）正常关节腔液总蛋白质为1030gL(平均18gL)，其中，清蛋白与球蛋白之比为4:1，无纤维蛋白原渗出液：各种细胞增多的临床意义不同创伤、恶性肿瘤、结核病变正常关节腔液总蛋白质为1030gL(平均18gL)，其中，清蛋白与球蛋白之比为4:1，无纤维蛋白原腺苷脱氨酶(ADA):正常胃液无红细胞，可有少量白细胞，有来自口腔、咽喉、食管粘膜的鳞状上皮细胞渗出液常表现为单侧浆膜腔积液其主要成分有盐酸、各种酶、粘液、内因子、电解质及一些肽类激素等。胸、腹腔积液和心包积液除一般光学显微镜检查外，最好采用偏振光显微镜检查，以进一步鉴别结晶的类型。效时，ADA活性随之下降创伤、恶性肿瘤、结核病变十二指肠引流液检查 十二指肠引流液的理学特性对诊断有重要参考价值 正常人十二指肠引流液的理学特性
