1、内科学复习内科学复习肾内科肾内科 1 / 13 内科：肾内内科：肾内 掌握 熟悉 了解 一、原发性肾小球疾病 1. 1. 肾病综合征（肾病综合征（Nephrotic syndromeNephrotic syndrome） ：） ： （1）定义：肾小球疾病的常见表现，是由多种病因、病理生理、共同的临床表现所组成的一组临床症候群。和特 点 （2）临床表现及其发生原理。 1）大量蛋白尿：肾小球滤过膜的孔径屏障及电荷屏障受损 2）低白蛋白血症：尿中大量丢失蛋白、蛋白分解代谢增加、蛋白摄入不足、其他成分丢失（IgG、C3、AT III 等降 低） 3）水肿：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔
2、内进入组织间隙；高盐饮食；肾素-血管紧张素-醛固 酮系统激活；原发于肾内水钠潴留 4）高脂血症：肝脏脂蛋白合成增加、低蛋白血症促使脂质合成增加、血浆胶体渗透压降低是促发因素；外周利用 及分解减少；LDL 受体缺陷，导致 LDL 清除减少 （3）诊断与鉴别诊断： 1）诊断标准： 尿蛋白多于 3.5g/d 或 50mg/kg 体重 血浆白蛋白低于 30g/L 水肿 血脂升高 条必备,加上第或条阐明诊断依据。 2）鉴别诊断： 继发肾病综合征： 儿童：先天性肾病综合征、乙肝病毒相关肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎 青少年：系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关肾小球肾炎 中老年：肾淀粉样变性、糖尿
3、病肾病、骨髓瘤肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 原发肾病综合征： 儿童：肾小球微波病变(MCD) 青少年：系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 中老年：膜性肾病(MN)、肾小球微波病变(MCD) （4）治疗 1）一般治疗：适当休息、活动，以防止静脉血栓形成，优质正常蛋白质饮食，限盐（50% 176.8 每日血清钾升高（mmol/L） 1.0 每日 HCO3下降（mmol/L） 2.0 （2）维持期（Maintenance Phase） ：典型的 714 天，长可至 46 周。多数尿少，但在 400500ml/d 以上，临床上出
4、现一系列尿毒症的表现 1）ARF 的全身并发症： 消化系统：恶心、呕吐、消化道出血 呼吸系统：感染感染，ARDS 循环系统：高血压、心力衰竭，心律失常 神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷 2）水、电解质和酸碱平衡紊乱：水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症。 3）多尿期：13 周，可至 30005000ml/d，肾小管细胞再生，修复，肾小管的完整性恢复。多尿之后，继而恢复正 常，同时可有低钾、低钠、感染。 内科学复习内科学复习肾内科肾内科 10 / 13 6. 辅助检查： （1）血液检查：贫血少见；血 pH1.020 500 1.3 40 5.5mmol/L；HCO3
5、-6.5mmol/L CO2CP13mmol/L，或实际重碳酸盐5.5mmol/L 或心电图疑有高血钾存在 （2）多尿期治疗：补充液体量一般控制在少于出量 5001000ml，尽可能通过胃肠道补液。 （3）恢复期治疗：无需特殊治疗。 五、慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF） 1概述： （1）定义：各种原发、继发或先天、遗传性肾病不断进展，并导致肾结构损害和肾功能不可逆下降的结果。 （2）CRF 的分期标准：K/DOQI 指南 慢性肾疾病的临床分期慢性肾疾病的临床分期 分期 说明 GFRml/(min1.73m2) 1 肾损害；GFR 正常或 90 2 肾损害伴 GF
6、R 轻度 6090 3 中度 GFR 3059 4 重度 GFR 1529 5（尿毒症期） 肾衰竭 15(或透析) 常见病因常见病因：慢性肾小球肾炎（49.9%） 、糖尿病（14.5%） 、高血压（9.6%） 、多囊肾（2.8%） （3）发病机制发病机制： 1）CRF 进展的机制：肾小球内高压、高灌注、高滤过；肾小管高代谢 2）尿毒症毒素：尿素、胍类、酚类、胺类等 3） “健存肾单位” ， “矫枉失衡”及“高压力高灌注高滤过”学说。 2. 尿毒症的各系统并发症的临床表现尿毒症的各系统并发症的临床表现： （1）水、电解质及酸碱平衡：代谢性酸中毒、高钾血症、水潴留、低钙血症、高磷血症、高镁血症 （
7、2）心血管：高血压、心功能不全、心律紊乱、心包炎、加速的动脉粥样硬化 （3）胃肠道：食欲不振、恶心呕吐、胃炎、消化道溃疡、消化道出血 内科学复习内科学复习肾内科肾内科 12 / 13 （4）血液：贫血、出血倾向、白细胞功能不良 （5）肺：非心源性肺水肿、肺炎、胸膜炎 （6）神经： （中枢）兴奋性、失眠、嗜睡、焦虑、癫痫发作、昏迷； （周围）感觉神经异常、袜套样感觉、外周 运动神经异常、不安腿、脚及腕垂病 （7）肌肉骨骼：肌无力、肾性骨营养不良 （8）内分泌：甲状旁腺功能亢进、胰岛素抵抗增加、闭经、阳痿、高脂血症 （9）免疫功能：感染的易感性增加 （10）代谢：糖耐量降低、甘油三酯水平升高、蛋白
8、质合成与分解代谢的比例失调 （11）皮肤：痛痒、晦暗 3. 诊断依据与鉴别诊断诊断依据与鉴别诊断： （1）病史及症状 1）既往多有各种肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压病、糖尿病及痛风病等病史。 2）早期常有纳差、恶心呕吐、头痛、乏力和夜尿多，逐渐出现少尿、浮肿或血压高。 3）多数病人口中有异味、口腔粘膜溃疡、鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木、 嗜睡或躁动不安等神经精神症状，严重者大小便失禁甚至昏迷； 4）有胸闷、气短、心前区不适者，提示并发尿毒症性心肌病， 5）咳嗽、咯痰或咯血、夜间不能平卧者，提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎； 6）少数病人胸闷、持续性心前区疼痛，或伴有不
9、同程度发热，可能为心包积液； 7）如皮肤瘙痒、骨痛或肌肉抽搐，甚至行走不便，提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病； 8）病人易罹患各种感染，如呼吸道感染、泌尿道感染或皮肤感染等。 （2）体格检查 1）多数血压高、贫血貌或面色黝黑，颜面部或下肢浮肿。 2）可有精神神志异常、全身或局部出血、呼吸浅快或端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音、心界扩大、胸膜 或心包摩擦音、心率或心律改变、肝肿大及腹水等体征。 （3）实验室检查 1）尿常规：尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。 2）血常规：血红蛋白和红细胞计数减少，红细胞压积和网织红细胞计数减少，部分病人血三系细胞减少。 3）生化检查： GFR
10、5080ml/min，血尿素氮、肌酐正常，为肾功能不全代偿期； GFR5020ml/min，血肌酐 186442mol/L，尿素氮超过 7.1mmol/L，为肾功能不全失代偿期； GFR2010ml/min，血肌酐 451707mol/L，尿素氮 17.928.6mmol/L 为肾功能衰竭期； GFR 小于 10ml/min，血肌酐高于 707mol/L，尿素氮 28.6mmol/L 以上，为肾功能衰竭终末期。 肾功能衰竭时，常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。 （4）影象学检查 1）B 超示双肾体积缩小，肾皮质回声增强； 2）核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍； 3）核素骨扫
11、描示肾性骨营养不良征； 4）胸部 X 线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。 （5）肾活检：可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。 （6）鉴别诊断： 1）当无明显肾脏病史、起病急骤者应与急性肾衰相鉴别。 2）严重贫血者应与消化道肿瘤、血液系统疾病相鉴别。 3）此外还应重视对原发病及诱发因素的鉴别，判定肾功能损害的程度。 4. 防治： 内科学复习内科学复习肾内科肾内科 13 / 13 （1）治疗原则治疗原则：治疗原发病，去除可逆因素；延缓进展；防治并发症；终末期尿毒症的肾脏替代治疗。 （2）延缓 CRF 进展的非透析疗法非透析疗法 1）控制血压：积极控制血压可以降低蛋白尿
12、，可以减轻肾小球高滤过、减缓慢性肾衰竭病变进展，CRF 患者血压 控制的靶目标值为 130/80mmHg(尿蛋白1g/24h，则目标值为 125/75mmHg。 2）饮食疗法：低蛋白饮食可降低肾小球内高灌注、高血压及高滤过，减少蛋白尿，从而减慢 CRF 患者肾小球硬化 及间质纤维化的进展。建议：当 GFR 低于 25ml/(min1.73m2)时，蛋白质入量应限制在 0.6g/(kgd)。酮酸与饭 同服，其不含氨基，不产 BUN、Scr，还能结合含氮物质。 3）去除可逆因素： 血容量不足，包括低血压、脱水、休克等； 严重感染、败血症； 组织创作或大出血； 内源或外源性毒素的肾损害； 泌尿道梗阻
13、； 未能控制的严重高血压及恶性高血压。 4）肾性贫血的治疗：EPO、铁剂、叶酸。 5）继发性甲状旁腺亢进：减少磷的吸收，可用磷结合剂，如碳酸钙，与饭同服。 5. 肾移植与透析疗法 （1）透析治疗：建议当残肾每周的尿素清除指数低于 2.0，相当于 GFR 低于 10.5ml/(min1.73m2)，Ccr 小于 14 ml/(min1.73m2)就应该开始透析治疗。 1）血液透析（hemodialysis，HD） ：利用半透膜原理，将患者血液和透析液同时引入人工肾装置（透析器） ，在透析 膜的两侧行反方向流动，借助膜两侧的溶质浓度梯度、渗透压梯度、水压梯度和膜本身的特性，通过扩散、对流和 吸附清
14、除体内潴留的有毒物质；并可补充机体所需要的物质，纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒；通过超滤和渗透清 除体内过多的水分，从而达到部分替代肾的功能、延长生命的目的。 重点包括血液透析装置、血管通路、抗凝 2）腹膜透析（peritoneal dialysis，PD） ：利用患者的腹膜作为半透膜，通过腹腔灌入高渗透压的透析液，借助腹膜 两侧毛细血管内血液与透析液之间的演技梯度和渗透压梯度，通过弥散、超滤及吸收作用清除毒素及体内过多的水 分，调节电解质和酸碱平衡。 主要有两种：连续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）和自动腹膜透析 （automated peritoneal dialysis，APD） （2）肾移植：成功的肾移植是最满意的肾替代治疗
