1、 神经系统检查与定位诊断 神经系统体查1【一般检查】1、意识（Consciousness）：意识是较高的大脑功能,表现在思维活动，随意运动，意志行为。清醒时 意识存在，昏迷时意识消失。(1)意识解剖 调节 调节 大脑皮层 丘脑非特异性核团 脑干网状上行激活系统 增加兴奋性 激活 不同疾病影响了脑干网状结构，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮层的兴奋性，或大脑皮层广泛损害，或二者损害，可造成意识障碍。神经系统体查2(2)意识检查方法：呼唤 压眶 痛刺激(3)意识障碍（disorders of consciousnesss）类型 A 意识模糊(confusion)：反应迟钝，注意力、理解力差，各种
2、定向力差。(desorientation)B 嗜睡(somnolent)：意识障碍的早期表现，持续处于睡眠状态，轻刺激可唤醒，后又入睡。C 深嗜睡(deep somnolent)比嗜睡重，比昏迷浅的意识障碍。强刺激方可唤醒，醒后 意识也模糊，反应迟钝，很快又进入昏睡状态。D 谵妄状态(delirium)：在 意 识 障 碍 基 础 上 伴 认 知 障 碍。出 现 错 觉、幻 觉(hyllucination)、不协调的精神运动兴奋、躁动不安、活动 增多。神经系统体查3 E 浅昏迷(light coma)：意识丧失，唤不醒，强痛刺激有反应，生理反射存在生命体征无明显变化。F 中度昏迷：对痛刺激反应
3、消失，四肢瘫痪，病理征阳性，生理反射减 弱，呼吸循环功能尚稳定。G 深度昏迷(deep coma)：眼球固定，瞳孔扩大，各种生理病理反射消失，呼吸循环功 能减弱。神经系统体查4H 去大脑皮层状态(睁眼昏迷，coma vigil)：皮层广泛病变引起皮层功能障碍，皮层下功能尚存，表现睁眼无意识，无反应，有脑干反射如：转目，吞咽动作，对光的反应，正常的睡眠周期，双上肢屈曲，双下肢伸直，病理症阳性。I 慢性植物状态(chronic vegetable status)：大脑皮层、皮层下结构、脑干全部或部分受损，表现同 睁眼昏迷，但更重，脑干反射差。神经系统体查52、脑膜刺激症：见于颅内炎症、出血等 (1
4、)屈颈试验：被动屈颈受限；(2)克匿格(Kernig)症：小腿夹角1350为 正常；(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验：屈颈时出现 双侧髋、膝部屈曲。神经系统体查6【脑神经检查与定位诊断(etiologic diagnosis)】1、嗅神经(olfactory nerve)：主嗅觉 (1)解剖及生理(图1)：嗅丝 嗅球 嗅神经 双侧嗅皮层 (2)检查：挥发物质 不可用刺激三叉神经的如：酒精、酸 (3)定位诊断：双侧嗅觉丧失多为鼻部病变、外伤；单侧嗅觉丧失要考虑嗅沟病变如嗅沟脑膜瘤。神经系统体查72、视神经(optic nerve)：主视觉 (1)解剖及生理(图2)：视网膜 视神经 视
5、交叉 外侧膝状体 视束 内囊后肢 视放线(枕叶、颞叶深部)枕叶皮层 (2)检查：视力、视野、眼底 a 视力：视力表，粗试：数指、手动、光感、失明神经系统体查8b 视野:眼球保持固定位置所看到的空间范围 对向法 0.5m距离 600 鼻侧 60 0 90 0 颞侧 视野计 700c 眼底：暗光下看视乳头、视网膜、血管 视乳头：卵园形，色淡红，中心凹，边界清 视网膜：有无出血、渗出 血管：A：V=2：3 动脉硬化时A细，反光强 1：3 颅压高时 V粗 1：3 神经系统体查9（3）定位诊断(etiologic diagnosis)a 视野缺损(visular field defects)图2：单眼盲
6、 同侧视神经病变，如：视神经外伤、视神经肿瘤等；双颞侧偏盲 视交叉中部病变，如：垂体瘤、颅咽管瘤；鼻侧偏盲 视交叉外侧病变，如：颈动脉硬化；同侧偏盲(homonymous hemianopia)：对侧视束病变，如：肿瘤 上象限偏盲 对侧视放线下部病变（颞叶深部）如：，肿瘤、血管病；下象限偏盲 对侧视放线上部病变（顶叶深部），如：肿瘤、血管病；同侧偏盲(黄斑回避现象，macular sparing)对侧枕叶病变，如：血管病；神经系统体查10b 眼底视乳头水肿：乳头边界不清，中心凹消失，见于颅压高、视乳头炎视神经萎缩：乳头苍白，边界清为原发性萎缩，见于视神经炎后，边界不清为继发性萎缩，见于颅压高视
7、神 经水肿后视网膜渗出、出血：见于颅压高、糖尿病眼底 神经系统体查113、动眼神经(oculomotor nerve)：混合神经 (1)解剖与生理(图3、4、)起自中脑上丘水平 脚间窝穿出 进入海绵窦 经眶上裂入眼眶内 中止于眼外肌、瞳孔括约肌 运动核：(图3、4)由5个小核组成的核团，受双侧皮质延髓束支配，支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌，司眼球上视、下视、内收、上旋、提睑神经系统体查12 E-W核：(图3、5)一神经核组，接受来自双侧中脑顶盖前区的光反射通路 随动眼神穿出中脑 睫状神经节换元(ciliary ganglia)瞳孔括约肌 司缩瞳 正中核：(图3)调节辐辏反射，眼内
8、聚 神经系统体查13 (2)检查 a 瞳孔(pupil)：大小 自然光下34mm，手电光下23mm 形状 圆 光反应 直接、间接 均阳性 调节辐辏 眼球内聚、瞳孔缩小 b 眼球运动：有无眼睑下垂，眼球上、下、内收运动 (3)定位诊断：动眼神经麻痹时眼睑下垂(ptosis)、眼球上下内运动不 能，瞳孔扩大；Argyll-Robertson s pupil：瞳孔小、光反应(-)，见于中 脑顶盖病变如梅毒；Adie s pupil：单侧瞳孔大，见于植物神经紊乱。神经系统体查14 4、滑车神经(trochlear nerve)(1)解剖生理(图4)：受双侧皮质延髓束支配 起自中脑被盖下丘水平 向后穿出
9、中脑 交叉绕经 对侧中脑 海绵窦 眶上裂入眶 上斜肌，司眼 球内下旋运动 (2)检查：手试不易测出，蜡烛光 (3)定位诊断：复视(diplopia)，单独损害少。神经系统体查156、外展神经(abducens nerve)(1)解剖及生理(图4)：受双侧皮质延髓束支配 起自桥脑被盖 桥延沟穿出 经过斜坡 海绵窦 眶上裂入眼眶 外直肌，司眼球外展 (2)检查：角膜外缘达外呲部位 (3)定位诊断：复视，外展不能，见于脑干病变，海绵窦 病变，颅底病变，颅压高 侧凝视(gaze)图6 额中回后部皮质侧凝视中枢 对侧桥侧凝视中枢 对侧外展神经核和经内侧纵束到同侧动眼神经内直肌核 眼球侧凝视到对侧 皮质凝
10、视中枢刺激性病变：两眼逆向视病灶如：癫痫；破坏性病变：两眼注视病灶如：脑血管病；桥脑凝视中枢病变：两眼逆向视病灶。神经系统体查165、三叉神经(trigeminus nerve)：混合神经(图8)(1)解剖与生理：三叉神经中脑核：位于中脑，接受来自面部深感觉的第二级神 经元；三叉神经主核：位于桥脑，接受来自面部触觉的第二级神经元；三叉神经脊束核：位于延髓，接受来自面部温痛觉的第二级神 经元；半月神经节(三叉神经第一级神经元)：周围支分为三支，第一支进入海绵窦，分部于眼裂以上的皮肤及眼结膜。第二支经圆孔穿出颅，分布于眼裂与口裂之间的皮肤、上齿槽；第三支经卵圆孔穿出颅，分布于下颌皮肤、下齿槽；三叉
11、神经运动核：位于桥脑，双侧皮质延髓束支配，随第三支走行，分布于翼内、翼外肌，司张口，颞肌、咀嚼肌，司咬颌。神经系统体查17 (2)检查：感觉 ：三支分别测，角膜反射(corneal reflex)运动：有无肌萎缩，咬颌，张口程度(3指)，下颌 有无偏斜 (3)定位诊断：三叉神经病变出现面部痛觉减退，角膜反射迟钝，张口小，下颌偏向患侧，咀嚼肌萎缩；多见于三叉神经半月节肿瘤、脑干肿瘤、脑干血管病。神经系统体查18 7、面神经(facial nerve)混合神经 (1)解剖与生理：(图9、10)a 运动核：位于桥脑 经桥脑小脑角 内听道 面神经管 面部表情肌、眼轮匝肌、口轮匝肌，司面部表情、闭目、闭
12、口。核上部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受双侧皮质延髓束支配 核下部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受对侧皮质延髓束支配 b 感觉神经核：位于延髓孤束核 分布舌前2/3味蕾，司味觉；c 副交感神经核：位于延髓上涎核 分部于泪腺、舌下腺。神经系统体查19 (2)检查：味觉：酸、甜、苦、咸 分测；运动：看额纹、鼻唇沟是否对称，皱眉，闭目，示齿、鼓腮、吹哨；(3)定位诊断：周围性面瘫：整个半侧面瘫，见于面神经炎、小脑 桥脑角肿瘤、吉兰巴雷综合征；中枢性面瘫：仅眼轮匝肌以下面瘫，见于半球病变。神经系统体查208、位听神经(autitory nerve)混合神经 (1)解剖及生理(图11、12)：a 耳蜗神经(coc
13、hlear nerve)：内耳蜗神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑耳 蜗神经前、后核换元 同侧对侧外侧丘系 内侧膝状体换元 同侧颞横回 传导听力 下丘，司听反射 b 前庭神经(vestibular nerve)：内耳前庭神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑、延髓部位四个前庭神经核换元 大脑、小脑、脑干、脊髓。司平衡 神经系统体查21 (2)检查：听力：音叉 128HZ，电测听 音叉试验：Rinne、Weber试验，眼球震颤 (3)定位诊断：正常：气导骨导，Weber居中 传导性耳聋：气导骨导，Weber偏键侧，见于突发聋、听神经瘤 前庭神经损伤：平衡障碍、眩晕、眼球震颤(水平、垂直、旋转)，见于美尼尔氏
14、病、脑干缺血 神经系统体查229、舌咽神经(glossopharyngeal)混合神经 (1)解剖及生理(图13)：起自延髓 颈静脉孔(jugular foramen)穿出颅 副交感神经：下涎核 腮腺，分泌消化液 感觉神经：孤束核 舌后1/3味蕾(司味觉)、颈动 脉感受器、咽后壁(司痛觉)，运动神经：疑核 茎突咽肌，司吞咽(2)检查 ：感觉：舌后1/3味觉运动：与迷走神经一起查(3)定位诊断：病变时出现舌后1/3味觉丧失，吞咽呛 神经系统体查2310、迷走神经(vagus nerve)：混合神经(1)解剖与生理：(图14)起自延髓 颈静脉穿出颅 副交感神经：迷走神经背核 内脏平滑肌，司内 脏运
15、动 感觉神经：孤束核 内脏，司内脏感觉 运动神经：疑核 咽、喉肌肉、软鄂肌，司吞咽、发声，受 双侧皮质延髓束支配(2)检查 运动：9、10神经一起查，软鄂运动，咽反射(3)定位诊断：9、10神经病变出现声嘶、鼻音、吞咽障 碍(dysphagia)、软鄂活动不能、咽反射消失(球麻痹 bulbar palsy)，见于脑干病变、吉兰巴雷综合症、运动神经元病。神经系统体查2411、副神经(accessory nerve)(1)解剖与生理(图15)上段脊髓 从延髓穿出 颈静脉孔出颅 斜 方肌、胸锁乳头肌 司扭颈、耸肩，受双侧皮质延髓束支配。(2)检查：扭颈、耸肩(3)定位诊断：病变时胸锁乳头肌、斜方肌萎
16、缩，抬头无力，见吉兰巴雷综合症。神经系统体查2512、舌下神经(hypoglossal nerve)(1)解剖及生理(图16)延髓舌下神经核 颏舌肌，司伸舌 舌骨舌肌，司缩舌 对侧皮质延髓束支配。(2)检查：伸舌，有无肌萎缩，有无偏斜，舌肌震颤。(3)定位诊断：舌下神经或核性病变：伸舌偏患侧，可见肌萎缩，舌肌震颤。见于运动神经元病、吉兰巴雷综合症(GBS)；舌下神经核上性病变：伸舌偏向病灶对侧，无肌萎缩，无肌肉震颤。见于大脑病变。神经系统体查26【感觉系统检查及定位诊断】1、感觉分类 (1)浅感觉：来自皮肤、表浅粘膜的感觉，温、痛、触觉(tactile sense)由脊髓丘脑束传导;(2)深感
17、觉：皮下组织压觉、关节位置觉、关节运动觉、骨骼震动觉，由脊髓后索传导;(3)复合觉：实体觉、定位觉、两点辨别觉、图形觉、重量觉，大脑顶叶(parieta lobe)感受功能。神经系统体查27 2、解剖及生理(图17、18、19)(1)浅感觉通路：后根神经 脊髓后角换元 经灰质前联合交叉到对侧侧索 脊髓丘脑束 丘脑外侧核换元 中央后回，传导皮肤粘膜温、痛觉、部分触觉 (2)深感觉通路：后根神经 脊髓后索 薄束(fasciculs gracillis)、楔束(fasciculus cunealus 脑干薄束核、楔束核换元 丘系交叉 丘脑外侧核换元 中央后回 传导肌肉、骨骼、关节的深感觉、部分触觉(
18、3)皮层感觉区：中央后回，倒人体分布。顶叶为复合觉形成区 神经系统体查28(4)体表的感觉支配：呈节段性，体表标志C4、T4、T7、T10、T12(5)周围神经：含多个节段尺神经：尺侧一个半手指皮肤桡神经：手背皮肤正中神经：手掌皮肤坐股神经(sciatic)：大、小腿后侧皮肤股神经：大腿前皮肤 神经系统体查293、检查：闭目，左右对称检查 (1)浅感觉 触觉：棉絮，毛发上 痛觉：针刺，温觉：冷水0100，热水40500 (2)深感觉震动觉：128HZ音叉放在骨隆起处，与正常比较运动觉：小、大关节位置觉：小、大关节压觉(piesesthesia)：钝物压皮肤复合觉a两点辨别觉：指尖2-8mm，手
19、2-3cm，上臂和大腿6-7cmb图形觉：简单数字或图形c实体觉：园、方、软、硬 d重量觉：能辨别出重量相差50%以上的重量 神经系统体查304、感觉障碍(sensory disorder)的表现 感觉减退(hyposthesia)：感觉阈升高 感觉过敏(hypersthesia)：感觉阈降低 感觉倒错(dysesthesia)：感觉过度(hyperpathia)：感觉异常(paresthesia)：蚁走感、针刺感疼痛(pain)神经系统体查315、感觉障碍(sensory disorder)的定位(图20)(1)末稍神经：呈手套袜子型感觉障碍，见于末稍神经炎 (2)周围神经：其所支配的皮肤区
20、出现感觉障碍如：尺神经、桡神经、正中神经、腓总神经、坐骨神经 (3)后根神经：神经根分布区，如颈锥病神经根型 (4)灰质前联合：马褂型浅感觉障碍，深感觉好，见于脊髓空 洞症(syringomyelia)(5)半侧脊髓：病变以下同侧深感觉、对侧浅感觉障碍 (6)脊髓横断：损害平面以下深浅感觉障碍 (7)延髓背外侧(图26)：交叉型浅感觉障碍，见于小脑后下动脉闭塞(8)丘脑(thalamus)：对侧偏身感觉障碍 (9)内囊：对侧偏身感觉障碍(10)皮质：单肢感觉障碍 神经系统体查32【运动系统(motor system)检查及定位诊断】1、运动系统组成及生理：上运动神经元(锥体束)、下运动神经元、
21、锥体外系、小脑系统 (1)上运动神经元(锥体系统 pyramidal system)(图21、22)：指挥随意运动 人体各部在中央前回的定位(图22)：呈倒人体 大脑中央前回锥体细胞 幅射冠 内囊 皮质延髓束、皮质脊髓束 皮质延髓束 经过脑干 大部分到双侧颅神经运动核 大部分延髓腹侧交叉到对侧脊髓侧索 前角细胞 皮质脊髓束 经过脑干 小部分不交叉在同侧脊髓前索下行 交叉 神经系统体查33 上运动神经元损害的特点：瘫痪(paralysis)肌肉张力增加(hypertonia)、腱 反射亢进(hyperreflexia)、浅反射消失、有病理症、无肌肉萎缩、肌电图(EMG)示神经传导正常。(2)下运
22、动神经元(lower motor neuron)：(图21)执行随意运动 颅神经运动核及轴突、脊髓前角细胞及轴突 骨骼肌 接受来自上运动神经元、锥体外系、小脑等各方面来的 冲动的最后通路 损害特点：瘫痪(paralysis)肌张力低(hypotonia)、腱 反 射 减 弱(h y p o r e f l e x)、肌 肉 萎 缩(amyothophia)、无病理症、肌电图(EMG)示神经传导速度异常。神经系统体查34 上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断(图23)体症 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪瘫痪分布 整个肢体为主(单瘫、偏瘫、节瘫)肌群为主肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈松弛性瘫痪
23、腱反射 增强 减低或消失病理反射 有 无肌萎缩 无或轻度废用性肌萎缩 明显肌束震颤 无 可有肌电图 神经传导正常，神经传导异常，无失神经电位 有失神经电位有失神经电位神经系统体查35 (2)锥体外系(extrapyramidal system图23)：保证肌肉运动时的张力，组成:尾状核 新纹状体 病变出现肌张力降低、运 动过多，如舞蹈病(chorea)壳 豆状核 苍白球(旧纹状体)病变时肌张力增高、运 动减少，如帕金森氏病 红核黑质丘脑底核红核脊髓束 脊髓前角细胞，维持、调节身体的姿势，保证肌肉运 动时的必须张力，担负那些刻板的反射性的运动 网状脊髓束 神经系统体查36 (3)小脑系统(cer
24、ebellar system)图25：司肌肉协调运动小脑半球：新小脑，大脑皮质 桥脑 小脑，同侧肢 体的共济吲部：旧小脑，接受来自脊髓丘脑束的纤维，维持躯体平衡绒球小结叶：维持躯体平衡及眼球运动 小脑上脚：小脑皮层 齿状核 结合臂交叉 对侧 红核 红核脊髓束交叉到对侧侧索 前角细胞，肢体协调运动 小脑中脚：额、颞皮层 额桥束 桥脑橄榄核 桥臂交叉 对侧小脑皮层 小脑下脚：脊髓小脑束 绳状体 吲部 前庭神经 核 前庭脊髓束 同侧前角细胞，躯干共济 神经系统体查372、检查 (1)肌肉张力：肌肉松弛时被动运动所遇到的阻力 肌肉张力低：过伸见于小脑、锥体外系病变 肌肉张力高：折刀样(clasp-kn
25、ife phenomenon)，见于锥体系损害 铅管样(lead-pipe rigidity或齿轮状 (cog-wheel rigidity)，见于锥体外系损害(2)肌力：主动运动时所呈现的收缩力 0级：毫无肌肉收缩 1级：轻微收缩，不能产生动作 2级：所产生的动作不能胜过自身重力 3级：能完成抗地心引力的动作，但不能胜过一般阻力 4级：能胜过一般阻力，但比较弱 5级：正常肌力 神经系统体查38 (3)共济：肌肉协调运动，障碍时称共济失调(ataxia)步态、指鼻试验(finger-to-nose test)、轮替试验、跟膝胫试验，小脑病变出现共济失调(ataxia)闭目难立试验(Romber
26、g test)：脊髓后索病变出现感觉性共济失调(sensory ataxia)(4)反射(reflex)浅反射：刺激不同部位皮肤或粘膜引起肌肉快速收缩，腹壁反射(abdominal)、提睾反射(cremasteric)、肛门反射(anal)，上下运动神经元病变均减弱或消失深反射：叩击肌腱或骨膜引起肌肉的牵张反射 肱二头肌反射(biceps)、肱三头肌反射(triceps)、桡骨膜反射 (radial periosteal reflex)、膝腱反射(patellar tendon)、跟腱反 射(achilles tendon)、膑阵孪(knee clonus)、踝阵孪(ankle clonus)
27、上运动神经元病变时反射活跃，下运动神经元病变时反射减弱 (5)病理反射：上运动神经元病变时出现 Hoffman、Rossolimo、Babinski、Chadock、Oppenheimo、Gordon强握反射、脊髓自主反射 神经系统体查393、运动障碍的定位诊断(图24)(1)皮层病变：对侧肢体或面部单瘫，或局限性癫痫。见于肿瘤、AVM(2)幅射冠：对侧单肢瘫或全瘫 (3)内囊(internal capsule)：对侧面、肢体偏瘫(hemiplegia)，见于脑血管病 (4)脑干(brain stem)：交叉性瘫(crossed hemiplegia)图24、26 Weber S 同侧动眼神经
28、麻痹+对侧肢体瘫痪 Millard Gubler S 同侧外展神经、面神经麻痹+对侧肢体瘫痪 Waulanberg S 同侧面感觉障碍、同侧肢体共济失调+对侧半身浅感觉减退 (5)脊髓(spinal)：节瘫(paraplegia)(6)脊髓半侧：病变以下同侧瘫痪 (7)前角：所支配肌肉瘫痪、肌肉萎缩、可见肌肉震颤(fasciculation)(8)前根：所支配肌肉瘫痪、肌肉萎缩 (9)周围神经：相应支配区肌肉萎缩，出现特殊体症，尺神经 爪形手桡神经 垂腕正中神经 猿手腓总神经(peroneal)垂足(10)末稍神经：对称性垂腕、垂足 神经系统体查40【皮层(cortex)功能中枢及定位】(图2
29、7)1 中央前回 运动中枢，病变时对侧瘫痪 2 中央后回 感觉中枢，病变时对侧感觉障碍 3 优势半球(dominant hemisphere)额中回后部 书写中 枢，病变时书写不能 4 额中回 眼球侧视中枢，病变时侧凝视不能 5 优势半球额下回后部 运动性语言中枢，病变时运 动性失语(Broca aphasia)6 优势半球颞上回后部 感觉性语言中枢，病变时感 觉性失语(Wernicke aphasia)7 优势半球角回 命名中枢，病变时命名性失语(anomia)8 枕叶 视觉中枢，病变时对侧视野偏盲 9 海马 嗅觉中枢 10扣带回 内脏调节中枢，单侧病变不出现障碍 11颞横回 听觉中枢神经系统体查41
