1、 肝硬化面容肝硬化面容 蜘蛛痣蜘蛛痣 水肿黄疸水肿黄疸 肝掌肝掌腹水腹水2 蜘蛛痣蜘蛛痣 水肿黄疸水肿黄疸 肝掌腹水肝掌腹水 肝硬化面容肝硬化面容3 肝硬化面容肝硬化面容 蜘蛛痣蜘蛛痣 水肿黄疸水肿黄疸 肝掌腹水肝掌腹水4 肝硬化面容肝硬化面容 蜘蛛痣蜘蛛痣 水肿黄疸水肿黄疸 肝掌腹水肝掌腹水5体格检查 护理前准备和基本护理前准备和基本方法方法 一般体格一般体格检查顺序检查顺序 6（一）体检前准备（一）体检前准备1.1.用品准备用品准备 1.体温计（清洁盒.污染盒.弯盘内含两纱布(擦腋下汗及体温计)）2.血压计3.听诊器4.棉签5.压舌板6.手电筒7.污物桶(有黄色垃圾袋)8.免洗洗手液2.2
2、.自身准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩检查前后要用免洗洗手液消毒手、消毒棉签、记录用纸、笔等。3.3.环境准备环境准备 检查环境应安静、温暖，有适宜的光线，必要时用屏风遮挡和有第三者陪伴在场。4.4.被检者准备被检者准备 检查前向被检者做好解释工作，如检查的部位、检查的方法、检查的目的，以免引起被检者惊恐不安,并取得配合。让被检者舒适地平卧于床上，适当被盖。7（一）体检前准备（一）体检前准备检查前后要用免洗洗手液消毒手、消毒棉签、记录用纸、笔等。8基本方法基本方法视诊视诊 视诊内容包括病人的年龄、发育、营养、体型、意识、面容、精神状况、体位、步态、外表整洁程度等一般状况；还包括皮肤黏膜、头颈、五官
3、、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器等局部体征。视诊最好在自然光线下进行，观察的部位要充分暴露，利用侧面来的光线观察波动、蠕动或肿块比较清楚。9基本方法基本方法视诊视诊 10基本方法基本方法触诊触诊 一、浅部触诊法一、浅部触诊法 1 1、方法：手轻放被检部位，利用掌指关节和腕关节协同动作轻、方法：手轻放被检部位，利用掌指关节和腕关节协同动作轻柔地滑行触诊。触诊的深度在柔地滑行触诊。触诊的深度在1 1cmcm左右。适用范围：左右。适用范围：体表浅部部位病变：关节、软组织、浅动静脉、皮疹、浅部动体表浅部部位病变：关节、软组织、浅动静脉、皮疹、浅部动静脉神经、阴囊深部触诊的准备阶段（肝脾及腹腔内
4、脏器官）。静脉神经、阴囊深部触诊的准备阶段（肝脾及腹腔内脏器官）。二、深部触诊法（主要用于腹腔器官及包块的检查）二、深部触诊法（主要用于腹腔器官及包块的检查）1 1、方法：病人取仰卧位，腹肌放松，做腹式呼吸，双下肢屈膝；、方法：病人取仰卧位，腹肌放松，做腹式呼吸，双下肢屈膝；医生一手或二手重叠，由浅入深，逐渐加医生一手或二手重叠，由浅入深，逐渐加 压到深部；触诊的压到深部；触诊的深度在深度在2 2cmcm以上。下腹部检查时排空尿液。以上。下腹部检查时排空尿液。2 2、适用范围：腹腔的脏器及肿块、适用范围：腹腔的脏器及肿块11基本方法基本方法触诊触诊12触诊的触诊的注意事项注意事项 触诊前应向被
5、检者说明检查目的及可能造成的不适，以减轻其紧张或害怕的情绪检查腹部时，检查者应立于被检者的右侧，面向被检者，以利于观察被检者的面部表情。被检者取仰卧位双手置于身体两侧，双腿稍屈，以使腹肌放松，检查肝、脾或肾时可取侧卧位触诊时手要温暖、干燥，从健侧开始，逐渐移向患侧，由浅入深，由轻变重，边触边注意手下的感觉，并观察被检者的面部表情，设法引开被检者注意力，随时指导被检者做好配合工作做下腹部检查时，根据需要可让被检者排空膀胱，或排出粪便13基本方法基本方法叩诊叩诊 叩诊使用范围：叩诊使用范围：1 1 肺界叩诊；肺界叩诊；2 2 胸腔积液和气胸的叩诊；胸腔积液和气胸的叩诊；3 3 心界叩诊；心界叩诊；
6、4 4 腹腔积液、膀胱叩诊等腹腔积液、膀胱叩诊等叩诊方法：叩诊方法：直接叩诊法：用手指直接叩击体表部位；直接叩诊法：用手指直接叩击体表部位；间接叩诊法：用手指叩击板指间接叩诊法：用手指叩击板指14叩诊方法叩诊方法（一）间接叩诊法1 方法：左手中指第二指节紧贴于被叩诊部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指的指端叩击左手中指第二指骨的前端；叩击的方向与叩诊部位体表垂直，避免肘关节及肩关节运动；叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起 在同一部位可连续叩击23次，但不能连 续叩击；叩击力量视叩诊部位而定：表浅部位：轻叩，如心肝相对浊音界叩诊 深部：中度叩诊，心肝的绝
7、对浊音界深度在7厘米以上病灶：重叩15基本方法基本方法叩诊叩诊 16叩诊的叩诊的注意事项注意事项瞩被检者充分暴露被检部位，肌肉放松；根据检查部位不同，采取不同体位环境应安静，注意保暖叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主，避免肘关节的运动叩诊力量的轻重，随被检器官病灶大小与位置深浅而改变，如对心、肝绝对浊音界用轻叩，而对心、肝相对浊音界偏重叩。17基本方法基本方法听诊听诊直接听诊法：用耳直接贴于被检部位：直接听诊法：用耳直接贴于被检部位：间接听诊法：用听诊器听诊，此法用间接听诊法：用听诊器听诊，此法用途广泛，主要用于心肺腹等部位的听途广泛，主要用于心肺腹等部位的听诊。诊。18基本方法基本方法听诊听诊
8、19基本方法基本方法嗅诊嗅诊一、呼吸道气味一、呼吸道气味1 1、浓烈酒精味：酒精中毒；、浓烈酒精味：酒精中毒；2 2、刺激性的大蒜味：有机磷中毒；、刺激性的大蒜味：有机磷中毒；3 3、烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒；、烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒；4 4、氨味和尿味：尿毒症、氨味和尿味：尿毒症5 5、肝臭味：肝昏迷、肝臭味：肝昏迷 20二二 一般检查过程一般检查过程（一）（一）生命体征生命体征 1.1.体温体温 测量体温是护理体检的重要内容之一。腋测法正常体温为3637，若体温在这个范围之外，即为体温异常。2.2.脉搏脉搏 测量脉搏对了解病人全身状态及循环功能状态有重要意义。检查时应注意脉搏的速率、
9、节律、波形、强弱、动脉壁的紧张度和弹性等。正常成人脉率60100次分，平均72次分，节律较规则，有力。3.3.呼吸呼吸 正常成人静息状态下呼吸频率为1620次分，节律均匀而整齐。包括呼吸频率、深度、节律的改变（呼吸频率或深度的变化，常预示着被检者存在清理呼吸道无效、低效性呼吸型态或气体交换受损等护理诊断）4.4.血压血压 成人正常血压为：收缩压130mmHg，舒张压85mmHg，脉压3040mmHg。21颈部检查颈部检查u颈部血管颈部血管 1.1.颈静脉怒张颈静脉怒张 2.2.肝肝-颈静脉反流征颈静脉反流征 3.3.颈动脉颈动脉 u皮疹皮疹 u皮下出血皮下出血 u蜘蛛痣蜘蛛痣 u淋巴结淋巴结u
10、水肿水肿 u皮肤、黏膜破损与溃疡皮肤、黏膜破损与溃疡 1.1.口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 2.2.压疮压疮 22呼吸系统检查呼吸系统检查u肺与胸部的检查肺与胸部的检查 1.1.视诊视诊 2.2.触诊触诊 3.3.叩诊叩诊 4.4.听诊听诊 23循环系统检查循环系统检查（一）心脏检查（一）心脏检查 1.1.视诊视诊 2.2.触诊触诊 3.3.叩诊叩诊 4.4.听诊听诊（二）周围血管征（二）周围血管征 24颈部检查颈部检查u颈部血管颈部血管 1.1.颈静脉怒张颈静脉怒张 2.2.肝肝-颈静脉反流征颈静脉反流征 3.3.颈动脉颈动脉 u皮疹皮疹 u皮下出血皮下出血 u蜘蛛痣蜘蛛痣 u淋巴结淋巴结u
11、水肿水肿 u皮肤、黏膜破损与溃疡皮肤、黏膜破损与溃疡 1.1.口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 2.2.压疮压疮 25颈部检查颈部检查u颈部血管颈部血管 1.1.颈静脉怒张颈静脉怒张 2.2.肝肝-颈静脉反流征颈静脉反流征 3.3.颈动脉颈动脉 u皮疹皮疹 u皮下出血皮下出血 u蜘蛛痣蜘蛛痣 u淋巴结淋巴结u水肿水肿 u皮肤、黏膜破损与溃疡皮肤、黏膜破损与溃疡 1.1.口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 2.2.压疮压疮 26神经系统检查神经系统检查瞳孔检查瞳孔检查 1.1.瞳孔大小瞳孔大小 2.2.瞳孔对光反射瞳孔对光反射27体检时体检时注意事项注意事项1.1.检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举
12、止大方、检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举止大方、态度和蔼、操作轻柔。态度和蔼、操作轻柔。2.2.检查应检查应细致、准确、全面细致、准确、全面而又重点突出，操作要规范。而又重点突出，操作要规范。3.3.检查时检查时依次暴露依次暴露被检部位，一般先检查一般状况，然后被检部位，一般先检查一般状况，然后头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器、神经系统，按神经系统，按一定顺序进行一定顺序进行，以避免不必要的重复或遗漏。，以避免不必要的重复或遗漏。4.4.体检时应把重点放在视诊及与护理诊断有关的内容上。体检时应把重点放在视诊及与护理诊
13、断有关的内容上。5.5.如遇危重病人，应重点检查，立即配合抢救，待病情好如遇危重病人，应重点检查，立即配合抢救，待病情好转后再做补充检查。此外，应根据病情变化随时复查，及转后再做补充检查。此外，应根据病情变化随时复查，及时发现新的体征，以时发现新的体征，以修正或补充护理诊断及护理计划修正或补充护理诊断及护理计划。28神经系统检查神经系统检查瞳孔检查瞳孔检查 1.1.瞳孔大小瞳孔大小 2.2.瞳孔对光反射瞳孔对光反射29宣教宣教护理主要加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床护理主要加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。要保证充分的睡单平整、
14、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。要保证充分的睡眠和休息，加强营养，以增强抵抗力，预防感染的发生或加重。眠和休息，加强营养，以增强抵抗力，预防感染的发生或加重。保持口腔清洁，指导患者避免用力刷牙，对出现食欲不振、恶保持口腔清洁，指导患者避免用力刷牙，对出现食欲不振、恶心、呕吐的患者，在进餐前，可予口腔护理，促进食欲。心、呕吐的患者，在进餐前，可予口腔护理，促进食欲。保持皮肤清洁，每日给予温水擦浴，避免使用刺激性肥皂清保持皮肤清洁，每日给予温水擦浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。洁皮肤。衣服宜宽大、柔软。衣服宜宽大、柔软。定时更换体位。定时更换体位。剪短指甲，防止抓伤皮肤，并指导患者用触摸或拍打的方式剪短指甲，防止抓伤皮肤，并指导患者用触摸或拍打的方式缓解瘙痒的感觉。缓解瘙痒的感觉。慎用胶布，防止不必要的损伤。慎用胶布，防止不必要的损伤。30
