1、 2019 04 172019 04 17Respiratory medicine departmentRespiratory medicine departmentPhysician in charge:Physician in charge:李永荣李永荣病病 因因 和和 发发 病病 机机 制制病病 理理 生生 理理 和和 病病 理理诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断治治 疗疗新新 进进 展展 和和 总总 结结病病 例例 简简 介介概概 念念Introduction of caseChief complaintChief complaint：反复咳、痰、喘十余年，加重一周。吸烟史：有吸
2、烟史20余年，平均每日20-60支，已 戒除10余年。Laboratory examination(table-1)检查项目检查项目检查结果检查结果检查项目检查项目检查结果检查结果11-11-09 11-11-09 11-11-14 11-11-14 血血常常规规WBCWBCX10X109 914.6 14.6 9.1 9.1 大便常规、尿常规大便常规、尿常规基本正常基本正常RBC RBC X10X1012 12 4.99 4.99 4.654.65凝血常规凝血常规正常正常Hb Hb g/l g/l 163 163 154154血沉血沉55mm/h55mm/hN%N%89.189.168.76
3、8.7hs-CRPhs-CRP94mg/l94mg/lPLTPLTX10X109 9221221243243痰培养（痰培养（2 2次）次）正常菌群生长正常菌群生长 Laboratory examination(table-2)检查项目检查项目检查结果检查结果检查项目检查项目检查结果检查结果血血气气分分析析PHPH7.397.39肝肾功能电解质肝肾功能电解质正常正常PaCOPaCO2 242mmHg42mmHg空腹血糖空腹血糖9.25mmol/l9.25mmol/lPaOPaO2 272mmHg72mmHg电解质电解质正常正常HCOHCO3 325.4mmol/L25.4mmol/L血脂血脂总胆
4、固醇总胆固醇6.89mmol/L 6.89mmol/L BEBE0.2mmol/L0.2mmol/L肿瘤指标肿瘤指标AFPAFP、CEACEA等均正常等均正常SOSO2 294%94%NT-proBNPNT-proBNPAssistant examination 肺功能肺功能 FEV1/FVC：38%FEV1占预计值百分比：33%腹部腹部B B超超 脂肪肝，胆胰脾肾输尿管未见异常。心电图心电图 窦性心律，ST-T改变：、aVF、V4V6下移0.05mv-0.1mv伴T波低平 胸部胸部CTCT（2019-09-262019-09-26）:胸部胸部CTCT（2019-09-262019-09-26
5、）:胸部胸部CTCT（2019-09-262019-09-26）:胸部胸部CTCT（2019-09-262019-09-26）:入院诊断入院诊断 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.2型糖尿病型糖尿病 治疗治疗 1.1.健康教育，吸氧、糖尿病饮食，监测血糖、健康教育，吸氧、糖尿病饮食，监测血糖、血压血压 2.2.头孢米诺钠抗感染治疗头孢米诺钠抗感染治疗,茶碱缓释片、茶碱缓释片、异丙异丙 托溴銨、硫酸沙丁胺醇解痉平喘抗炎。托溴銨、硫酸沙丁胺醇解痉平喘抗炎。3.3.舒利迭舒利迭Chronic Obstructive Pulmonary Disease C0PD是一种可以预防和
6、可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)#男性vs女性：P0.01城市vs农村：P0.01Zhong et al.AJR
7、CCM，2019;176:753-760uCigarette SmokingCigarette SmokinguOccupational ExposureOccupational ExposureuAir pollutionAir pollutionuRespiratory InfectionRespiratory InfectionuImbalance of Trypsin and Anti trypsin Imbalance of Trypsin and Anti trypsin uOxidative StressOxidative Stressu7.7.SystemicSystemic
8、Inflamation Inflamation u8.Other Factors8.Other Factors 有害颗粒有害颗粒和气体和气体肺部炎症肺部炎症抗氧化剂抗氧化剂氧化应激COPD 病理变化病理变化修复机制修复机制 蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子Pathogenesis气流受限和气体陷闭气流受限和气体陷闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌粘液高分泌肺动脉高压肺动脉高压COPD病理病理 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPDSaetta.2019：指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3个月以上，并连续两年。并不
9、一定伴有气流受限。个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流受限。（临床范畴（临床范畴/临床流行病学）临床流行病学）充血性心衰慢性支气管炎 远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏破坏”是指呼吸性气室扩是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。丧失。（病理解剖学术语（病理解剖学术语）肺气肿气流受限哮喘肺气肿慢支肺泡附着破坏肺泡附着破坏腔内炎性渗出腔内炎性渗出支
10、气管周围纤维化支气管周围纤维化淋巴滤泡淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞浸润气管壁增厚伴炎性细胞浸润Source:Peter J.Barnes,MD 外周气道（内径外周气道（内径2 mmCD 4CD 4+)纤维母细胞纤维母细胞结构变化：结构变化：气道壁增厚气道壁增厚,支气管周围纤维化支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出气道腔炎性渗出,气道狭窄气道狭窄黏液腺增生黏液腺增生杯状细胞增生杯状细胞增生黏液过渡分泌黏液过渡分泌痰液中性粒细胞痰液中性粒细胞上皮鳞状化生上皮鳞状化生 巨噬细胞巨噬细胞无基底膜增厚无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显气道平滑肌增生不明显 CD8 CD8+淋巴细胞淋巴细胞Source:Pete
11、r J.Barnes,MD中央气道（气管内径2 mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生Diagnosis of COPDHistory of COPD吸烟史：吸烟史：长期大量吸烟史长期大量吸烟史家族史：家族史：家族聚集倾向家族聚集倾向发病年龄及发病年龄及好发季节好发季节职业性、环境职业性、环境 有害物质接触史有害物质接触史Chronic coughSputum productionExertional dyspnea:标志性症状喘息和胸闷全身性表现：体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等早期体征不明显。疾病进
12、展后体征：视诊及触诊：l呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸l前倾坐位叩诊：心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音听诊：两肺呼吸音可减低,呼气相延长平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等 均有重要意义 Pulmonary Function TestIRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积肺容积(%肺总量预计值肺总量预计值)COPDVtFRCTLC=肺总量肺总量;Vt=潮
13、气量潮气量;IC=深吸气量深吸气量;EILV=吸气末肺容积吸气末肺容积 EELV=呼气末肺容积呼气末肺容积;IRV=补吸气量补吸气量;FRC=功能残气量功能残气量气流受限气流受限 肺总量，功能残气量，残气容积 残气容积/肺总量 深吸气量(IC)，肺活量弥散功能受损弥散功能受损 一氧化碳弥散量(DLCO)DLCO/VA比单纯DLCO更敏感COPD影像学影像学主要 X 线征：肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病肺动脉高压和右心增大的X线征
14、：肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等旁间隔气肿全小叶肺气肿FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态 海平面 呼吸室内空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHgCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级的主要依据同时结合临床症状及合并症的程度 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级分级分级特征特征I:轻度FEV1/
15、FVC70%FEV1 80%预计值II:中度FEV1/FVC70%50%FEV1 80%预计值III:重度FEV1/FVC70%30%FEV1 50%预计值IV:极重度FEV1/FVC70%FEV1 30%预计值,或FEV1 50%预计值合并慢性呼衰改良英国改良英国MRC呼吸困难指数呼吸困难指数（mMRC）分级分级mMRC评估呼吸困难严重程度0我仅在费力运动时出现呼吸困难1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难中华结核和呼吸杂志
16、。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2019;30(1)：8-17 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale 患者 特征 肺功能分级 每年急性 mMRC CAT 加重次数A组 低风险,症状少 GOLDl2 1 0l 10B组 低风险,症状多 GOLD12 l 2 10C组 高风险,症状少 GOLD34 2 01 10D组 高风险,症状多 GOLD34 2 2 10暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难COPD和哮喘的鉴别诊断和哮喘的鉴别诊断COP
17、D哮喘哮喘中年后起病中年后起病青少年发病青少年发病(常在儿童期常在儿童期)症状缓慢进展症状缓慢进展活动后呼吸困难活动后呼吸困难每日症状变化大每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史长期吸烟史哮喘家族史哮喘家族史气流受限气流受限,大完全不可逆大完全不可逆气流受限气流受限,大部分可逆大部分可逆心源性哮喘肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润
18、性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 支气管支气管舒张药舒张药 祛痰药祛痰药长期家长期家庭氧疗庭氧疗LTOT糖皮质糖皮质激素激素 动脉血氧分压动脉血氧分压55 mmHg55 mmHg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度88%88%。PaOPaO2 25560mmHg5560mmHg或或S0S02 289%89%。,并有肺动脉并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。高
19、压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。(1)(1)2 2受体激动剂受体激动剂 长效长效2 2受体激动剂：受体激动剂：salmeterolsalmeterol ormoterolormoterol 短效短效2 2受体激动剂：沙丁胺醇受体激动剂：沙丁胺醇 特布他林特布他林(2)(2)抗胆碱能药：异丙托溴铵抗胆碱能药：异丙托溴铵 噻托溴铵噻托溴铵(3)(3)茶碱类茶碱类 氨溴索氨溴索 富露施富露施 稀化黏素稀化黏素氟替卡松氟替卡松(Seretide)(Seretide)布地奈德布地奈德(Symbicort)Symbicort)甲泼尼龙甲泼尼龙（1）稳定时期的药物治疗TreatmentTreatment健康
20、健康教育教育长期家长期家庭氧疗庭氧疗LTOT 动脉血氧分压动脉血氧分压55 mmHg55 mmHg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度88%88%。PaOPaO2 25560mmHg5560mmHg或或S0S02 289%89%。,并有肺动脉并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。（2）稳定时期的非药物治疗TreatmentTreatment通气通气支持支持外科外科治疗治疗 戒戒 烟烟 又创通气又创通气 无创通气无创通气 肺大疱切除术、肺减容术、肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术（不可行）肺移植术（不可行）（2）急性加重时期的治疗抗生素抗生素支气管支气管舒张药：
21、舒张药：同稳定期同稳定期糖皮质糖皮质激素激素甲强龙甲强龙低流量低流量吸氧：吸氧：2830%2830%内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 二、三代头孢菌素 喹诺酮类抗生素抗生素支气管支气管舒张药：舒张药：同稳定期同稳定期糖皮质糖皮质激素激素甲强龙甲强龙低流量低流量吸氧：吸氧：2830%2830%心血管疾病：缺血性心脏病、心血管疾病：缺血性心脏病、心力衰竭、心力衰竭、心房颤动、心房颤动、高血压高血压骨质疏松骨质疏松焦虑和抑郁焦虑和抑郁肺癌肺癌感染感染代谢综合征和糖尿病代谢综合征和糖尿病COPD新进展新进展Global Initiative for Chronic Obstructive Global Ini
22、tiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseLung Disease COPD稳定期治疗包括药物治疗和非药物治疗强调C0PD疾病评估的重要性,提出了C0PD综合评估的新方法。COPD2019诊治新进展诊治新进展总结总结1、熟悉COPD的病因，掌握了诊断及治疗原则2、了解了COPD的发病机制、病理生理及病理表现3、了解了COPD的新进展1 1、COPDCOPD与慢支、肺气肿的关系？与慢支、肺气肿的关系？2 2、阻塞性肺气肿的肺功能诊断条件阻塞性肺气肿的肺功能诊断条件？参考书：参考书：1 1、中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志 12 12年年1
23、 1月第月第H H卷第卷第1 1期期2 2、慢性阻塞性肺疾病：、慢性阻塞性肺疾病：20192019诊治新进展诊治新进展 思思 考考 题题：指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流受限。个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流受限。（临床范畴（临床范畴/临床流行病学）临床流行病学）充血性心衰慢性支气管炎 远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏破坏”是指呼吸性气室扩是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。丧失。（病理解剖学术语（病理解剖学术语）肺气肿FEV1/FVC%FEV1/FVC%60%60%、MVV%MVV%70%70%、RV/TLCRV/TLC40%40%，7 7分钟呼气末分钟呼气末N2%N2%2.5%2.5%。THANK YOU!THANK YOU!
