1、第十三章第十三章控制性降压在麻醉中的应用控制性降压在麻醉中的应用 （P153）昆明医科大学第一附属医院麻醉科昆明医科大学第一附属医院麻醉科 唐香丽唐香丽2控制性降压在麻醉中的应用控制性降压在麻醉中的应用3目的要求：目的要求：1、了解了解控制性降压的含义和理论基础及控制性降压的含义和理论基础及 其对主要器官血流的影响。其对主要器官血流的影响。2、掌握掌握控制性降压的适应症和禁忌症、控制性降压的适应症和禁忌症、实施方法。实施方法。3、掌握掌握控制性降压的并发症及防治控制性降压的并发症及防治4概念控制性降压（又称控制性低血压，Controlled Hypeotension）:指在全身麻醉下手术期间，
2、在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压降低至5065mmHg，使手术野出血量随血压降低而相应减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损伤。定义定义56 一、控制性降压的理论基础一、控制性降压的理论基础 1、机体维持血压的主要因素：、机体维持血压的主要因素：l 心排血量（心排血量（CO）l 外周血管阻力（外周血管阻力（TSVR）l 血容量血容量l 血液粘滞度血液粘滞度l 血管壁弹性血管壁弹性7 2、人体血管分为：动脉血管（阻力血管）、人体血管分为：动脉血管（阻力血管）静脉血管（容量血管）静脉血管（容量血管）毛细血
3、管毛细血管 正常血管系统中压力正常血管系统中压力最高的是最高的是动脉系统，动脉系统，静脉系统中的压力低。静脉系统中的压力低。8 理论上讲，只要保证在毛细血管前动脉的平均压理论上讲，只要保证在毛细血管前动脉的平均压力在力在32mmHg以上，就可保证组织的血流灌注，不以上，就可保证组织的血流灌注，不会造成组织缺血。会造成组织缺血。从动物实验到临床都证实，只要平均动脉压维持从动物实验到临床都证实，只要平均动脉压维持在在5065mmHg范围之内就可以保证范围之内就可以保证毛细血管前动毛细血管前动脉的压力脉的压力保保 持正常，组织器官就不会缺氧持正常，组织器官就不会缺氧9机体在相对稳定情况下机体在相对稳
4、定情况下平均动脉压（平均动脉压（MAP）=CO TSVR 依照此理论，在将外周血管阻力降低而保持心输依照此理论，在将外周血管阻力降低而保持心输出量的情况下可达到降压的目的。出量的情况下可达到降压的目的。10 二、控制性降压对机体的影响1、脑：、脑：l 脑是机体代谢最高的器官脑是机体代谢最高的器官l在控制性降压过程中，脑组织灌注的安全低限为在控制性降压过程中，脑组织灌注的安全低限为 MAP50mmHgl在临床上，我们要求控制性降压的安全低限为在临床上，我们要求控制性降压的安全低限为60mmHg，所以血容量充足条件下，控制性降压不会对，所以血容量充足条件下，控制性降压不会对脑组织灌注带来影响。脑组
5、织灌注带来影响。112.心脏：心脏：由于冠状循环的血流主要发生在舒张由于冠状循环的血流主要发生在舒张 期，舒张压对心肌的期，舒张压对心肌的供血有十分重要供血有十分重要 意义，舒张压不低于意义，舒张压不低于40mmHg的条件下，的条件下，心肌一般不会发生缺血。心肌一般不会发生缺血。123、肾脏、肾脏：肾脏也存在血流自身调节功能，主要对肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在收缩压敏感，收缩压在 80180mmHg范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降至范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降至70mmHg时，时，肾小球的滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停。肾小球的滤过率将不能维持，泌尿功能
6、可能暂停。用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期间一定的尿量性损害，但不管怎样，保持控制性降压期间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的监测是很重要的（是非常重要，所以，尿量的监测是很重要的（50ml/h）。）。134、内脏循环、内脏循环 肝动脉血管床的压力肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限，门静脉循环无调节功能，控血流调节功能有限，门静脉循环无调节功能，控制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。胃肠道
7、血管胃肠道血管 的调节能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激的调节能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管收缩。可使内脏血管收缩。145、眼、眼MAP 眼内压眼内压 视力模糊、失明视力模糊、失明注意眼的正确体位血流量及眼压注意眼的正确体位血流量及眼压156、皮肤和肌肉、皮肤和肌肉MAP 皮肤、肌肉血流量皮肤、肌肉血流量 组织内氧分压组织内氧分压16三、控制性降压的适应症和禁忌症适应症禁忌症血供丰富的区域手术血管手术创面较大且出血可能难以控制的手术显微外科、要求术野清晰的精细手术血压、颅内压、眼内压过度升高者大量输血有困难或有禁忌症的病人因宗教信仰而拒绝输血的病人重要脏器实质病
8、变者血管病变者低血容量或严重贫血者麻醉医生对该技术不熟为绝对禁忌有明显机体、器官、组织氧运输降低者应权衡利弊17四、控制性降压的并发症约0.055%，与麻醉和低血压有关常见并发症：常见并发症：1、脑栓塞与脑缺氧、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停3、肾功能不全，无尿，少尿、肾功能不全，无尿，少尿4、血管栓塞（各部位）、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血、降压后反应性出血，手术部位出血6、持续性低血压，休克、持续性低血压，休克7、嗜睡、苏醒延迟、嗜睡、苏醒延迟18防治防治：n严格控制降压的适应症严格控制降压的适应症n掌握安全
9、的降压范围掌握安全的降压范围n严密监测，细致管理严密监测，细致管理五、控制性降压的药物与方法控制性降压的方法控制性降压的方法20常用药物血管扩张降压药吸入麻醉降压药21 硝普钠（硝普钠（Sodium nitroprusside）l 硝普钠是强效的动、静脉扩张药（硝普钠是强效的动、静脉扩张药（A、V的扩的扩张效能基本相同张效能基本相同）l 硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用何作用,对心肌也无不良的影响对心肌也无不良的影响l对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心率心率 、CO 。l首选首选：降压快，血压恢复迅速
10、、可控性好：降压快，血压恢复迅速、可控性好l反跳性血压升高反跳性血压升高l耐药现象耐药现象l氰化物蓄积中毒氰化物蓄积中毒l心动过速心动过速22l使用方法使用方法 3体重（体重（kg）=硝普钠的总量硝普钠的总量稀释到50ml糖水或盐水中微量泵注入15ml/h=15g.kg.min-1注意避光23l注意事项注意事项：水溶液极不稳定，应避光水溶液极不稳定，应避光 肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒用量大于用量大于5g/(kg.min)者，应监测血气，以免者，应监测血气，以免 代酸代酸24（二）硝酸甘油二）硝酸甘油l直接扩张静脉容量血管，直接扩张静脉容量血管，
11、SVRl起效较慢，作用时间长，停药后无反弹起效较慢，作用时间长，停药后无反弹l反射性心动过速反射性心动过速l无毒性代谢产物无毒性代谢产物l给药方法与硝普钠相同给药方法与硝普钠相同注意事项注意事项：长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用升高眼内压，青光眼不宜升高眼内压，青光眼不宜25（三）钙通道阻滞药三）钙通道阻滞药l 不同程度动脉扩张，对静脉影响小不同程度动脉扩张，对静脉影响小l 扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力 和和CO，不产生心动过速。，不产生心
12、动过速。l 抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用l 主要药物：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶主要药物：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶（四）肾上腺素能受体阻滞药：酚妥拉明、乌拉地尔（四）肾上腺素能受体阻滞药：酚妥拉明、乌拉地尔 具有中枢和外周双重作用具有中枢和外周双重作用血压降低血压降低适用于中度低血压26(五)ATPl扩张外周血管（小动脉为主）扩张外周血管（小动脉为主）l心脏后负荷降低，心脏后负荷降低，CO l 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻l降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。l注意事项：用
13、量过大或速度过快注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓，心动过缓，严重严重 房室传导阻房室传导阻滞滞l 单次单次0.43mg/kg（六）艾司洛尔（六）艾司洛尔选择性阻滞选择性阻滞1肾上腺素能受体肾上腺素能受体明显心肌抑制明显心肌抑制用于短暂降压用于短暂降压27吸入麻醉药降压吸入麻醉药降压1、异氟烷异氟烷扩张血管，降低扩张血管，降低SVR，降低血压，心肌抑制作用轻，降低血压，心肌抑制作用轻，CO影响小，影响小，利于组织灌注，降压快，恢复迅速，无反跳利于组织灌注，降压快，恢复迅速，无反跳短时降压，长时需与其他降压药复合短时降压，长时需与其他降压药复合2、恩氟烷恩氟烷不单用，与不单用，与-或或、-受
14、体阻滞剂合用受体阻滞剂合用3、氟烷氟烷对心肌抑制较强，对心肌抑制较强，CO降低降低舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌与其他降压药合用与其他降压药合用28控制性降压控制性降压扩张血管为主扩张血管为主适当控制适当控制CO为辅为辅吸入全麻药吸入全麻药血管扩张药血管扩张药合用29六六、控制性降压的监测与管理控制性降压的监测与管理麻醉要求麻醉要求l多采用气管内插管全麻多采用气管内插管全麻l麻醉平稳，全麻达一定深度麻醉平稳，全麻达一定深度l麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力l手术者配合手术者配合失血量：精确估计，及时适量补充失血量：精确估计，及时适量补充降压
15、幅度降压幅度不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准根据患者具体情况，结合手术要求参考根据患者具体情况，结合手术要求参考ECG，脉压，脉压，SPaO2、CVP等全面衡量等全面衡量30 掌握安全的降压范围掌握安全的降压范围lMAP 5065mmHg，必须降至必须降至50mmHg时，不能超时，不能超1530minl健康状况良好健康状况良好MAP6070mmHgl高血压、老年人区别对待高血压、老年人区别对待l根据病人的基础血压而调整，一般降压幅根据病人的基础血压而调整，一般降压幅 度不能超过基础值的度不能超过基础值的3040%31监测监测l 有创连续血压监测有创连续血压监测l 心电图（）心电图（）l 尿量尿量l l PaCO2l 失血量失血量l 动脉血气动脉血气l Hct通气与氧合通气与氧合 充分供氧，保持充分供氧，保持PaCO2在正常范围在正常范围停止降压停止降压 手术重要步骤结束后，逐步停止降压，血压回升原水手术重要步骤结束后，逐步停止降压，血压回升原水平，彻底止血，防止反跳性高血压平，彻底止血，防止反跳性高血压术后护理：预防体位性低血压术后护理：预防体位性低血压32控制性降压产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正 常范围内，避免机体重要组织、器官产生缺血性损害。小结！
