1、病例介绍,患者男性、35岁。 主诉：发热、咳嗽伴右胸疼痛2周，呼吸急促1周。 现病史：3周前患“感冒”对症治疗。2周前感全身不适，发热T38-39，食欲减退，咳嗽、咳痰为黄色粘痰，右胸疼痛。1周前感胸闷，呼吸急促，胸痛有所减轻。 既往史：健康，否认心脏病、高血压病、糖尿病史。,查体,T39，R30次/分，P98次/分，HB110/70mmHg。 神志清楚、查体合作。 视诊：呼吸急促，鼻翼煽动，无发绀。 触诊：右侧胸部呼吸动度减弱，肋间隙饱满，纵隔 向健侧移位，语颤减弱。 叩诊：叩诊浊音。 听诊：呼吸音消失。,病例分析,病例特点：青年男性，病史3周，既往健康。 主要症状： 体征：视、触、叩、听。
2、 根据以上病史和症状的思考？ 做哪些检查？,发热,咳嗽,胸痛,呼吸困难,病变系统、部位、性质?,呼吸系统,胸部,炎性,血常规,影像学检查,超声检查,血气分析,检查结果,血常规：WBC 18700/mm3，NEUT 87%，Hb130 g/L 超声检查：右侧胸腔大量积液，部分回声不均，有絮状物沉积。 胸部X线：,胸部X线,2周前,1周前,胸部X线结果,2周前胸片：右肺上叶大片状阴影，右肋膈角变。 1周前胸片：右侧胸腔均匀密度增高影，考虑大量积液，纵隔向左侧移位，右肺部分不张。,针对性的检查与分析,胸腔积液的性质:,漏出液？,渗出液？,炎性？,血性？,肿瘤性？,诊断性胸腔穿刺：,胸水常规,脱落细胞
3、,细菌培养+药敏,胸部CT,胸腔镜,胸水常规:,大量混浊液体,WBC 17600/mm3,蛋白4.7g/100ml,比重1.028,Diagnosis ？,Acute Empyema,脓胸的外科治疗 Surgical Treatment of Empyema （案例分析）,北京积水潭医院胸外科 王彦彬,脓胸 (empyema),脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染,按病理发展过程acute empyema chronic empyema。 按致病菌分类suppuration empyema。 （肺炎球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）TB、特异性病原菌（真菌、阿米巴性）。 按范围diffuse em
4、pyema localized empyema。,病因和病理,1、来源： （1）肺部原发病变：大叶性肺炎（半数的脓胸继发于肺炎）、 肺脓肿通过淋巴、血行、坏死组织直接累及胸膜腔。,（2）纵隔器官：支气管胸膜瘘、食管穿孔、纵隔淋巴结炎。,（3）膈下感染：肝脓肿、膈下脓肿直接侵蚀或穿透膈肌或 通过淋巴管扩散 。 （4）创伤、手术：食管、肺手术、血气胸、异物、创伤性 脓胸。 （5）血源性感染：败血症、脓毒血症。,脓胸CT,脓胸CT,2、侵入途径: (1) 直接侵入 ：外伤、手术、化脓性病灶。 (2) 淋巴管： (3) 血源播散：,3、致病菌：肺炎球菌、链球菌多见，金黄色葡萄球菌、G-杆菌（大肠杆菌）
5、明显增多，厌氧菌所致的腐败性脓胸。 葡萄球菌、肺炎双球菌所致的脓液： 脓液稠厚，含纤维素多，粘连快、重易局限。 链球菌所致的脓液：稀薄、纤维素少，粘连轻，难于局限。 厌氧菌所致的脓液：粪样恶臭，感染坏死重，难于局限。,4、急性期改变： 胸膜充血、水肿、渗出。渗出液含WBC、纤维蛋白、（浆液性、 脓性）胸膜增厚、粘连。 5、慢性期改变： 脏壁层胸膜形成韧厚致密 的纤维板，肺扩张受限，纵隔、 肋间隙、胸廓的改变、液气胸。,按脓胸进程将脓胸的演变过程分为三个独立阶段,一期：渗出期（急性期） 胸膜肿胀、胸水细胞成分少、黏度低。 二期：纤维化脓期（过渡期） 较多纤维蛋白沉积，浑浊、脓性液 三期：机化期（
6、慢性期）纤维母细胞和毛细血管生长，肺被胶 原纤维包绕。,急性脓胸 （acute empyema ）,1、临床表现和诊断 急性炎症和呼吸困难二组主要症状。 （1）感染症状：高热、脉快、全身乏力、食欲减退、WBC 升高。 （2）呼吸道症状：胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰、紫绀、休克等症状。,（3）体征： 视：呼吸动度、肋间隙。 触：胸膜摩擦感。 叩：叩诊音。 听：呼吸音、语颤音、胸膜摩擦音。,（4）X线检查： 积液的致密影 弧形浓密影 纵隔移位 气液平面,X线检查,（5）B超：液性暗区。 （6）诊断性穿刺：胸水常规、细菌培养+药敏、涂片、镜检。 胸水生化检查对脓胸的诊断价值尚存争议，多数认为胸水PH1
7、000U/L应行引流，因为这些指标提示即将形成进展成脓胸。,2、治疗,抗感染、排脓、控制感染灶及全身治疗 。 （1）抗感染治疗：选用有效抗生素。G+菌 G-菌、 厌氧菌、 TB菌、真菌。 （2）排脓： 胸穿：胸膜肺反应、肺复张后肺水肿。 闭式引流：肋间、肋床。 （3）控制感染灶及全身治疗：高热量、高维生素、高蛋白饮食，水电平衡、纠正贫血、增强机体抵抗力。,慢性脓胸 chronic empyema,急性脓胸病程6周，转成慢性脓胸，脓腔壁硬韧， 脓腔容量固定，称为慢性脓胸。,病因？,1、病因 （1）急性脓胸未及时治疗或治疗不当，胸穿不及时， 引流位置、引流管细、引流不畅，拔管早。 （2）脓腔内有异
8、物存留， 弹片、骨片、衣物碎片等。 （3）支气管或食管瘘。 （4）原发脓肿治疗不及时如肝、膈下脓肿。 （5）抗生素选择不当。 （6）特殊感染：TB、放线菌。,2、病理 （1）脏、壁层胸膜增厚（2）胸壁塌陷（3）肋间隙变窄（4）纵隔移位（5）杵状指,3、临床表现和诊断 （1）全身症状： 低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血 症、咳嗽、咳痰。 （2）视诊：胸廓、肋间隙、呼吸动度、纵隔、脊柱、杵状指。 叩诊：浊、实音。 听诊：呼吸音减弱、消失。,（3）X线：胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌升高、片状密度增强影、毛玻璃样模糊影、脓腔造影。,4、治疗 原则：改善全身情况，消灭脓腔，恢
9、复肺功能。 （1）改进引流：部位、引流管腔直径1.5CM。 （2）胸膜纤维板剥除术： 剥除脏层、壁层胸膜增厚的纤维板消灭脓腔使肺扩张。,（3）胸廓成形术： 切除覆盖在脓腔上面的肋骨和壁层胸膜增厚的纤维板，使胸壁塌陷，消灭脓腔。保留肋间N、血管和肋骨骨膜。 （4）胸膜肺切除： 慢性脓胸合并肺内广泛病变，严格掌握适应症。,小结,急性脓胸大部分继发于肺部感染。 急性期治疗关键：有效的抗生素和充分引流。 慢性脓胸常因引流不当、异物、周围器官感染、瘘。 慢性期治疗关键：改善引流措施、手术、支持治疗。,思考题,1、急性脓胸的临床表现和治疗原则？ 2、导致慢性脓胸的主要原因？ 3、引起胸腔积液的病生理原因和胸水鉴别？ 手机：13601147619 邮箱：surgeonwyb,
