1、腹部体检和脊柱神经系统检查腹部体检和脊柱神经系统检查腹部体检腹部体检 腹部的范围 上起横膈，下至骨盆 以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。重要脏器：消化系统、泌尿系统、生殖系统、内分泌系统、血液系统、血管系统腹部的体表标志腹部的体表标志肋弓下缘肋弓下缘剑突剑突腹上角腹上角脐脐髂前上棘髂前上棘腹直肌外缘腹直肌外缘腹中线腹中线腹股沟韧带腹股沟韧带耻骨联合耻骨联合肋脊角肋脊角腹部分区腹部分区四区分法四区分法右上腹部右上腹部左上腹部左上腹部右下腹部右下腹部左下腹部左下腹部通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交。简单易行，但较粗略。腹部
2、分区腹部分区 九区分法九区分法两侧肋弓（第两侧肋弓（第1010肋骨下缘）连线肋骨下缘）连线两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线髂前上棘至腹中线的中点所作的平行于腹中线的垂直线髂前上棘至腹中线的中点所作的平行于腹中线的垂直线右季肋部右季肋部右腰右腰部部右髂右髂部部上腹部上腹部中腹部中腹部下腹部下腹部左季肋部左季肋部左腰左腰部部左髂部左髂部腹部查体的顺序腹部查体的顺序视听叩触记录时为了统一格式：视、触、叩、听Wash your hands with soap and water before examining each patientTo avoid carrying contamination f
3、rom one patient to another腹部视诊腹部视诊方法方法 受检者 排空膀胱，低枕平卧位，暴露全腹（上至下胸部，下至腹股沟部）环境 室内光线宜明亮，光线来自头侧或足侧，提供毛毯随时遮盖 医生 站在受检者右侧，仔细全面观察，观察腹部器官轮廓、胃肠型、蠕动波、肿块、腹壁静脉、呼吸运动时采取视平线与腹平面切线方向腹部视诊内容腹部视诊内容 腹部外形腹部外形 膨隆、凹陷膨隆、凹陷 呼吸运动呼吸运动 腹壁静脉腹壁静脉 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动疝、脐部、体毛、上腹部搏动正常所见正常所
4、见参照 肋骨缘至耻骨联合的假定平面健康正力型成年人 平坦或略凹陷高于此平面 小儿、孕妇、超重低于此平面 老年、消瘦腹部膨隆腹部膨隆全腹膨隆全腹膨隆 肥胖肥胖(obesity)腹腔积气腹腔积气(flatus)腹部外形不随体位改变 见于肠梗阻、肠麻痹 气腹：腹腔内有游离气体，见于胃肠穿孔、腹腔镜 腹腔积液腹腔积液(hydrops)腹部外形随体位变化 蛙腹(frog belly)见于门脉高压、右心衰、肾病综合征 尖腹：腹水时腹膜炎症、腹肌紧张，隆起呈尖凸状 腹内巨大肿块腹内巨大肿块 巨大卵巢囊肿、畸胎瘤固体、液体、气体腹部膨隆腹部膨隆局部膨隆局部膨隆 原因 局部胃肠胀气、局限性积液、肿大的器官、腹内
5、/腹壁肿块、疝等 按腹部分区联想该区病变 鉴别腹壁肿物和腹内肿物腹部凹陷腹部凹陷(retraction)全腹凹陷 舟状腹(scaphoid abdomen)见于明显消瘦、脱水、恶病质 见于膈肌麻痹 局部凹陷 多由腹部手术后腹壁斑痕收缩使腹部变形腹部视诊内容腹部视诊内容 腹部外形腹部外形 膨隆、凹陷膨隆、凹陷 呼吸运动呼吸运动 腹壁静脉腹壁静脉 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动疝、脐部、体毛、上腹部搏动呼吸运动呼吸运动 正常男性、小儿：腹式呼吸正常男性、小儿：腹式呼吸 正常女性：胸式呼吸正常女性：
6、胸式呼吸 腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱：急性腹痛时、腹膜炎症、腹水、：急性腹痛时、腹膜炎症、腹水、腹腔巨大肿物、妊娠腹腔巨大肿物、妊娠 腹式呼吸增强腹式呼吸增强：胸腔疾病、癔病过度换气：胸腔疾病、癔病过度换气腹部视诊内容腹部视诊内容 腹部外形腹部外形 膨隆、凹陷膨隆、凹陷 呼吸运动呼吸运动 腹壁静脉腹壁静脉 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动疝、脐部、体毛、上腹部搏动腹壁静脉腹壁静脉 一般看不到 腹壁静脉曲张 静脉粗大、高出皮肤、蜿蜒迂曲 检查血流方向腹部视诊内容腹部视诊内容 腹部外形腹部外形 膨隆、
7、凹陷膨隆、凹陷 呼吸运动呼吸运动 腹壁静脉腹壁静脉 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动疝、脐部、体毛、上腹部搏动胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 正常人一般看不到 胃/肠型：梗阻近端胃或肠段扩张而隆起，呈现轮廓（gastral or intestinal pattern）蠕动波：扩张伴蠕动加强 胃正向蠕动波、逆向蠕动波(蠕动波，peristalsis)小肠蠕动波 完全梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，肠型呈梯形排列于腹中部，称梯形征，并可见明显的肠蠕动波腹部视诊内容腹部视诊内容 腹部外形腹部外形 膨隆、凹
8、陷膨隆、凹陷 呼吸运动呼吸运动 腹壁静脉腹壁静脉 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动疝、脐部、体毛、上腹部搏动皮肤与腹壁其他情况皮肤与腹壁其他情况 皮疹 色素系腰带部位褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退腰部/脐部皮肤瘀斑（Grey-Turner征/Cullen征）：急性重症胰腺炎 腹部条纹白色：肥胖、妊娠淡蓝色、紫色：皮质醇增多症 体毛皮肤与腹壁其他情况皮肤与腹壁其他情况 瘢痕 脐 疝 腹腔组织内容经腹腔内、腹壁、或骨盆壁的组织间隙或薄弱部分突出 腹内疝、腹外疝 腹外疝：脐疝、切口疝、股疝、腹股沟疝
9、上腹部搏动上腹部搏动 多由腹主动脉搏动传导而来 见于正常较瘦者、腹主动脉瘤、肝血管瘤、右心室增大腹部听诊腹部听诊方法方法 受检者 仰卧位 医生 膜式听诊器轻轻压在腹部各有关部位腹壁，重点听诊上腹、脐部腹部听诊内容腹部听诊内容 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音肠鸣音肠鸣音(bowel sound)正常 45次/分 肠鸣音活跃(active)10次/分以上，音响大，音调不高 见于急性胃肠炎、服泻剂、肠腔内有积血 肠鸣音亢进(hyperactive)肠鸣音不仅频繁、音响大，而且音调高 见于早期机械性肠梗阻 气过水声：肠中气体和液体在肠管强烈收缩后经过狭窄部位产生 金属音：肠管高度扩张，肠鸣音产生共鸣
10、音肠鸣音肠鸣音 肠鸣音减弱 神经、体液因素抑制肠壁肌肉 见于急性腹膜炎、低血钾 肠鸣音消失 持续35分钟未听到肠鸣音 提示麻痹性肠梗阻 见于急性弥漫性腹膜炎、急性重症胰腺炎、缺血性肠病等振水音振水音 当胃肠内有多量液体、气体积聚时，振动腹部或左右晃动腹部可以出现液气撞击后流动发出的声音 正常：餐后或饮进多量液体时有上腹振水音，6小时消失 空腹或68小时以上仍有：胃或十二指肠排空障碍 血管杂音血管杂音 收缩期吹风样杂音：上腹部：腹主动脉瘤/炎、肿物压迫腹主动脉狭窄脐上35cm或前正中线左/右旁开35cm：肾动脉狭窄下腹两侧：髂动脉狭窄肝区：肝癌肿块压迫腹主动脉或肝动脉摩擦音 脾梗死、脾周围炎、肝
11、周围炎、胆囊炎累及局部腹膜，深呼吸时，听到摩擦音（friction sound），重的可触及摩擦感。搔弹音 肝下缘的测定 微量腹水120ml腹部叩诊内容腹部叩诊内容 正常腹部叩诊音分布 肝脏叩诊 范围、叩击痛 脾脏叩诊 胃泡鼓音区叩诊 腹水叩诊 膀胱叩诊 肾区叩痛正常腹部叩诊音分布正常腹部叩诊音分布 浊音区：肝脾部位、两侧近腰部、充盈的膀胱、妊娠子宫 鼓音区：其余大部分 病理状态为范围的变化腹部叩诊内容腹部叩诊内容 正常腹部叩诊音分布 肝脏叩诊 范围、叩击痛 脾脏叩诊 胃泡鼓音区叩诊 腹水叩诊 膀胱叩诊 肾区叩痛肝浊音界叩诊方法肝浊音界叩诊方法右锁骨中线第二、三肋间向下右锁骨中线第二、三肋间向
12、下清音清音浊音浊音浊音浊音实音实音肝上界、肝相对浊音界肝上界、肝相对浊音界（肺肝界）（肺肝界）肺下界、肝绝对浊音界肺下界、肝绝对浊音界右锁骨中线腹部鼓音区向上右锁骨中线腹部鼓音区向上鼓音鼓音浊音浊音肝下界肝下界(可高于实际可高于实际1 12cm)2cm)肝浊音界肝浊音界 正常：上界 右锁骨中线第5肋间；下界 平右肋弓下缘；距离911cm 增大：肝肿大、膈下脓肿 缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气 消失：急性胃肠穿孔 上移：右肺纤维化、右下肺不张、人工气腹 下移：右侧胸腔积液、肺气肿、右侧张力性气胸脾脏叩诊方法脾脏叩诊方法 受检者右侧卧位 左腋中线上最下的一个肋间叩诊，同时嘱受检者缓慢深呼吸，若
13、深呼气时清音被吸气时的浊音取代，提示脾肿大 前缘浊音界超过左腋前线，提示脾肿大脾浊音区改变脾浊音区改变 扩大：各种原因的脾肿大 缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠腹部叩诊内容腹部叩诊内容 正常腹部叩诊音分布 肝脏叩诊 范围、叩击痛 脾脏叩诊 胃泡鼓音区叩诊 腹水叩诊 膀胱叩诊 肾区叩痛移动性浊音的意义移动性浊音的意义 腹腔内有游离腹水 1000 ml 水坑试验水坑试验 (puddle test)叩诊水坑试验 听诊水坑试验 约可以检出120 ml以上的游离腹水腹部叩诊内容腹部叩诊内容 正常腹部叩诊音分布 肝脏叩诊 范围、叩击痛 脾脏叩诊 胃泡鼓音区叩诊 腹水叩诊 膀胱叩诊 肾区叩痛胃泡鼓音区范围胃泡鼓
14、音区范围 由含气的胃底穹窿部构成，半球形 上界：膈肌、左肺下缘；下界：左肋弓；左界：脾脏；右界：肝左缘 空腹时大，饱餐后缩小或消失 禁食2小时以上或空腹叩诊缩小/消失：脾肿大、肝肿大、左侧胸腔积液 Traube区成人中位数长9.5cm，宽6cm 膀胱叩诊 在耻骨联合上方进行叩诊 膀胱内有尿液充盈时呈浊音 膀胱空虚时呈鼓音 肾区叩痛 坐位或侧卧位，检查者左手掌平放于脊肋角，右手握拳叩击左手背 叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等腹部触诊腹部触诊 受检者 仰卧位、双腿屈曲、腹部放松；检查脾脏时增加右侧卧位 检查者 站在受检者右侧、手应温暖、动作轻柔 顺序 健区病灶区；左右；下上 一
15、般自左下腹开始逆时钟方向检查 边触诊边观察受检者的反应和表情触诊方法触诊方法 浅部触诊法 手指掌面平放于病人腹壁上，用轻微的压力在腹壁触诊 检查腹壁紧张度、压痛、浅表肿物、搏动和肿大的脏器触诊方法触诊方法 深部触诊法 深部滑行触诊法 每次吸气迎向脏器/肿块；呼气追向脏器/肿块 双手触诊法：用于肝、脾、肾 深压触诊法：一个或两个手指垂直于腹壁被检查部位，逐渐用力加压 冲击触诊法：腹腔大量积液时，用34个并拢的手指呈7090角急速冲击，不离开腹壁，手指末端可以触到有沉浮感的实体触诊内容触诊内容 腹壁紧张度(somatic tensity of abdomen)压痛与反跳痛(tenderness a
16、nd rebound tenderness)脏器触诊 腹部肿块 液波震颤腹壁紧张度腹壁紧张度 正常：柔软而坚实，张力适中 全腹紧张度增加 腹腔大量腹水、肠胀气、人工气腹：绷紧，无腹肌痉挛，无明显压痛 急性胃肠穿孔：腹肌痉挛，高度紧张，呈强直状态，甚至强直如板，称板状腹 实质脏器破裂（肝、脾、异位妊娠破裂）：腹壁紧张度增加，但不如胃肠急性穿孔 结核性腹膜炎：腹膜增厚、肠管粘连，腹壁紧张度增加，中等程度，触之如揉面感/柔韧感 大量腹水、年老、肥胖等人腹膜炎时，全腹紧张度增加不明显 局限性腹壁紧张度增加 脏器炎症累及局部腹膜 如：急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎 全腹紧张度减低或消失 脊髓损伤引起
17、的腹肌瘫痪、重症肌无力 年老体弱、慢性消耗性疾病 大量放腹水后 局限性腹壁紧张度减低 局部腹肌瘫痪：脊髓灰质炎、周围神经损伤压痛压痛 用触诊的示、中、无名指按压腹部某部位出现疼痛称压痛 鉴别腹壁/腹腔内疼痛：抓捏腹壁；平卧抬起头颈部 压痛部位反映出该局部相应脏器病变，或远隔部位出现牵涉疼痛（如胆囊病变在右肩胛部也有压痛）Mc Burney点压痛：脐与右髂前上嵴连线中、外1/3反跳痛反跳痛 触诊出现压痛后，按压的手指在原处不动，然后迅速抬手，患者感到腹痛突然加剧，称反跳痛 表明腹腔炎症累及壁层腹膜 腹膜刺激征（peritoneal irritation sign）：腹壁肌紧张、腹部压痛与反跳痛腹
18、部触诊的特殊手法腹部触诊的特殊手法 腰大肌试验 检查下腹痛患者时 病侧髋关节屈曲90，检查者用右手和左手分别固定其膝、踝关节 让患者作伸髋对抗动作 如伸展时腹痛，提示腹膜后有激惹，如后位阑尾炎 结肠充气征（Rovsing sign）肝脏触诊方法及描述肝脏触诊方法及描述 大小 质地 表面和边缘 压痛 搏动 肝震颤 肝颈回流征 触诊方法 双手触诊法 其他触诊方法肝脏大小肝脏大小 正常 肋弓下深吸气可触及，1 cm 剑突下可触及，3 cm之内，不超过剑突根部至脐距离的1/3 肝下移 见于右侧胸腔积液、肺气肿 肝肿大 感染性肝肿大：病毒性肝炎、细菌性肝脓肿、传染性单核细胞增多症 非感染性肝肿大：肝淤血
19、、脂肪肝、肝肿瘤肝脏质地肝脏质地 I度 质软 如口唇样柔软 正常，急性肝炎早期 囊性感：肝囊肿、脓肿液化 II度 质韧 中等硬度，如鼻尖 见于慢性肝炎、肝淤血、脂肪肝 III度 质硬 如前额硬度 见于肝硬化、肝癌其它描述其它描述 表面和边缘 表面光滑、边缘整齐 脂肪肝、肝淤血：边缘钝圆 肝硬化、肝癌：表面结节状，边缘不规整 压痛 肝肿大累及包膜：炎症、淤血 肝脓肿、肝癌 搏动：三尖瓣关闭不全 肝震颤：肝包虫病 肝颈回流征：右心衰竭淤血性肝肿大脾脏触诊方法及描述脾脏触诊方法及描述 大小 质地 表面光滑否 有无压痛与摩擦感：压痛见于脾脓肿、脾栓塞，后者有摩擦感脾肿大的测量脾肿大的测量 第I线：左锁
20、骨中线与左肋弓下缘交点至脾下缘的距离 第II线：左锁骨中线与左肋弓下缘交点至脾脏最远点的距离 第III线：脾右缘与前正中线的距离；超过以表示、未超过以表示IIIIII脾肿大程度脾肿大程度 轻度：脾下缘不超过肋下2 cm 中度：肋下2 cm7 cm，在脐水平线以上 重度：超过7 cm，在脐水平线以下，右缘超过正中线 轻度：见于伤寒、急慢性病毒性肝炎、感染性心内膜炎 中度：见于肝硬化、淋巴瘤 重度：见于慢粒、血吸虫病胆囊触诊胆囊触诊 正常不能触及 肿大时可能在右肋弓下缘与腹直肌外缘交界处（胆囊点）触及 肿大伴明显压痛：急性胆囊炎 肿大无压痛：壶腹周围癌 Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管引
21、起胆道阻塞性黄疸并进行性加深，胆囊显著肿大而无压痛。肾脏触诊肾脏触诊 方法：双手合诊，可平卧位、坐位、立位 正常人不易触及；身材修长、腹壁松弛者可触及右肾下极；肾增大时可以触及 肾肿大：见于肾盂积水、积脓、肾肿瘤、多囊肾泌尿系疾病的相应压痛点泌尿系疾病的相应压痛点 季肋点（前肾点）第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂 上输尿管点 脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点 髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处 肋脊点 背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点 肋腰点 第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点膀胱触诊膀胱触诊 单手滑行法 膀胱胀大提示排尿困难 梗阻性：前列腺肥大、尿道结石
22、非梗阻性：脊髓病、昏迷、手术后局部疼痛胰脏触诊胰脏触诊 一般不能触及腹部肿块腹部肿块 部位 腹腔内/腹壁外 腹腔内/腹膜后腹部肿块腹部肿块 大小 长径宽径（cm）表示 形态 形状、边缘、表面 质地软：早期急性炎症肿块或液化的脓肿中：慢性炎性肿块，如Crohn病、结核性肿块硬：恶性肿瘤、多囊肝、多囊肾 压痛：急性炎性包块 移动度 搏动触诊内容总结触诊内容总结 腹壁紧张度 全腹/局部紧张度增加/减低 压痛与反跳痛 Murphy征、Mc Burney点压痛 脏器触诊 肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰脏 腹部肿块 部位、大小、质地、压痛 液波震颤总结总结视诊视诊腹部外形（膨隆、凹陷）腹壁静脉呼吸运动胃肠型、
23、蠕动波腹壁其他情况触诊触诊腹壁紧张度压痛、反跳痛脏器触诊（肝脏、脾脏、胆囊）腹部肿块液波震颤叩诊叩诊正常腹部叩诊音肝脏叩诊脾脏叩诊胃泡鼓音区叩诊腹水叩诊膀胱叩诊肾区叩痛听诊听诊肠鸣音摩擦音血管杂音搔弹音脊柱四肢神经系统检查脊柱四肢神经系统检查 Spine and Four Limbs and Nervous System Examination内容一、脊柱1.解剖与生理解剖与生理2.检查方法检查方法3.常见异常体征常见异常体征二、四肢与关节1.一般检查一般检查2.关节物理检查三、神经系统检查1.精神状态2.脑神经检查3.感觉功能检查4.4.运动功能检查运动功能检查 （肌力、肌张力）（肌力、肌张
24、力）5.5.神经反射检查神经反射检查解剖与生理解剖与生理(Anatomy and Physiology)人类脊柱有四个弯曲部位(S状弯曲)颈段略向前凸 腰段明显前凸 胸段稍向后凸 骶段后凸幅度较大此生理弯曲对于人体正常运动起重要作用 脊柱脊柱(Spine)(Spine)是人体维持正常体位、是人体维持正常体位、姿式的最重要的支柱。姿式的最重要的支柱。检查技术(Techniques of Examination)检查时必须充分露被检部位，方法通常采用：视视 触触 叩叩脊柱检查内容及方法体位：立位或坐位，双臂自然下垂可清晰观察到脊柱的弯曲度，以手指沿棘突(spinous process)以适当压力自
25、上而下划过，皮肤即可见一条红色充血线，籍此可观察 脊柱侧弯(lateral curvature)老年人驼背(Camptocormia)成角畸型(angulation deformity)脊柱检查内容及方法 脊柱的运动(Motion of the Spine)前屈后伸左右侧弯旋转颈段35-4535-454560-80腰段75903020-3530检查腰段活动应在臀部固定的条件下检查腰段活动应在臀部固定的条件下脊柱畸形1.脊柱侧凸v姿势性姿势性v器质性器质性2.脊柱后凸3.脊柱前凸脊柱畸形1 脊柱侧凸姿势性儿童坐姿不良儿童坐姿不良椎间盘脱出椎间盘脱出脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎后遗症器质性佝偻病佝偻
26、病慢性胸膜增厚慢性胸膜增厚胸膜粘连胸膜粘连肩部畸形肩部畸形脊柱畸形2、脊柱前凸生理性：妊娠病理性：大量腹腔积液大量腹腔积液腹腔巨大肿瘤腹腔巨大肿瘤髋关节结核髋关节结核先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位脊柱畸形3.脊柱后凸分两种：弧形后凸（亦称圆背）弧形后凸（亦称圆背）椎体骨骺炎椎体骨骺炎姿势性后凸姿势性后凸类风湿性脊柱炎类风湿性脊柱炎 角状后凸（角状后凸（成角畸型成角畸型angulation deformity)angulation deformity)脊柱结核脊柱结核椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折脊柱压痛和叩击痛压痛:病人略向前曲，检查者自上而下逐个按压或叩击棘突及椎旁肌肉 叩击痛:有两种：直接
27、叩击法(direct percussion)以叩诊锤或人手指直接叩击每个脊椎棘突，多用于颈、胸和腰椎的检查 间接叩诊法(pleximetric percussion)检查者左手垫在被检查者头顶部，右手握拳以小鱼际部位叩击左手,产生病变部位的疼痛(Tenderness and Pain of percussion)(Tenderness and Pain of percussion)脊柱检查小结 脊柱检查内容包括：弯曲度、活动度 脊柱检查方法包括：视/触/叩,脊柱病变表现形式：疼痛、姿式不良和运动障碍记录：体表标志记录：体表标志四肢与关节 一般检查肢端肥大、肌肉萎缩、骨折与关节脱位骨折与关节脱位
28、、下肢静脉曲张、水肿、肝掌水肿、肝掌、杵状指趾、匙状甲 关节物理检查四肢检查(Four Limbs Exam)四肢检查方法：视诊和触诊 四肢检查内容：有无肌肉萎缩、关节变形和异常肢体运动，还要注意肢端，包括指（趾）甲的异常 四肢病变的表现：主要表现形式是疼痛(pain)、畸型(abnormity)、运动障碍(dyskinesia)杵状指心脏病发绀型先天性心脏病发绀型先天性心脏病感染性心内膜炎感染性心内膜炎肺部疾病肺癌肺癌(肺性肥大性骨关肺性肥大性骨关节病节病)慢性化脓性疾病慢性化脓性疾病(如支如支气管扩张症和肺脓肿气管扩张症和肺脓肿)肺内分流肺内分流(动静脉瘘动静脉瘘)间质性肺病间质性肺病(肺
29、纤维化肺纤维化)偶然也可以是先天性的且不伴任何疾病。消化系统疾病：消化系统疾病：n 肝肺综合征肝肺综合征n 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎反甲、匙状甲（koilonychia）指甲中心部凹陷，边缘翘起，呈匙状。病变指甲变薄，表面粗糙、有条纹组织缺铁、某些氨基酸代谢障碍见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热浮髌试验浮髌试验 检查方法 检查者左、右手拇指及其它手指分别固定压在髌骨上、下囊两侧，目的将积液挤入关节腔内使之不能活动 以右手指连续按压髌骨，有液体波动感；又可在下压时感觉到髌骨触及关节面后，松开手指髌骨即浮起感 见于结核性关节腔积液神经系统检查神经系统检查神经系统检查内容一、精神状态一、精神状态
30、二、脑神经检查二、脑神经检查角膜反射角膜反射三、感觉功能检查三、感觉功能检查四、运动功能检查四、运动功能检查肌力、肌张力肌力、肌张力五、神经反射检查反射弧反射弧浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征 颅神经检查 运动系统检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经系统检查1212对颅神经对颅神经 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神经 面神经 听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 颅神经检查 运动系统检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经系统检查运动系统检查运动系统检查 随意运动与肌力 肌张力 不随意运动 共济运动运动系统组成下运动神
31、经元下运动神经元上运动神经元（锥体系统）上运动神经元（锥体系统）锥体外系锥体外系小脑系统小脑系统 中枢性与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪（上运动神经元麻痹）周围性瘫痪（下运动神经元麻痹）一个以上肢体动作瘫痪个别或几个肌群受累瘫痪肢体无肌萎缩瘫痪肌肉明显萎缩肌张力痉挛性增高肌张力降低深反射亢进深反射减弱或消失病理反射（）病理反射（-）肌力肌力 0级 全瘫 I级 可有肌肉收缩，但不能产生动作 II级 肢体可以在床面上移动，但不能抬起 III级 肢体能克服重力，抬离床面，但不能抗阻力 IV级 能做抗阻力动作，但力弱 V级 正常肌力Rating scale for muscle strength 0/5N
32、o movement1/5Barest flicker of movement of the muscle,though not enough to move the structure to which its attached.2/5Voluntary movement which is not sufficient to overcome the force of gravity.For example,the patient would be able to slide their hand across a table but not lift it from the surface
33、.3/5Voluntary movement capable of overcoming gravity,but not any applied resistance.For example,the patient could raise their hand off a table,but not if any additional resistance were applied.4/5Voluntary movement capable of overcoming some resistance.5/5Normal strength肌张力肌张力 检查方法：嘱患者放松肌肉或姿势，然后做被动运
34、动，体会其阻力大小及性质 肌张力减低 肌肉松弛，不能保持正常外形（头垂、垂腕），被动运动阻力减低、活动幅度加大 见于下运动神经元性瘫痪、血钾低、深昏迷 肌张力增高 折刀式：锥体束受损 齿轮样强直：锥体外系受损不随意运动不随意运动 静止性震颤“数钞票”或“搓药丸”状异常动作；清醒出现、睡眠消失 见于震颤性麻痹（帕金森病）舞蹈样运动 见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病 手足徐动 有核黄疸、新生儿窒息等病史者 抽动症 抽动-秽语综合征、胃复安等药物引起 痉挛 癫痫 半身颤搐或偏身投掷 纹状体-丘脑底核传导通路病变共济失调共济失调 检查前提：无肌力障碍；肌张力正常，无不自主运动 指鼻试验 跟膝胫试验 轮替
35、运动 闭目难立征(Rombergs sign)前庭性共济失调 美尼尔病、前庭神经元炎 小脑性共济失调 感觉性共济失调 脊髓后索病变 颅神经检查 运动系统检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经系统检查神经反射(reflex)反射弧：感受器传入神经神经中枢传出神经效应器 浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应 深反射：刺激骨膜或肌腱引起的反应 是通过深部感觉器完成的 1反射减弱或消失脊髓反射孤任何部位的损伤 周围神经炎 脊髓前角细胞病变（灰白质炎）脑或脊髓急性病变出现脑或脊髓休克时（急性损伤）骨、关节、肌肉病变2反射亢进上神经元损害 锥体束病变（脑出血、脑栓塞及脑肿瘤等）脊髓反射孤失去高级神经元制约
36、而呈现释放现象 神经系统兴奋性普遍增高神经官能症神经官能症甲状腺机能亢进等，甲状腺机能亢进等，双侧对称性反射亢进双侧对称性反射亢进 生理反射生理反射-临床意义临床意义反射活动受高级中枢控制反射活动受高级中枢控制生理反射-临床意义反射活动受高级中枢控制 锥体束对浅反射具有易锥体束对浅反射具有易化作用化作用 锥体束对深反射具有抑锥体束对深反射具有抑制作用制作用反射(reflex)1.浅反射：角膜反射角膜反射腹壁反射腹壁反射提睾反射提睾反射 2.深反射：肱二头肌反射肱二头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝反射膝反射跟腱反射跟腱反射角膜反射(corneal reflex)1.Pull out
37、 a wisp of cotton.2.While the patient is looking straight ahead,gently brushthe wisp against the lateral aspect of the sclera(outer white area of the eye ball).3.This should cause the patient to blink.Blinking also requires that CN 7 function normally,as it controls eye lid closure.角膜反射(corneal refl
38、ex)反射弧：直接与间接角膜反射皆消失见于患者三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。角膜角膜 三叉神经眼支三叉神经眼支 中间神经元中间神经元眼轮匝肌眼轮匝肌 面神经面神经 浅反射2腹壁反射（上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩3提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以棉签由下向上轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提深反射肱二头肌反射肱二头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝反射膝反射跟腱反射跟腱反射检查注意事项 肢体尽可能放松
39、，双侧保持对称。转移受检查者的注意力，避免精神因素影响检查结果。对比检查两侧腱反射时，叩击力量必须相等。肱二头肌反射（biceps reflex）方法：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：肱三头肌反射(triceps reflex)方法：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方肱三头肌腱，引起前臂伸展。肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）膝反射(patellar reflex)方法：坐位，两小腿自然悬垂；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。膝腱反射（腰2-4，股神经）跟腱反射(Achille
40、s reflex)方法：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足跖曲跟腱反射（骶1-2，胫神经）病理反射(pathological reflex)病因:锥体束损害 大脑皮质运动区功能障碍机制:高级中枢对脊髓的抑制作用丧失一岁半以下婴幼儿因锥体束发育不全、深睡、昏迷时也可出现阳性反应病理反射(pathological reflex)锥体束征 Babinski征(跖反射)临床意义相同的等位征 Oppenheim征征 Gordon征征 Chaddock征征 Chaddock征 从外踝下方向前划足背外侧，反应同上 Oppenheim征 以拇示两指沿胫骨自上而下加压移动，反应同上 G
41、ordon征 用手挤压腓肠肌，反应同上病理反射检查法 阳性判定：拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形散开病理反射(pathological reflex)Babinski征传入神经:胫神经中枢:骶髓1的后角细胞腰髓4-5和骶髓1-2的前角细胞传出神经:腓深神经Babinski征意义:锥体束损害相当可靠的指征多见于锥体束损伤亦见于深睡、深度麻醉、药物或酒精中毒、脊髓病变、脑卒中和低血糖休克等。病理反射(pathological reflex)Hoffmann征：为上肢的锥体束征。左手托住病人一侧的腕部，使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时
42、无反应，如出现病人拇指内收,余各指也呈屈曲动作即为阳性。部分正常人可双侧对称性阳性，无诊断意义。脑膜刺激征(Meningeal irritation signs)是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射.临床上见于：脑膜炎 蛛网膜下腔出血 颅压升高 包括颈强直颈强直KernigKernig征征BrudzinskiBrudzinski征征脑膜刺激征(Meningeal Signs)颈强直（cervical rigidity）颈前屈时有抵抗，头仍可后仰或旋转。颅内疾患颅内疾患 鉴别鉴别颈椎病颈椎病颈椎关节炎颈椎关节炎颈椎结核颈椎结核骨折骨折脱位脱
43、位肌肉损伤等肌肉损伤等 脑膜刺激征(Meningeal Signs)Kernig征：仰卧，一侧屈曲膝髋关节呈直角，再伸小腿，因屈肌痉挛使伸膝受限，小于135并有疼痛及阻力者为阳性脑膜刺激征(Meningeal Signs)Brudzinski征：颈征：仰卧，下肢伸直，屈颈时引起双下肢屈曲者为阳性。腿征：仰卧，伸直抬起一侧下肢时，对侧下肢屈曲为阳性。颅神经检查 运动系统检查 感觉功能检查 神经反射检查 自主神经系统检查自主神经功能检查 眼心反射 卧立位试验 皮肤划痕试验 竖毛反射 发汗试验 Valsalva动作神经系统检查总结 肌力与肌张力 上下运动神经元麻痹的鉴别 生理反射检查方法及意义 浅反射浅反射 深反射深反射 病理反射检查方法及意义 脑膜刺激征检查方法及意义参考文献 陈文彬、潘祥林主编 诊断学 第7版，人民卫生出版社2008年4月
