1、2011-3 班问诊教学病历 1 呼吸呼吸疾病疾病 肺炎肺炎 病历病历 1 主诉主诉：发热 7 天，伴咳嗽、咳痰 4 天 现病史现病史：患者 7 天前受凉后开始发热，体温 38.038.5之间，伴畏寒、无寒战， 曾自服“泰诺林” 、 “头孢克洛” ，仍反复发热，4 天前开始咳嗽，为阵发性咳嗽， 伴咳痰，痰为铁锈色，量多，可自行咳出，咳嗽剧烈时伴胸痛，体温进一步升高 至 40.1，伴寒战，无气促、心慌、无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无皮疹及光 过敏，无关节疼痛，2 天前就诊于 300 医院发热门诊，行胸片示左上肺大面积渗 出影，考虑“肺部感染” ，给予“左氧氟沙星 0.5 ivgtt Qd”抗感染
2、治疗，效果不 佳，遂到我院就诊，门诊以“肺炎”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡 眠欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。 病历病历 2 主诉主诉：间断发热、咳嗽 20 余天 现病史现病史：患者 20 天前无明显诱因出现低热，体温 3738，伴畏寒，伴阵发咳 嗽，伴咳黄痰，痰粘稠不易咳出，无喘息，无胸痛、咳血，无腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹及光过敏，自服退热药物治疗（具体不详） ，体温暂时 下降后又升高，5 天前患者体温升至 38.9，就诊于我院急诊，查血 WBC 14.23*109/L，HGB 110g/L，PLT 180*109/L，中性粒细胞 88.8%,，胸片示两肺 纹理增
3、多，可见双肺斑片状影。给予“拜复乐、沐舒坦”抗感染、化痰等治疗， 患者发热、咳嗽等症状有所好转，今为进一步诊治收入我科。患者自发病以来， 精神可，饮食差，尿量少，便秘，体重无明显减轻。 病历病历 3 主诉主诉：咳嗽、咳痰伴活动后气短 6 天。 现病史现病史：患者 6 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，初为单声咳，后为阵发性咳，咳黄 色脓痰，痰液粘稠不易咳出，无痰中带血，伴活动后气短，平地活动 20m 即觉 得气短，休息后可好转，与接触特殊气味无关，与体位无关，无发热、胸痛、咯 血，无头晕、心悸，无尿少、下肢水肿，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，自服化 痰药（具体不详）对症治疗后，疗效欠佳，4 天前就诊于我
4、科门诊，门诊血常规 检查示白细胞计数 8.10109/L，中性粒细胞百分比 89.2%，胸部 CT 示双肺间质 改变，并小片渗出灶，左侧少量胸腔积液，气管内低密度影，考虑痰栓，为进一 步诊治收治我科。患者自发病以来，精神、睡眠可，食欲略减少，大便正常，小 便有尿不尽感，体重无明显减轻。 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 病历病历 1 主诉主诉：间断咳嗽咳痰 20 余年，伴气短 10 余年，加重伴发热 10 天。 2011-3 班问诊教学病历 2 现病史现病史：患者 20 余年前开始咳嗽咳痰，为白色粘痰，易咳出，秋冬季节好发， 每年至少 2 个月，未予诊治。约 10 年前出现活动后气短，逐年加重
5、，仍未诊治。 3 年前患者受凉后出现发热，胸闷憋气，咳嗽加重，咳大量白痰，伴意识障碍， 于北大医院住院治疗，行胸部 CT，肺功能等检查（具体不详） ，诊断为“慢性阻 塞性肺疾病急性加重，II 型呼吸衰竭” ，给予药物及机械通气治疗（具体不详） 后症状好转出院。出院后患者规律使用“舒利迭（50ug/500ug） ” 、 “思力华”吸 入治疗，自诉平日病情控制良好，运动耐量好转，可上 3 层楼，痰不多。2 年前 因上述症状加重再次入院，经治疗后好转出院，出院后继续之前治疗。10 天前， 患者劳累后出现发热，最高体温 38.2，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳痰，胸闷憋气， 无咽痛、流涕，无咯血，无胸痛、心前
6、区压榨感，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、 尿痛，无意识障碍，于北大医院门诊就诊，给予口服头孢类抗生素治疗，患者口 服 7 天后自觉症状好转，遂停药。2 天前，患者喘憋症状加重，伴有发热，就诊 于我院急诊， 查胸片示左侧肺炎； 血常规提示： WBC 24.19*109/L， NEU 91.4%； 血气分析示：PH 7.42，PaCO2 55 mmHg，HCO3-35.7mmol/L，PaO2 45mmHg； 生化示：ALT 67IU/L，AST 53IU/L，肾功能正常，肌钙蛋白 0.098ng/ml，CRP 65mg/L，BNP 123pg/ml。急诊给予”泰能”抗感染，吸氧等治疗，患者体温降至
7、正 常，喘憋症状好转。现患者为进一步诊治收入院。患者自发病来精神睡眠尚可， 食欲可，二便正常，体重无明显变化。 病历病历 2 主诉主诉：间断咳嗽、咳痰 3 年余，加重半月。 现病史现病史：患者间断性咳嗽、咳痰 3 年，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无痰中 带血，秋冬季节明显，无夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛，无寒战、发热， 无头晕、心悸。半年前到我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病” ，给予“氨茶 碱、沐舒坦、思力华、布地奈德”等药物治疗，患者间断服用药物，症状控制不 佳。半月前患者因受凉导致咳嗽、咳痰加重，痰为白色粘痰，不易咳出，无痰中 带血，伴胸闷、气促，无端坐呼吸、头晕、心慌，患者自行应
8、用止咳、平喘等药 物治疗，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院门诊就诊。门诊血常规提示 WBC 15.97 *109/L、NEU% 88.6 %，查胸片提示“双肺纹理增重紊乱，肺间质 性改变。右下肺高密度影，不除外感染。右侧肋膈角变钝。主动脉结钙化” 。为 进一步治疗，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。患者自发病以来精 神、睡眠可，大便干燥，小便正常，体重自觉无减轻。 病历病历 3 主诉：主诉：间断咳嗽、咳痰 2 月伴痰中带血丝 2 周 现病史：现病史：患者 2 月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白痰，痰量不多，无痰中 带血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热，无胸闷、胸痛，无皮疹及光
9、过敏， 无心悸，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无盗汗、乏力，夜间可平卧，无夜间阵 发性呼吸困难，精神、食欲、睡眠尚可，未予重视故未治疗。2 周前患者受凉后 出现咳嗽、咳痰加重，为黄痰，伴痰中带血丝，2-3 口/天，为淡粉色，伴胸闷， 无呕血及黑便，无鼻出血，无发热，无恶心、呕吐，无心悸，有夜间阵发性呼吸 困难，伴双下肢水肿，无关节疼痛及肌肉酸痛，精神、食欲可，睡眠欠佳，10 天前就诊于我院急诊，心电图提示“室性期前收缩二联律，II、V4、V5、V6 导 联 ST-T 段异常” ，超声心动图提示“LVEF 50%，左房扩大，右房扩大，左室肥 2011-3 班问诊教学病历 3 厚，肺动脉高压（中度）
10、 ，据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压约 56%，为进一步治 疗入心内科，肺功能示 FEV1/FVC 69%，气道可逆试验（-） ，弥散量稍降低，胸 部 CT 示双肺间质改变，散在索条影，伴下叶支扩，右肺下叶胸膜下小结节，心 脏增大，冠脉管壁钙化，纵隔多发小淋巴结，双侧少量胸腔积液。诊断考虑心功 能不全，给予哌拉西林舒巴坦抗感染、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸化痰、呋塞米 利尿等对症治疗后，患者胸闷症状较前好转，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困 难，仍有咳嗽、咳痰，痰中带血丝，为淡粉色，为求进一步诊治入住我科。患者 自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史既往史： 高血压病史 2
11、0 年， 血压最高 200/105mmHg， 现应用苯磺酸氨氯地平 5mg Qd、氯沙坦钾片 1 片 Qd 控制血压，血压控制在 120/80mmHg；1 周前于心内科 住院期间发现频发室性早搏，短阵室性心动过速，择期行射频消融术；行冠状动 脉造影检查示右冠状动脉后降支起始部 60%狭窄，后侧支 30%狭窄，左前降支 30%狭窄，诊断冠状动脉性心脏病，给予口服硫酸氢氯吡格雷片 2 片 Qd、单硝 酸异山梨酯 1 片 Qd、阿托伐他汀 20mg Qd 对症治疗；类风湿性关节炎病史 2 年，应用“白芍总苷 2 粒 Tid、雷公藤多甙 2 片 Tid、来氟米特 1 片 Tid”控 制病情，1 个月前
12、肺 CT 检查发现肺间质纤维化，未应用药物治疗。否认肝炎、 结核病史。否认手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。 支气管扩张支气管扩张 病历病历 1 主诉主诉：间断咳嗽、咳痰、咯血 50 年，加重 1 天 现病史现病史： 患者 50 年前无明显诱因开始咳嗽、 咳痰， 为大量黄脓痰， 每日痰量 200ml 左右，偶有痰中带血及咯血症状，服用消炎药（具体不详）可自行缓解，无发热， 无胸闷、胸痛，无心慌、喘憋，无反酸、烧心、恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹 泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。受凉后可加重，间断服用“止咳化痰及消炎药” 治疗（具体不祥）症状迁延。30 年前就诊于北京胸科医院，
13、诊断考虑“支气管 扩张症、肺结核”建议住院治疗，患者未遵医嘱执行，自行静点链霉素及口服异 烟肼治疗，复查结核病治愈，咳嗽、咳痰、咯血症状迁延不愈。1 月前无明显诱 因出现胸痛伴咯血一次，为鲜红色血痰，每日咯血总量 20-40ml 左右。就诊于当 地医院，查胸部 CT：双侧支气管扩张合并感染，左肺上叶小结节，左肺上叶间 质性改变，右肺下叶钙化灶，左侧胸膜增厚。血象升高，先后给予“依诺沙星、 青霉素、莫西沙星”等药物治疗后症状好转出院，1 天前劳累后咳嗽、咳黄脓痰、 咯血，量约 20ml 暗红色血液，同时伴有胸痛，无胸闷、呼吸困难，无发热、乏 力，无咽痛、流涕，自行服用抗炎药（具体不详）仍有咳黄脓痰伴痰中带血，为 进一步诊治入院。患者自发病以来，精神、睡眠可，食欲可，大小便正常，体重 1 月下降 2kg。
