1、消化内科教教 学学 查查 房房2病人一般情况病人一般情况1主要治疗主要治疗5护理诊断及措施护理诊断及措施63化验及特殊检查化验及特殊检查4常见病因临床表现病人一般情况病人一般情况 患者男性，84岁，住院号3665131。因“黑便半月余”入院。半月前无明显诱因下出现黑便，呈柏油样，每日2次，每次200g左右，至宁波市第七医院止血治疗未见明显好转，今为进一步治疗拟“上消化道出血”收住入院。患者入院时精神差，Barthel评定65分，查体：脉搏78次分，呼吸18次分，血压11872mmHg，体温36.7，神清，无特殊病容，皮肤巩膜少稍苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，左锁骨上及全身其他浅表淋巴结未及肿大，颈软
2、，气管居中，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，两肺未闻及散在干湿罗音。心率78次/分，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门指检未及肿块，指套无染血。双下肢无水肿，神经系统检查阴性。化验及辅助检查化验及辅助检查2015年11月2日 宁波市第七医院 血常规：白细胞计数6.1109/L，红细胞计数2.311012/L，血红蛋白68g/L，血小板83109/L。凝血功能：PT 26.6秒，INR 2.3。心肌功能、肾功能、电解质未见异常。胸部CT：右肺下叶前基底段肺不张，左肺上
3、叶舌段少许慢性炎症。心脏超声：心脏增大，双侧胸腔积液，两肺膨胀不全。主要治疗医嘱予一级护理、禁食，吸氧，心电监护，测BP bid，护胃止血补液对症支持治疗，完善检查。急诊带入一路生长抑素针3mg+0.9%NS 50ml 4ml/h iv-vp维持中。嘱患者严格禁食，禁食期间勤漱口。轻度依赖主要治疗体液不足体液不足 与消化道大出血有关与消化道大出血有关生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关与失血后头晕、乏力、心悸有关活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。潜在并发症：肝性脑病潜在并发症：肝性脑病 与消化道出血与消化道出血后氨中毒有关后氨中
4、毒有关有感染的危险有感染的危险 与肠道内积血有关与肠道内积血有关 恐惧恐惧 与生命或健康受到威胁有关与生命或健康受到威胁有关体液不足 预期目标：病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象。休息与体位休息与体位 大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。治疗护理治疗护理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输入量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年人和心肺功
5、能不全者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。心理护理心理护理 抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。饮食护理饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。病情监测病情监测 评价评价:生命体征稳定，脱水征消失。出血停止。活动无耐力活动无耐力评价
6、评价:活动时无晕厥、摔倒等意外发生。活动耐力增加或恢复至出血前的水平。病情稳定后，逐渐增加活动量。安全安全:精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。活动活动:限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。休息和睡眠充足。预期目标：病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点,逐渐增加活动耐力逐渐增加活动耐力生活自理能力缺陷护理评价：病人精神有好转，ADL4级预期目标
7、：提高患者的自理能力提高患者的自理能力休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。大出血时绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量.目标:患者生活能力不断提高恐惧预期目标：缓解患者紧张的情绪缓解患者紧张的情绪1观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。2解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。3抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以
8、减少对病人的不良刺激。4解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑.知识缺乏帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。防、治疗知识，以减少再度出血的危险。预期目标：使患者及患者家属了解该疾病使患者及患者家属了解该疾病,知道如何预防该疾病发生知道如何预防该疾病发生 护理评价：患者及家属了解该疾病患者及家属了解该疾病 11、上消化道和下消化道出血的鉴别2、上消化道出血病人病情监测时应关注哪些问题3、在输血过程中应该注意哪些问题1.观察生命体征密切观察生命体征、神志、尿量、皮肤色泽及指端温度的变化
9、，准确记录24小时出入量，若病人出现烦躁不安、血压下降、心率加快、脉搏细数、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提示微循环血流灌注不足，应及时通知医生，并配合抢救。2.估计出血量详细询问并观察呕血及黑便的颜色、性状、量及次数，正确估计出血量和速度。成人粪便隐血试验阳性提示出血量510ml/d；出血量达50100ml/d出现黑便；胃内积血量在250300ml以上引起呕血。一次出血量400500ml，可出现头晕、心慌、乏力等全身症状；若短时间内出血量1000ml,可出现急性周围循环衰竭表现，甚至引起失血性休克。3.判断有无继续或再次出血 以下表现提示有活动性出血或再次出血：反复呕血：呕吐物颜色由咖啡色转
10、为鲜红色。黑便次数及量增加，色泽转为暗红，甚至鲜红，伴肠鸣音亢进。经积极补液、输血后，周围循环衰竭表现仍无改善，或好转后又恶化，血压、脉搏不稳定，中心静脉压仍在下降。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容继续下降，而网织红细胞计数持续增高。在补充足够液体、尿量正常的前提下，血尿素氮持续或再次升高。原有门静脉高压脾大病人，出血后脾暂时缩小，若不见脾恢复肿大，则提示出血未止。4.原发病观察观察消化性溃疡病人腹部疼痛情况，以及肝硬化并发上消化道大量出血病人有无出现肝性脑病。1、血液自血库取出后，不要剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血，库血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。库存血可在室温下放置
11、1520分钟，室温放置不宜超过4小时 2、输血前，须有两名护士再次核对（三查八对），确定无误并检查血液无凝块后方可 输入。3、在输血前后应输入生理盐水，冲洗输血器管道。开始输血15min内速度要慢，每 分钟约20滴，因输血反应常在此阶段产生，如出现输血反应，应立即停止输血并报告医生处理。如无输血反应，可按医嘱进行输血，一般每分钟4060滴，严重贫血、年老体弱、心衰患者、儿童，速度宜慢。4、两袋血之间用生理盐水冲洗，以防两袋血之间发生不良反应。两供血者的血液之 间用生理盐水冲洗，随时观察输血反应及病情变化，发现异常及时报告值班医师协同处理，并做好记录；5、血液内不可随意假如其他药品，如：钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。6、输血完毕，当班护士再查对无误后，将血袋置入干净塑料袋内，放入4冰箱保 存24h，以备用。
