1、第二节第二节浆浆 膜膜 腔腔 积积 液液 检检 验验1、熟悉渗出液、漏出液的形成以及临床意义。、熟悉渗出液、漏出液的形成以及临床意义。2、掌握积液的实验室检查方法。掌握积液的实验室检查方法。3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。4、熟悉、熟悉良、恶性积液良、恶性积液的鉴别。的鉴别。5、熟悉、熟悉结核性与非结核性积液结核性与非结核性积液的鉴别。的鉴别。6、了解浆膜腔积液检验的进展。、了解浆膜腔积液检验的进展。目的要求目的要求一、浆膜腔积液的形成一、浆膜腔积液的形成二、标本采集与处理二、标本采集与处理 概概 述述一、一、浆膜腔积液的形成浆膜腔积液的形成 胸膜腔胸膜腔
2、 人体浆膜腔包括人体浆膜腔包括 腹膜腔腹膜腔 心包膜腔心包膜腔 20ml在正常情况下只有少量液体在正常情况下只有少量液体 7.4；渗出液一般偏低，化脓性感染时积液渗出液一般偏低，化脓性感染时积液PH30g/L；积液总蛋白；积液总蛋白/血清总蛋白比值血清总蛋白比值 0.5；漏出液漏出液蛋白质蛋白质 25g/l；积液总蛋白；积液总蛋白/血清总蛋白比值血清总蛋白比值0.5;蛋白质如为蛋白质如为25-30 g/L，则难以判明其性质（中间型积液），则难以判明其性质（中间型积液）3.蛋白电泳蛋白电泳：漏出液：漏出液：2和和球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，
3、白蛋白相对较高。渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。4.白蛋白梯度（白蛋白梯度（血清血清/积液白蛋白梯度，积液白蛋白梯度，SAAG）：渗出液渗出液SAAG11g/L 三、葡萄糖测定三、葡萄糖测定葡萄糖定量葡萄糖定量 测定方法与血清葡萄糖定量相同。测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡 萄糖含量降低萄糖含量降低（2.22mmol/L2
4、.22mmol/L）化脓性细菌感染化脓性细菌感染200U/L，积液，积液LD/血清血清 LD比值比值0.6可作为渗出液的指可作为渗出液的指标。在各类渗出液中标。在各类渗出液中化脓性感染积液化脓性感染积液LD活性活性癌性癌性结核性结核性正常正常。LD同同功酶测定如功酶测定如 LD3、LD4、LD5或仅或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。增高可疑为恶性肿瘤。2、腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶（adenosine deaminase,ADA）：）：ADA大于大于40U/L应考虑为结核性，应考虑为结核性，结核性结核性 癌性癌性非炎症性积液非炎症性积液，当抗当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内结核药物治疗有效时，其胸腹炎
5、内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。核治疗效观察指标。五、酶类测定五、酶类测定3、溶菌酶（溶菌酶（lysozyme,LZM）：）：结核性结核性积液中溶菌酶含量超过积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值，积液和血清中溶菌酶比值1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而而癌细胞不含溶酶体，无癌细胞不含溶酶体，无LZM产生，产生，故故癌性积液癌性积液LZM无增高无增高。4
6、、淀粉酶淀粉酶（amylase,AMY）：）：大多数大多数胰腺炎胰腺炎患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶血清淀粉酶 1。当当食道破裂食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，五、酶类测定五、酶类测定5、碱性磷酸酶碱性磷酸酶（alkaline phoephatase,ALP）：）：积液中因肿瘤细胞释放大量积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液，使积液ALP/血清血清ALP比值比值1，而其，而其他性质积液他性质积液ALP/血清血清ALP比值比值20g/LCEA20g/L，
7、积液，积液CEA/CEA/血血清清CEACEA比值比值11时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/CEA/血清血清CEACEA比值比值4.34.3是恶性病变的一个指标。是恶性病变的一个指标。2 2、甲胎蛋白（甲胎蛋白（alpha-fetoproteinalpha-fetoprotein，AFP AFP）：血清：血清AFPAFP作为原作为原发性肝癌的标志物。腹水中发性肝癌的标志物。腹水中AFPAFP检测结果与血清检测结果与血清AFPAFP呈正相关。呈正相关。检测腹水中检测腹水中AFP25g/LAFP25g/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有时对诊断原发
8、性肝癌引起的腹水是有价值的。价值的。六、肿瘤标志物测定六、肿瘤标志物测定3 3、糖类抗原标志物（糖类抗原标志物（carbohydrateantigencarbohydrateantigen，CACA）：积液积液CACA检测主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。检测主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。CACA125125：腹水中：腹水中CACA1251251000u/ml1000u/ml常作为常作为卵巢癌转移卵巢癌转移的指标，的指标，灵灵敏感性为敏感性为85%85%，特异性可达特异性可达95%,95%,近年来报道在胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有较近年来报道在胃癌
9、、结直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有较高的阳性检出率高的阳性检出率；CACA199199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；CACA5050是胰腺和结、直肠癌的标志物；是胰腺和结、直肠癌的标志物；CACA242242作为腺癌的标志物作为腺癌的标志物.近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。1 1、铁蛋白铁蛋白（feritin,Ftferitin,Ft）：）：癌性积液癌性积液中铁蛋白多中铁蛋白多大于大于1500g
10、/L1500g/L，结核性时也升高，结核性时也升高但但一般小于一般小于600g/L600g/L ，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性核性鉴别则有价值，癌性积液积液铁蛋白明显升高，铁蛋白明显升高，积液积液Ft/Ft/血清血清Ft1Ft1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。高极为明显。2 2、纤维连结蛋白纤维连结蛋白（fibronectin,FNfibronectin,FN）：）：纤维连结蛋白是纤维连结蛋白是一一种多糖蛋白种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分认为肿瘤细胞可合
11、成分泌泌FNFN。腹水。腹水FNFN75mg/L75mg/L可高度怀疑癌性腹水可高度怀疑癌性腹水。有报告癌性腹水有报告癌性腹水FNFN为为173.9173.965.9mg/L,65.9mg/L,非癌性腹水为非癌性腹水为13.413.46.8mg/L6.8mg/L七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定3 3、乳酸：乳酸：浆膜腔乳酸含量测定有助于浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感染与非感染性细菌性感染与非感染性的鉴别的鉴别诊断，当乳酸高达诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更尤其在应用抗生素治
12、疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起的积液中乳有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。酸含量也可见轻度升高。4 4、纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation pfibrin degradation products,FDProducts,FDP）：在癌性积液中在癌性积液中FDPFDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中化引起的积液。因此提出积液中FDP1000mg/LFDP1000mg/L时，考虑癌性时，考虑癌性可能性较大
13、。可能性较大。七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定5 5、C C反应性蛋白反应性蛋白（C-resctive protein,CRPC-resctive protein,CRP）：）：CRPCRP为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别判断。判断。CRP10mg/LCRP10mg/LCRP10mg/L为渗出液。为渗出液。6、免疫球蛋白免疫球蛋白：渗出液：渗出液：积液积液IgG（IgA）/血清血清IgG（IgA）0.50.5。7 7、-干扰素（干扰素（-IFN-IFN）：结核性浆膜腔积液结核性浆膜腔积液中中-IFN-IFN含量升高，平均为含量升高
14、，平均为91U/ml91U/ml，而其它性质的胸腔积液而其它性质的胸腔积液-IFN-IFN含量均低于含量均低于2U/ml2U/ml。七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定8 8、2 2-微球蛋白微球蛋白（2 2-microglobulin,BMG-microglobulin,BMG）：）：2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔
15、积液，包括恶性肿瘤和系统性红后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中斑狼疮，其中2-MG均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。9 9、白细胞介素白细胞介素（ILIL）积液积液IL-6,8IL-6,8的检测也助于漏出液和渗出液的性质鉴别，并有助于了解病人的检测也助于漏出液和渗出液的性质鉴别，并有助于了解病人免疫状态、观察病情、掌握病程和确定治疗效果。渗出液免疫状态、观察病情、掌握病程和确定治疗效果。渗出液IL-6,8IL-6,8浓度高于浓度高于漏出液。漏出液。1010、肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）：结核性胸腔积液结核
16、性胸腔积液TNFTNF为为545ng/L(210-1530ng/L)545ng/L(210-1530ng/L)；而非结核性胸膜；而非结核性胸膜积液积液TNFTNF含量为含量为62ng/L62ng/L，明显低于结核性积液。，明显低于结核性积液。11、补体补体：狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。12、类风湿因子类风湿因子：风湿性积液风湿性积液RF1:320或大于血清含量或大于血清含量13、抗核抗体抗核抗体:狼疮性积液抗核抗体狼疮性积液抗核抗体1:160或大于血清含量或大于血清含量七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定一、细胞计数一、细胞计数二、细胞分类计数二
17、、细胞分类计数三、病原微生物学检查三、病原微生物学检查 浆膜腔积液显微镜检验浆膜腔积液显微镜检验 1 1、方法有直接计数法和稀释计数法两种；、方法有直接计数法和稀释计数法两种；2 2、应将全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数内；、应将全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数内；3 3、临床应用：、临床应用：1 1）红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大；）红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大；2 2）白细胞计数：）白细胞计数：4 4、注意事项：、注意事项：1 1）接到标本立即计数，以免标本凝固或细胞溶解影响计数结果；）接到标本立即计数，以免标本凝固或细胞溶解影响计数结果；2 2）标本
18、如有部分凝固就不能进行细胞计数；）标本如有部分凝固就不能进行细胞计数；一、细胞计数一、细胞计数 （白细胞计数、红细胞计数）（白细胞计数、红细胞计数）二、细胞分类二、细胞分类 1、方法：、方法：积液离心积液离心 取沉淀制成涂片取沉淀制成涂片 瑞氏瑞氏 染色染色 油镜分类油镜分类 2、临床应用：、临床应用：1）漏出液：漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主2）渗出液：渗出液：细胞数较多，各种细胞增加细胞数较多，各种细胞增加二、细胞分类二、细胞分类渗出液：细胞数较多，各种细胞增加的意义如下：渗出液：细胞数较多，各种细胞增加的意义如下：1、红细胞红细胞：多见于恶性
19、肿瘤、结核或穿刺出血；：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血；2、中性分叶核粒细胞中性分叶核粒细胞：常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核；：常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核；3、淋巴细胞淋巴细胞 ：主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤性；：主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤性；4、嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞：见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺：见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺 刺激等所致的渗出液；刺激等所致的渗出液；二、细胞分类二、细胞分类5、组织细胞组织细胞：在炎症情况下，大量出现中性粒细胞在炎症情况下，大量出现中性粒细胞 时，常伴随组织细胞的出现时，常伴随组织细胞的出现（较白细胞略大，核呈肾形
20、或不规则形，偏位、核致密、胞浆多呈泡沫状）（较白细胞略大，核呈肾形或不规则形，偏位、核致密、胞浆多呈泡沫状）6、间皮细胞间皮细胞：表示浆膜刺激或受损表示浆膜刺激或受损约约15-30m，圆形、椭圆或不规则形，核在中心或偏位，胞浆多，可有空泡，圆形、椭圆或不规则形，核在中心或偏位，胞浆多，可有空泡7、狼疮细胞狼疮细胞：偶见于：偶见于SLE患者的浆膜液中患者的浆膜液中8、癌细胞癌细胞：大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁及胞质染色较深的细胞，应高度重视及胞质染色较深的细胞，应高度重视 9、浆细胞浆细胞：少量出现没有重要临床意义；若在胸水中见到较
21、多的：少量出现没有重要临床意义；若在胸水中见到较多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。二、细胞分类二、细胞分类10、其、其 他他 1）结晶：如）结晶：如胆固醇结晶胆固醇结晶，可见于陈旧性胸水中的，可见于陈旧性胸水中的脂肪变性及脂肪变性及 胆固醇性胸膜炎的胸水中；胆固醇性胸膜炎的胸水中；无色透明，缺角四方形板状无色透明，缺角四方形板状 2）寄生虫：微丝蚴、阿米巴等）寄生虫：微丝蚴、阿米巴等 3）脱落细胞学：病理科）脱落细胞学：病理科 怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或或H-E染色，如见有多量
22、形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或单克隆抗体作免疫组织化学检查。单克隆抗体作免疫组织化学检查。淋巴细胞淋巴细胞 中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞间皮细胞间皮细胞中性粒细胞中性粒细胞间皮细胞间皮细胞肿瘤细胞肿瘤细胞如标本通过一般性状如标本通过一般性状、显微镜显微镜以及以及化学检查已肯定为漏出化学检查已肯定为漏出液液，一般则无检查细菌的必要一般则无检查细菌的必要；如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取
23、沉淀如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色物作涂片染色（革兰氏染色革兰氏染色、抗酸染色、抗酸染色、真真菌）菌）检查及细菌检查及细菌培养培养。作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真菌菌应及时报告应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次。一同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次。一旦旦培培养阳性应养阳性应做药物做药物敏感试验供临床用药参考。敏感试验供临床用药参考。四、四、微生物学检查微生物学检查一、一、质量控
24、制质量控制：浆膜腔积液：浆膜腔积液检验的质量控制包括检验前、检检验的质量控制包括检验前、检验中、检验后三方面内容。验中、检验后三方面内容。标本的合理采集和及时送检是标本的合理采集和及时送检是分析前分析前质量控制的关键，不合格的标本应质量控制的关键，不合格的标本应予以拒检予以拒检建立实验室规范化的操作规程是建立实验室规范化的操作规程是分析中分析中质量控制的保证，由于目前尚缺质量控制的保证，由于目前尚缺乏专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技术人员抽检标本进乏专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技术人员抽检标本进行双盲复检，也能达到监控的目的行双盲复检，也能达到监控的目的结合临床，认真
25、分析检验结果，严把审核关，是结合临床，认真分析检验结果，严把审核关，是分析后分析后质量控制不可缺质量控制不可缺少的。少的。其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的选其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的选择是检验质量的保证。择是检验质量的保证。浆膜腔积液检验的质量控制浆膜腔积液检验的质量控制 与临床应用与临床应用常规操作流程常规操作流程观察外观观察外观计数计数离心离心稀释稀释进一步检验进一步检验细胞分类细胞分类上清液上清液沉淀沉淀细胞数多细胞数多阴性阴性RIVALTA阳性阳性不做蛋白定量不做蛋白定量蛋白定量蛋白定量（1 1）一级检查）一级检查（一般检测一般检测）：
26、为一些较简易的项目，包括比：为一些较简易的项目，包括比密、密、PHPH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。查以及细菌检验。（2 2）二级检查）二级检查（进一步检测进一步检测）：有：有CRPCRP（C C反应性蛋白）、反应性蛋白）、FDPFDP（纤维蛋白降解产物）、（纤维蛋白降解产物）、LDLD（乳酸脱氢酶）、（乳酸脱氢酶）、ADAADA（腺苷（腺苷脱氨酶）、脱氨酶）、ASPASP（酸溶性蛋白）、（酸溶性蛋白）、AMYAMY（淀粉酶）、（淀粉酶）、GPGP（糖蛋（糖蛋白）等。白）等。（3 3）三级检查）三级检查（特殊检测特殊
27、检测）：包括肿瘤标志物：包括肿瘤标志物CEACEA（癌胚抗（癌胚抗原）、原）、AFPAFP（甲胎蛋白）、（甲胎蛋白）、HCGHCG（绒毛膜促性腺激素）、同工（绒毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。9090年代国内已从一般检查发展到细胞学、生物化学、微生物、年代国内已从一般检查发展到细胞学、生物化学、微生物、免疫学、遗传学等免疫学、遗传学等多项优化组合检查多项优化组合检查。检测的项目选择检测的项目选择 浆膜腔积液是临床一种常见的症状，伴浆膜腔积液是临床一种常见的症状，伴随许多疾病的出现，实验室的检查对积液随许多疾病
28、的出现，实验室的检查对积液的性质以及原因的分析，是临床疾病的诊的性质以及原因的分析，是临床疾病的诊断与鉴别诊断不可缺少的手段之一。随着断与鉴别诊断不可缺少的手段之一。随着检验内容的日益增多以及相关检验技术的检验内容的日益增多以及相关检验技术的不断提高，实验室检查也越来越引起临床不断提高，实验室检查也越来越引起临床的重视。的重视。二、二、临床应用临床应用应用应用1：漏出液漏出液 渗出液渗出液病因病因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤所致炎症、肿瘤所致外观外观 淡黄淡黄 不定，可为黄色、血色、脓样、不定，可为黄色、血色、脓样、透明度透明度 透明、偶见微混透明、偶见微混 多为混浊多为混浊比密比密 1
29、.018 凝固性凝固性 不凝不凝 常自凝常自凝李凡他试验李凡他试验 阴性阴性 阳性阳性pH 7.4 6.8蛋白定量蛋白定量 30g/l积液总蛋白积液总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白 0.5葡萄糖葡萄糖 3.3mmol/L 可变化，常可变化，常3.3mmol/L细胞总数细胞总数 500 106/L白细胞分类白细胞分类 以淋巴细胞、间皮细胞为主以淋巴细胞、间皮细胞为主 急性感染以中性粒细胞为主，急性感染以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主慢性期以淋巴细胞为主细菌细菌 未找到未找到 可找到病原菌可找到病原菌（接上）（接上）漏出液漏出液 渗出液渗出液积液总蛋白积液总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白 0.5LD
30、HLDH 200U/L积液积液LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.6血清和积液白蛋白血清和积液白蛋白梯度梯度 11g/L 11g/L积液积液IgGIgG（IgAIgA）/血清血清IgGIgG（IgAIgA）0.5常见疾病常见疾病 充血性心力衰竭、肝硬化充血性心力衰竭、肝硬化 细菌感染、原发性或转移性细菌感染、原发性或转移性 和肾炎伴低蛋白血症和肾炎伴低蛋白血症 肿瘤、急性胰腺炎等肿瘤、急性胰腺炎等应用应用2：良性积液良性积液 恶性积液恶性积液总蛋白总蛋白 40g/l 20-40g/l铁蛋白铁蛋白 500ug/L ADA 40U/L 40U/L LDH 250U/L以以LDH3、5为主为主
31、 唾液酸唾液酸 340mg/L 纤维连接蛋白纤维连接蛋白 173.9173.965.9mg/L65.9mg/L 13.413.46.8g/L6.8g/L总胆固醇总胆固醇 3mmol/L积液积液/血清血清胆固醇比胆固醇比 0.3 0.3 0.3CEA CEA 20g/L 20g/L 20g/L积液积液/血清血清CEACEA比值比值 1.01.0CA19-9 正常正常 升高升高染色体分析染色体分析 绝大多数为二倍体绝大多数为二倍体 超二倍体及多倍体并有畸变超二倍体及多倍体并有畸变细胞学细胞学 为炎性细胞多为炎性细胞多 可见癌细胞可见癌细胞病理性胸水病理性胸水 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（54.8%
32、）恶性肿瘤恶性肿瘤(40%)血胸血胸 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 上腔静脉阻塞或血栓上腔静脉阻塞或血栓 肺炎肺炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 SLE应用应用3：病理性腹水病理性腹水 肝硬化（肝硬化（42.4%42.4%）恶性肿瘤（恶性肿瘤（25.9%25.9%）结核性腹膜炎（结核性腹膜炎（21.8%21.8%）慢性肾病慢性肾病 下腔静脉阻塞或血栓下腔静脉阻塞或血栓 胰腺炎胰腺炎应用应用4：应用应用5：病理性心包积液病理性心包积液n结核性结核性n非特异性非特异性n肿瘤性肿瘤性以结核性占首位，但肿瘤性呈逐年上升以结核性占首位，但肿瘤性呈逐年上升趋势。可形成漏出液或渗出液。趋势。可形成漏出液或渗出液
33、。前沿知识与前沿知识与病例分析病例分析一、前沿知识一、前沿知识1、染色体检查染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达75%75%左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过2 2倍体及多倍体为主。常伴有倍体及多倍体为主。常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。移位、镶嵌现象。2 2、流式细胞仪（流式细胞仪（FCMFCM）：是采用流式细胞术对细胞或颗粒悬液进行快速：是采用流式细胞术对细胞或颗粒悬液进
34、行快速分析的自动分析仪器。分析的自动分析仪器。FCMFCM用于浆膜腔积液检查主要集中在用于浆膜腔积液检查主要集中在DNADNA含量分析含量分析、肿瘤细胞抗原的测定肿瘤细胞抗原的测定、淋巴细胞的免疫表型分析淋巴细胞的免疫表型分析，对恶性肿瘤的诊断以，对恶性肿瘤的诊断以及评价治疗效果有一定的临床意义及评价治疗效果有一定的临床意义。3、分子生物学技术分子生物学技术：核酸探针（：核酸探针（TBTB）、）、PCRPCR（TBTB）、肿瘤标志物（）、肿瘤标志物（P53P53蛋蛋白及抗体、端粒酶、细胞因子等）白及抗体、端粒酶、细胞因子等）4 4、细胞学检查细胞学检查：细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋
35、白染色：细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（AgNOR AgNOR）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。二、二、病例分析病例分析病例一：病例一：某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水检查：蛋白检查：蛋白3.8g%，比重，比重1.021，白细胞，白细胞1000/ul，平，平时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，10年前有年前有过肝炎史。过肝炎史。试问：（试问：（1）试分析腹水性质及可能的诊断。）试分析腹水性质及可能的诊断。（2）腹水还需作哪些进一步检查）腹水还需作
36、哪些进一步检查。（1）腹水主要病因有腹水主要病因有肝硬化肝硬化、恶性肿瘤恶性肿瘤、结核性腹膜炎结核性腹膜炎、慢性肾病、慢性肾病、下腔静脉阻塞或血栓等。此下腔静脉阻塞或血栓等。此腹水性质为渗出液。此病人有肝炎病史，食腹水性质为渗出液。此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障感染，因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为大肠作用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜
37、感染，其致病菌大多为大肠杆菌和副大肠杆菌。杆菌和副大肠杆菌。（2）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如CRP、LD、IgG、IgA等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水作进一步的等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水作进一步的检查，如检查，如CEA、AFP、Ft、FDP、LD、CA等；并且进行腹水的细胞学分等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还析，以明确
38、有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还可进行分子生物学的分析，以明确诊断。可进行分子生物学的分析，以明确诊断。病例一分析：病例一分析：病例二：病例二：女性，女性，24岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体征检查：右下胸叩诊实音，呼吸音消失。胸水常规：体征检查：右下胸叩诊实音，呼吸音消失。胸水常规：草黄色，草黄色，Rivalta试验阳性，比重试验阳性，比重1.020，白细胞，白细胞400/ul，单核，单核70%。试问：（试问：（1）最可能的胸水原因是什么？）最可能的胸水原因是什么？（2）还需作哪些进一步检查。）还需作哪些进一步检查。病例二分析
39、：病例二分析：（1）临床上胸水主要病因有临床上胸水主要病因有结核性胸膜炎、恶性肿瘤结核性胸膜炎、恶性肿瘤、充充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞或血栓等。血性心力衰竭、上腔静脉阻塞或血栓等。根据此病人的病根据此病人的病史、体征以及胸水的常规检查，考虑为结核性胸膜炎所致史、体征以及胸水的常规检查，考虑为结核性胸膜炎所致的胸水可能性最大。的胸水可能性最大。（2）为了诊断与鉴别诊断，还需进行进一步的检查，可选）为了诊断与鉴别诊断，还需进行进一步的检查，可选择的项目有择的项目有ADA、LZM、LD、-INF-INF、IL-6IL-6、IL-8IL-8等，等，如胸水如胸水ADAADA活性大于活性大于40U/L4
40、0U/L，LZM30mg/LLZM30mg/L，胸水与血清，胸水与血清LZMLZM比比值值1.01.0，IFN-3.7U/ml，则，则结核性胸膜炎所致的胸水结核性胸膜炎所致的胸水的可能性就大了。同时对胸水进行的可能性就大了。同时对胸水进行涂片抗酸染色、结核菌涂片抗酸染色、结核菌培养，有条件可作培养，有条件可作 PCR以及核酸探针检测以及流式细胞仪以及核酸探针检测以及流式细胞仪进行细胞免疫分型，以明确诊断。进行细胞免疫分型，以明确诊断。思考题：思考题：1、何谓渗出液、漏出液？、何谓渗出液、漏出液？2、渗出液与漏出液的实验室如何鉴别？、渗出液与漏出液的实验室如何鉴别？3、目前临床上有哪些检测项目可鉴别良性积、目前临床上有哪些检测项目可鉴别良性积液与恶性积液？液与恶性积液？The end
