1、化脓性脑膜炎 Purulent meningitis,首都儿科研究所 王珺,基础复习,中枢神经系统感染：为病原微生物侵犯中枢神经系统（Central nervous system, CNS）的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性疾病 病原：微生物和寄生虫 真核细胞型微生物：真菌 原核细胞型微生物：细菌（G+、G-、结核杆菌）、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、放线菌等 非细胞型微生物：病毒 炎症：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应,概述-化脓性脑膜炎,定义：是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病 Definition: Purulent meningiti
2、s is an acute infection diseases of central nervous system caused by pyogenic bacteria. 婴幼儿多见： 2岁占75% 临床特征： 症状：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变 体征：脑膜刺激征阳性 辅助检查：脑脊液化脓性改变,化脓菌,脑膜,感染性,目录,病因 发病机制 病理 临床表现 并发症 辅助检查 鉴别诊断 治疗,病因(Etiology),病原菌： Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis冬春、重 年龄
3、：02m: Group B streptococcus E.coli Staphylococcus 24y: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis 4y： Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis,病因-小儿解剖、生理特点,皮肤、黏膜 免疫功能 婴幼儿缺乏抗夹膜抗体IgA或IgM难以抵抗病原的侵入 脑脊液中补体成分和免疫球蛋白水平相对较低，使细菌得以迅速繁殖 先天畸形 营养不良 免疫抑制剂,发病机制,感染灶（呼吸道、肠道、皮肤等） 局部症
4、状 入 血 败血症（发热） 血脑屏障 脑膜炎（头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变）,脑膜炎产生的四个过程 Pathogenesis,上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染。 致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症 。 致病菌经血循环到达脉络丛及脑膜 ，进入脑脊液。 致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎性病变 ，多种细胞因子(TNF,IL,PG)参与。,目录,病因 发病机制 病理 临床表现 并发症 辅助检查 鉴别诊断 治疗,病理变化（1）-主要病理改变 (Pathology),脓性分泌物形成：大脑顶部表面 全部大脑表面 基底部、脊髓 脑膜炎双球菌感染：顶，枕叶和小脑， 肺炎球菌感染：稠厚、脓性纤维素分
5、泌物、大脑表面（额叶） 链球菌感染：含纤维素较少，渗出物较为稀薄。 血管炎：脑膜表面血管极度充血，血管炎，血栓形成，管壁坏死、破裂与出血。,病理变化（2）-其他病理改变,脑室膜炎：感染延及脑室内膜则形成脑室膜炎 脑积水： 马氏孔、路氏孔及中脑导水管闭塞至脑脊液循环障碍，蛛网膜粘连、萎缩至脑脊液吸收障碍 脑膜脑炎：软脑膜下及脑室周围的脑实质 颅神经：感染、颅内压力增高至颅神经受压、坏死，视神经-失明，面神经-面瘫，听神经-耳聋 硬膜下积液或积脓：桥静脉栓塞性静脉炎 肝，肾内脏组织可见中毒性病变,病理,受累部位的中性粒细胞浸润 脑脊液白细胞数增高，中性分类为主 血管扩张充血、通透性增加，纤维蛋白渗
6、出 脑脊液蛋白增高 细胞内外可找到致病菌（葡萄糖转运障碍和利用增加） 脑脊液糖降低 脊神经、神经根周围的蛛网膜及软脑膜受累 脑膜刺激征阳性,目录,病因 发病机制 病理 临床表现 并发症 辅助检查 鉴别诊断 治疗,临床表现 Clinical Manifestation,infectious toxic symptoms Fever. Dispirited. Anorexia. Pale. Blood pressure decreased. Skin rush, petechia CNS manifestations Increased intracranial pressure: Headach
7、e, Vomiting, Convulsion, Blood pressure rise, Decreased heart rate, Changes in consciousness, Brain hernia. Meningeal Irritation Signs: neck rigidity, Kernig sign positive, Brudzinski sign positive Others: Cranial nerve injury , Spinal Cord Damage,临床表现,非特异感染中毒症状 发热、疲倦、食欲不振、喂养困难、皮疹等 婴幼儿可仅表现为易激惹、凝视、面色
8、发灰、呼吸节律异常,中枢神经系统症状 颅内压增高： 婴幼儿摇头、打头、 囟门、颅缝 儿 童 头痛、呕吐 脑膜刺激征 其 它:意识障碍、惊厥、颅神经损害、瘫痪,临床表现-儿童,儿童： 发病急，高热，头痛，呕吐，食欲不振及精神萎靡。由清醒至嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。重者起病24小时内出现惊厥、昏迷。 查体：颈强直、 克氏征与布氏征常为阳性。,临床表现 婴幼儿,婴幼儿 起病急缓不一，表现常不典型，颅内压增高及脑膜刺激症状出现可较晚。 常先有发热及呼吸系统或消化系统症状，继之嗜睡，烦燥，易激惹，感觉过敏，哭声尖直，眼神发呆，双目凝视，用手打头。 惊厥 前囟饱满和布氏征阳性是重要体征。,临床表现-新生儿,
9、新生儿 起病隐匿，发热或体温不升、少动、拒奶、呕吐、黄疸，或黄疸加重。 查体仅见前囟紧张，肌张力低下，呼吸不规则，缺乏典型的症状、体征。 极易误诊，唯有腰穿查脑脊液才能确诊。,临床表现 -其他,皮疹及出血点：脑膜炎球菌，链球菌，肺炎球菌，流感杆菌 皮肤划痕试验阳性。 暴发型脑膜炎： 休克型：主要见于流行性脑脊髓膜炎时。进展迅速，出血点、瘀班，休克、弥漫性血管内凝血。肾上腺皮质功能衰竭（华弗氏综合症）。 脑疝型：脑水肿、脑疝。中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变。,不同年龄段化脓性脑膜炎的特点,目录,病因 发病机制 病理 临床表现 并发症 辅助检查 鉴别诊断 治疗,化脑的并发症,硬膜下积液 ( Subdur
10、al effusions ) 脑脓肿 ( Brain abscess) 脑积水 ( Hydrocephalus) 脑室管膜炎 ( Ependymitis ) 脑性低钠 （The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SLADH ） 其他：失明、失聪、瘫痪、智力低下、癫痫 ( Secondary epilepsy ),硬膜下积液( subdural effusions ),发生率：3060% 临床特点 发生人群：2ml、蛋白0.4g/L 诊断依据： 超声、CT/MRI、硬膜下穿刺,脑积水(Hydrocephalus
11、) 脑脓肿(Brain abscess),脑积水：烦躁或嗜睡、呕吐、惊厥、前囟膨隆、颅缝开裂、落日征 交通性脑积水(Communicating hydrocephalus)：颅底及脑表面蛛网膜颗粒粘连、萎缩，脑脊液的回吸收障碍。 梗阻性脑积水(Obstructive hydrocephalus)：路氏孔、马氏孔及大脑导水管堵塞造成脑脊液循环障碍。 脑脓肿：化脓性致病菌侵入脑组织内所形成坏死性脓腔,脑积水、脑脓肿 ( Hydrocephalus、Brain abscess),脑室管膜炎 Ependymitis 抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH,脑室管膜炎 ependymitis 免疫功能低下
12、的婴儿 原因：治疗不及时 常见细菌：G - 性杆菌 预后：死亡率高、后遗症严重 症状：持续高热、频繁惊厥 侧脑室穿刺 CFS: 糖0.4g/L, WBC50x106/L,脑性低钠血症 SIADH 症状：神智、惊厥（顽固性）、无力、 肌张力低下 血电解质：持续性低钠血症 原因： 炎症累计下丘脑及垂体， 抗利尿激素分泌异常水钠储留 调节醛固酮的中枢功能功异常肾上腺分泌醛固酮减少，影响肾小管回吸收钠低血钠加重脑水肿,目录,病因 发病机制 病理 临床表现 并发症 辅助检查 鉴别诊断 治疗,辅助检查,外周血象 白细胞总数明显升高，分类以中性粒细胞为主，核左移 重症患儿，细胞总数也可减少 脑脊液检查 常规
13、检查 外观 细胞数及分类 糖、蛋白及氯化物 培养 特殊检查 特异性细菌抗原,脑脊液检查,脑脊液检查的重要性,明确诊断 鉴别诊断 明确病原 指导选药 了解治疗效果,脑脊液检查,遇有以下情况者考虑有化脑的可能，应争取及早作脑脊液检查，以免延误诊断。 有呼吸道感染（如上感，肺炎）或其他感染（如中耳炎，乳突炎，骨髓炎，蜂窝组织炎或败血症），同时伴有神经系统症状者。 有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅创伤，同时伴有神经系统症状者。 不明原因的持续发热，经一般治疗无效。 婴幼儿初次高热惊厥。,脑脊液检查,外观：混浊或稀米汤样，压力增高，偶可见到脓液粘稠，流出困难，以致无法测量其压力 镜检：白细胞增多，多在1
14、000106/L，多核白细胞为主 生化：糖定量常在1.1mmol/L以下，蛋白定量在1g/L以上，氯化物降低 脑脊液涂片染色查病原菌 脑脊液培养,脑脊液检查,脑脊液的特殊检查 乳胶凝集试验（latex agglutination test）: 抗原测定，特异性、敏感性高于细菌涂片和培养，但是少量病原菌时呈假阴性。 （脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌） 酶联免疫吸附试验（ELISA）: 综合免疫荧光法和放射免疫测定法2种技术优点，优于传统的涂片法及培养。 （脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌） PCR-探针杂交技术：单用探针杂交半衰期短、放射性污染、敏感性不够高，故常与PCR联用。（肺炎链球菌、流感杆
15、菌、李斯特菌 ）,腰穿注意事项,颅内压力增高:剧烈头痛，频繁呕吐，惊厥，血压增高，视神经乳头水肿，要防止发生脑疝。可先做头颅CT检查、滴注甘露醇等减低颅内压。半小时后选用带有内芯腰穿针慎作穿刺，缓慢放出足够检验用的少量脑脊液。 生命体征不稳定：血压不稳、呼吸衰竭、心功能不全、休克等，应先抢救。 局部感染 穿刺后需去枕平卧休息6小时。,辅助检查,其他检查 血培养 早期，未用抗生素治疗者阳性率高 皮肤瘀点涂片检菌 流脑皮肤瘀点涂片细菌阳性率可达50以上 局部病灶分泌物培养 咽培养：分离出可致病的细菌，有参考价值 影像学检查（CT、MRI、B超） 可发现并发症,诊断,病史 症状 体征 辅助检查： 脑
16、脊液：早期常规检查可无明显异常，高度怀疑化脑。可在24小时后再复查 治疗过程,目录,病因 发病机制 病理 临床表现 并发症 辅助检查 鉴别诊断 治疗,鉴别诊断,各种化脑鉴别：主要依靠脑脊液细菌学检查。 与其它影响中枢的疾病鉴别：疾病早期脑脊液尚未发生典型改变，或由于曾接受抗生素治疗，至脑脊液改变不典型时，常须与以下几种疾病鉴别。,鉴别诊断-病毒性脑膜脑炎,起病呈急/亚急性，临床以病毒感染、颅压增高及锥体束征为主要表现。 脑脊液外观微浊，白细胞数0数百个，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。 主要病毒包括 虫媒病毒：乙脑病毒、森林脑炎病毒、西罗尼病毒 肠道病毒：echovirus, c
17、oxsackie virus, poliovirus 疱疹病毒：单纯疱疹病毒()、CMV、 EB病毒 Mumps、RSV,鉴别诊断-结核性脑膜炎,起病缓慢，常先有12周全身不适的前驱症状，也有急骤起病者，尤其见于粟粒性结核的婴儿病例。 临床以行为精神改变为特征性表现。症状体征逐渐加重，头痛、乏力、厌食、呕吐、低热、盗汗等，出现惊厥者多很快进入昏迷。 脑脊液：外观呈毛玻璃样，放置数小时后可有薄膜形成。白细胞数500106/L，以淋巴细胞为主，糖、氯化物均明显减低，蛋白多中度增高，脑脊液留膜涂片检查可找到抗酸杆菌。,鉴别诊断-真菌性脑膜炎,临床表现，病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，症状更为隐匿
18、，病程更长。 确诊靠脑脊液墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体，在沙氏培养基上见新型隐球菌生长。 营养不良、免疫缺陷、应用免疫抑制剂者。,鉴别诊断-中毒性脑病,急性重症感染时毒素吸收所引起的一种脑部症状反应，而非病原体直接作用于中枢神经系统。 临床主要表现有谵妄、抽搐、昏迷。 脑脊液仅压力增高，其他改变不明显,鉴别诊断,神经系统常见感染性疾病的脑脊液改变,目录,病因 发病机制 病理 临床表现 并发症 辅助检查 鉴别诊断 治疗,治疗,抗生素用药原则 对于化脓性脑膜炎患儿应尽早使用抗生素治疗 以静脉用药为主 力争选药准确，而且所选药物应对血脑屏障有良好的通透性，联合用药时还应该注意药物之间的相互作用
19、用药量要足，疗程要适当 注意药物毒副作用,治疗-抗生素的选择,治疗-疗程,抗生素治疗疗程 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于2-3周 脑膜炎双球菌脑膜炎疗程7-10天 大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达到3-4周以上 国外有人主张治疗顺利的化脑疗程10-12天 国内停药指征：症状消失、热退1周以上，脑脊液完全恢复正常方可停药,治疗-激素的应用,肾上腺皮质激素 减少因抗生素快速杀菌所产生的内毒素 降低血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压 减轻颅内炎症粘连，减少脑积水和颅神经麻痹后遗症 减轻中毒症状，有利退热,治疗-对症支持治疗,对症 降颅压 20%甘露醇： 0.51g/kg/次，静推注，
20、每46小时一次，23日后减少次数，710日停用 速尿 1mg/kg/次，静注 吸氧及过度通气 激素应用：地塞米松0.20.6mg/kg/day，静注， 35天 退热：物理降温、扑热息痛、亚冬眠疗法 抗惊厥治疗：安定、氯硝安定、水合氯醛 抗休克：血管活性药物：654- 支持治疗：热量及液体的平衡 营养及水电介质平衡、小量新鲜血,治疗-并发症,硬膜下积液 硬膜下穿刺：每一侧20-30ml，两侧不超过50-60ml 硬膜下积脓可局部冲洗并注入适当的抗生素 脑室管膜炎 侧脑室引流术，减低脑室内压，并注入抗生素 脑性低钠血症 限制液体入量，酌情补液钠盐 限液量800900ml/m2 3%Nacl 12m
21、l/kg可提高血钠10mmol/L 脑积水 外科治疗,加压包扎,预防,呼吸道感染的预防 重视呼吸道感染的治疗、环境通风 预防注射 脑双荚膜多糖疫苗、流感嗜血杆菌疫苗等 药物预防 有接触史者予抗生素预防 健康教育,预后（Prognosis）,Two major factors determine prognosis of meningitis Whether or not occurrence of complication The time of when treatment is begun,病例分享,病例1-病例特点,3月，男婴，急性起病 主因“间断发热3天”入院 入院查体：T：39，R：
22、45次/分，P：130次/分，神清，精神反应弱，前囟膨隆，1.51.5cm，张力高，颈抵抗（+），双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，心、腹查体未见异常，布氏征（+），巴氏征（+）,病例1-辅助检查,血常规：WBC：2.89109/L，N：63.8%，CRP 320mg/L，PCT 77.46nl/ml 血培养：阴性 脑脊液：常规：WBC：2560109/L，多核：85% 生化：GLU：1.0mmol/L，CL：118.6mmol/L PRO：4.014g/L，潘氏试验（+） 培养：阴性，抗酸染色及墨汁染色均阴性 头颅MRI：双额颞顶部脑外间隙增宽，信号异常 胸片：双肺可见散在点片影,病例1-入院
23、诊断,化脓性脑膜炎 支气管肺炎,病例1-治疗,抗生素：美平+万古霉素 对症治疗：降颅压：甘露醇、地塞米松 退热：对乙酰氨基酚、物理降温 呼吸道管理：雾化吸痰 支持治疗：保证出入量平衡 监测并发症,病例1-治疗,监测头颅B超：硬模下积液 监测头颅MRI：双侧额颞顶颅板下薄层异常信号灶，部分弥散受限，双侧大脑半球表面脑膜强化 给与硬膜下穿刺同时注入抗生素治疗 治疗2月余患儿临床症状消失，脑脊液恢复正常。,病例1-出院诊断,化脓性脑膜炎 硬膜下积液 支气管肺炎,病例2-病例特点,14岁，青春期男童，急性起病 主因：“间断头痛、呕吐、睡眠增多28天”入院 既往：先天性耳聋，颅内植入人工耳蜗 入院查体：
24、T：37.6，R:28次/分，P：92次/分，BP：110/70mmHg，神清，反应欠佳、颈抵抗（+），咽充血，双扁桃体度，未见分泌物，心肺腹查体未见异常，巴氏征阴性,病例2-辅助检查,血常规：WBC：14.65109/L，N：90.4%，CRP 8mg/L 血培养：阴性 脑脊液：常规：WBC：62106/L 生化：GLU：3.5mmol/L，CL：120mmol/L， PRO：1021.2mg/L，潘氏试验（+） 培养：阴性，抗酸染色及墨汁染色均阴性 病毒抗体：阴性 头颅CT：右侧颞叶皮层下脑白质 片状低密度区，右侧脑室较左侧变窄 脑电图：右侧全导联可见广泛、持续性1.5HZ 中-高波幅波,
25、病例2-入院诊断,中枢神经系统感染 病毒性脑炎？ 急性上呼吸道感染,病例2-治疗,抗生素：拉氧头孢 对症治疗：降颅压：甘露醇 支持治疗：丙种球蛋白调节免疫 保证出入量平衡 监测病情变化,病例2-治疗,脑脊液：常规：WBC：10106/L 生化：GLU：4.24mmol/L，CL：123mmol/L， PRO：374.9mg/L，潘氏试验（-） 血常规： WBC：11.85109/L，N：77.3%，CRP 84.2mg/L 血沉：85mm/60min 病情变化：头痛加重、出现抽搐，持续发热体温达39,病例2-治疗,复查头颅增强CT：右侧颞叶局部脑回内见小圆形低密度区，边缘明显强化，右颞叶皮层下白质可见指状水中带，右侧脑室受压变形。考虑：右颞叶内脑脓肿形成，硬膜下积脓,病例2-治疗,抗生素：头孢曲松联合阿莫西林舒巴坦钠 对症治疗：降颅压 抗惊厥 退热 保证出入量、热量平衡 请神经外科评估手术指征,病例2-出院诊断,化脓性脑膜炎 脑脓肿 硬膜下积脓 急性上呼吸道感染,欢迎大家来神经科实习,
