1、李天水 呼吸内科 hyper2196,掌握： 1肺结核的临床分型及其特征 2结核病的预防和治疗原则 熟悉： 1肺结核的流行病学、病原学特征和病理表现 2肺结核的辅助检查手段 了解： 肺结核治疗常用药物的作用机制、副作用和常用化疗方案 拓展： 耐多药结核的概念和危害,教学大纲,Case 1,患者 安XX，女，22岁 主诉：间断咳嗽咳痰伴发热10余天 现病史：患者无明显诱因10余天前出现夜间发热，最高体温38，伴有咽痛、全身酸痛乏力，无心悸胸闷、无恶心呕吐，无尿频尿急就诊于四季青医院查血常规WBC 11.6*109/L，N 80%，CRP 29mg/L，RF、ASO阴性，考虑“上呼吸道感染”，给予
2、“头孢地尼”等药物治疗效果不佳，7天前开始咳黄痰，仍有发热，体温38.1，伴盗汗，服抗感染治疗药物效果不佳来诊。起病来患者感乏力、饮食睡眠欠佳，二便正常，体重变化不大。,Case 1,既往史：2月前出现双踝关节肿痛，就诊于空军总医院，考虑关节痛原因待查，之后逐渐出现双足掌指关节及膝关节疼痛，现症状好转。否认肝炎结核病史。预防接种史不详。 查体：T37.4，R18次/分，BP 100/68mmHg，P 80次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，腹软，双下肢及关节无红肿。,Case 1 胸片,该患者考虑何诊断？ 下一步该如何处理？,？,概 述,结核分枝杆菌 慢性传染病 侵入许多脏器
3、肺部最为常见,流行病学,结核病是人类疾病中最古老的传染病之一 古代木乃伊 唐代马王堆女尸 目前全球1/3人口感染了结核杆菌,Estimated TB incidence rates, 1990-2013,流行趋势,世界TB流行情况,结核病在全球流行的原因,WHO结核病大事记,我国的结核病疫情的特点,我国的结核病疫情状况,病 原 学（Etiology）,结核病的病原菌是什么？,结核分枝杆菌 （Mycobacterium tuberculosis）,分枝 杆菌属,结核分枝杆菌复合群 麻风杆菌 非结核分枝杆菌,人型 90% 牛型 5% 鼠型 非州型,抗酸杆菌 acid-fast bacilli,19
4、05年医学诺贝尔奖获得者,Robert（Heinrich Hermann）Koch,结核菌的特性,发 病 机 制 （Pathogenesis）,结核病是怎么发生的？,传染源与传播途径,传染源 排菌的肺结核患者的痰液。 主要途径 呼吸道感染 次要途径 消化道 其他 皮肤 泌尿生殖系统 血行播散,传播途径,结核病的易感人群 （susceptible population）,结核病发生、发展（一）,原发性肺结核(primary tuberculosis),结核病发生、发展（二）,继发肺结核 （secondry tuberculosis）,变态反应 （Allergy）,结核菌再次侵入具有变态反应的人可
5、引起： 强烈反应渗出、干酪坏死 全身反应Tb中毒症状 其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎,机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）发生型（迟发型）变态反应。,Koch现象,Koch现象：机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象,Tb菌 鼠 局部红肿、 溃烂 全身播散死亡,1014D,23D,Tb菌 鼠 局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散）,初感染,再感染,无 免 疫 力,有 免 疫 力,三种基本病变,结核病的转归,病变扩大 干酪病变 渗出增殖 空洞形成 播散,消散 吸收 空洞闭合纤维硬结 钙化,恶化,好转,机体免疫力,结核感染,结核病分类,中华人民共和国卫生行业标准 结核病分类 0
6、20101,结核病分类,原发性肺结核 包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 血行播散性肺结核 包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核 继发性肺结核 包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等 结核性胸膜炎 包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸 其他肺外结核 按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑 膜炎、肾结核、肠结核等,临床表现,全身症状,发热 食欲不振 疲乏、无力 盗汗（night sweats） 体重下降 女性：月经不调、闭经 儿童：发育迟缓,呼吸系统症状,咳嗽 咳痰：少痰。并发炎症、坏死、空洞形成时可出现白或黄痰 咯血 胸痛 呼吸困难,结核超敏征候群,主要表现 疱疹性角膜炎 结膜炎 结节性红
7、斑 结核超敏性关节炎等 伴有PPD皮肤反应阳性或强阳性，提示机体内可能有活动性结核病灶存在,体 征（Sign）,患处湿罗音 局限性哮鸣音 支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音 肺外结核：相应体征,肺结核的影像学特点,原发性肺结核,一侧中下肺野小片状浸润影并伴同侧肺门、纵隔淋巴结肿大 空洞：少见,血行播散性肺结核,双肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均匀”的1-3mm的粟粒样结节阴影 可伴肺门、纵隔淋巴结肿大 亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分布欠均匀，上中肺野为主,继发性肺结核,病变部位：多位于肺尖或上叶后段或下叶尖段，一侧或两侧 病变常多种形态病灶混合存在 条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴
8、影、空洞 可伴有支气管播散灶、钙化 邻近胸膜增厚粘连 肺体积缩小等,胸部X线表现示意图,胸部CT诊断价值,发现胸内隐匿部位病变包括气管，支气管内的病变 早期发现肺内粟粒阴影 诊断有困难的肿块阴影，空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断 了解肺门，纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结核与肿瘤 少量胸腔积液，包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出 囊肿与实体肿块的鉴别,结核病的诊断 （Diagnosis）,病史与临床表现 胸部X线检查 痰结核菌检查,痰结核菌检查,痰结核菌检查对肺结核有确诊意义，但检出率仅30%-50%。 在我国非结核分枝杆菌检出率约占痰抗酸杆菌阳性标本的4%-5%左右,痰涂片,可采用萋
9、尼抗酸染色法（Z-N） 每毫升含5000-10000条菌的痰标本，涂片可阳性 为提高检出率可连续3次送检 还可用集菌法 无痰者可采用高张盐水雾化诱导痰,痰培养,每毫升标本含10-100个结核菌培养可阳性，培养时间4-6周 为结核病诊断提供最可靠的证据 活菌可用于菌种鉴定，为结核与非结核性分支杆菌病鉴别 活菌用于药物敏感性测定，指导临床药物治疗 活菌可用于细菌毒力测定,分子生物学技术,1983年，美国人Mullis等发明了聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction ，PCR） 特点：1、灵敏度高 2、特异性强 3、简便 4、快速：1-2天,PPD皮肤试验,结素的纯蛋白衍生物
10、（Purified Protein Derivative，PPD）：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成 结核感染率的流行病学指标 卡介苗接种后效果的验证指标 对儿童结核有一定诊断意义。,PPD皮肤试验的解释,结核菌素阳性的意义： 1、曾有结核感染，占60%以上。 2、强阳性反应，表示有活动结核病。 3、3岁以下强阳性，视为有新近感染的 活动性肺结核 阴性的意义： 1、无结核菌感染 2、在结核菌感染后变态反应（48周）之前 3、皮质激素的应用 4、各种危重症患者 5、年老体弱者,其他检查,纤维支气管镜检查：通过吸取分泌物、肺泡灌洗、刷检、活检行细菌、细胞、病理组织、免疫及生化学检查。 血清学检查
11、：主要是检测各种抗体，尤其是IgG抗体水平。 活体组织检查：进行浅表淋巴结、经皮、经纤支镜的肺活检乃至开胸肺活检。 诊断性、试验性治疗,实验室检查新进展,T-SPOT.TB -干扰素释放分析 X-pert MTB/RIF- 结核和利福平耐药快速分子检测,Case 1 实验室检查,PPD 13mm， 胸部CT：双上肺炎性病变伴左下肺炎性不张。 腹部超声：未见明显异常。 T-SPOT:阳性。 抗酸染色：凄尼法 抗酸杆菌1-8条/300视野。 T淋巴细胞亚群：CD3 72.2% CD4+17.7% CD8+22.3% 自身抗体谱（），抗CCP（）， HLA-B27（） FD（），,Case 1 诊断
12、,继发性肺结核 双上肺 涂阳 初治 社区获得性肺炎,各型肺结核临床特点,一、原发型肺结核 1、儿童及青少年多见，成人约占8-10%，农村多于 城市 2、起病缓慢，病变部位多在肺上叶底部、中叶或下叶上部 3、症状轻微，可有低热、轻咳、食欲减退、体重减轻等 4、体征不明显 5、X线：典型表现为肺内原发灶影和肿大肺门淋巴结，由线条状淋巴管炎相连的亚铃状特征 6、大多数病灶可在一年自行吸收或钙化,原发综合征,二、血行播散型肺结核 1、以小儿及青少年为多，女性男性，春季多见。 2、多由原发肺结核发展而来，成人大多由肺或肺外结核 病灶破溃至血管引起。 3、根据结核菌进入血循环的量和频度分成急性粟粒性肺 结
13、核、亚急性和慢性血行播型肺结核。 4、前者急性起病，有明显的菌血症症状，高热、寒战、 全身不适，常伴发结核性脑膜炎。 5、除全身状况差，其他肺部体征不明显。 6、出现症状三周后，X线可见小的粟粒状阴影，表现为“ 三均匀”现象。,亚急性或慢性血行播散性肺结核,在x射线上表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。,三、继发性肺结核 1、多见于成年人，在临床上最多、最常见，占 所有肺结核的80%左右。 2、大多由内源性复发引起。 3、起病缓慢，往往无明显的症状和体征，干酪 性肺炎可起病急剧，出现严重的毒性症状。 4、病灶常位于通气差、毛细血管丰富的肺尖及 锁骨下区。
14、5、病理类型复杂，可有渗出、干酪、增殖、纤 维化、钙化、空洞等病变，故其X线表现具有 多形态的特点。,慢性纤维空洞性肺结核,结核球,肺结核球,浸润性肺结核,鉴别诊断,鉴别诊断,特殊人群的肺结核,糖尿病合并肺结核：患病率比一般人群高3-6倍，下肺野病变发生率较高，达20%-30%，治疗效果差，易于复发。 矽肺结核 HIV（）/AIDS与结核病：播散性结核，肺外结核多见；中下肺野多见；PPD阳性率 低；治疗效果差；预后差。 类固醇性结核病,肺结核的化疗,治疗目标：治疗疾病达到杀菌与灭菌的目的，同时中断传播、防止复发、防止耐药性产生。 抗结核药物 化疗的对象 结核病化疗的发展、原则及其理论基础 化疗
15、方案制定的依据和常用方案 耐药及耐多药结核病 抗结核药物的毒副作用,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,抗结核药物,基本抗结核药物： 1.异烟肼（INH，H） 利福平（RFP，R） 链霉素（SM，S） 吡嗪酰胺（PZA，Z） 乙胺丁醇（ EMB，E ） 氨硫脲,次要抗结核药物： 1.卡那霉素（KM） 2.阿米卡星（AK） 3.卷曲霉素（CPM） 4.对氨柳酸 （PAS） 5.乙硫异烟胺（ETH） 6.丙硫异烟胺（PTH） 7.环丝氨酸（CS）,化疗的对象,菌阳肺结核病人： 初治涂阳肺结核病人 初治失败痰菌继续阳性的病人 初治涂片阴性但培养阳性的病人 复治涂阳或涂阴培阳的病人。
16、菌阴肺结核病人：,结核病化疗的原则,化疗方案制定的依据,病情 痰菌检查情况 初治或复治病例 既往用药史 药物敏感试验结果,常用方案,常用短程化疗方案： 初治涂阳方案 2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3 初治菌阴方案 2HRZ/4H3R3 复治菌阳方案 2SHRZE/1HRZE/5HRE,耐药及耐多药结核病,定义：指从标本中分离的结核菌至少耐H、R两种主要抗结核药物或H、R以上的药物。 全球性严重问题 WHO推荐采用DOTS策略，加强化疗管理，防止耐药结核病的产生。 治疗常需选用既往未曾用过的一、二线药物或药敏试验证明敏感的药物。,抗结核药物的毒副作用,一般抗结核药毒副作用较轻，发生率较低。
17、最多见的是 肝功能损害 变态反应 血液系统改变 肾功能损害 胃肠反应。,预防,防治系统的建立 发现患者：综合医院，经X线检查发现患者。 管理患者：统一登记，实行DOTS战略，加强医患双方合作，保证患者规律用药。 卡介苗接种：卡介苗（BCG）是活的减毒力牛型结核菌疫苗，接种后人体对结核菌产生获得性免疫力，卡介苗不能预防感染但能减轻感染后的发病与病情。保护力可维持510年，接种对象是未受感染的新生儿，儿童及青少年。 化学预防：PPD强阳性者；有密切结核病接触史；PPD近期阳转者是化学预防的对象。口服INH（成人300mg/d，儿童每日8-10mgkg）6-12个月可有效预防感染者发病。,报告时限,
18、凡肺结核及疑似肺结核病例，城镇于12小时内，农村24小时内向地方卫生行政部门指定卫生机构寄出传染病报告卡，具备网络直报条件单位，按要求及时通过网络报告疫情,预后,临床治愈：病变通过吸收、纤维化、钙化、形成纤维干酪灶，空洞愈合，使病变稳定，并停止排菌，结核中毒症状消失。 痊愈：指病灶彻底消除，病灶内无结核菌存活。,Summary,结核病是由结核杆菌引起的 结核病是一种传染病 结核菌培养对结核确诊极为重要 结核病分为五型 结核病治疗五大原则,思考题,结核病分为几型各有何特点？ 结核病的治疗原则是什么？ PPD结果如何解读？,参考文献,气管支气管结核诊断和治疗指南(试行) 肺结核病的诊断和控制耐药结核的新思维,谢谢,
