1、2018危重病人的营养支持危重病人的营养支持病例分析病例分析目录 病史介绍 营养评估与治疗 不足与展望病史介绍 患者黄培安，男，73岁，江苏省淮安市人。因“咯血一天”入院。病史：患者一周前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳黄痰、咯血于我院放疗科住院治疗，诊断为“食管癌术后放化疗后、肺炎、气管食道瘘”，予凡林、比阿培南抗感染、化痰、止血、放置鼻空肠管、营养支持、对症支持等治疗好转后出院。出院回家当天患者再次出现咯血，量约200ml，色为鲜红色，伴呼吸困难，遂就诊于我院急诊，急诊拟“重症肺部感染”收入我科。病程中患者有发热，有咳嗽、咳黄痰，无恶心呕吐、无心悸、无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹胀、腹泻，无
2、尿频、尿急、尿痛及血尿。目前患者饮食睡眠尚可，大小便外观无异常。既往史：3年前因“食管癌”于我院行“食管癌根治颈胃吻合术”，术后予放化疗。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物及药物过敏史。否认吸烟史及饮酒史。体格检查 T36 P60 次/分R32 次/分BP140/90 mmHg。SPO2 90%（双鼻导管5升/分）神志清，精神差，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，肋间歇无增宽，触及语颤对称，两肺听诊呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，无胸膜摩擦音
3、。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无增大，心率60次/分，心律齐，无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠和外生殖器未见异常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。初步诊断 入院诊断：重症肺部感染、呼吸衰竭、食管癌术后放化疗后、气管食道瘘 诊断依据：患者老年，既往体健，以发热、咳嗽、咳黄痰、咯血为主要症状，查双肺湿罗音，查胸部CT提示两肺多发斑片影，符合肺部感染的诊断。患者呼吸频率30次/分，PO2/FiO2250，胸部CT提示多肺叶浸润，符合重症肺部感染的诊断。血气分析可证实有呼吸衰竭。根据患者既往病史及胸部CT结果，食管癌术后放化疗后、气管
4、食管瘘诊断明确。诊生化检验报告(2017-09-14)：钾 2.85 mmol/l。患者为重症肺部感染，消耗较大，营养状态不佳，予以补钾治疗后定期复查电解质。问题1 该患者的营养代谢状况？营养筛查工具哪一种合适？胃肠道功能评估 当前的营养策略2017-09-15 2017-09-15 患者昨日夜间出现脉氧下降，低至85%，伴气喘明显，予无创呼吸机辅助通气后，脉氧上升、气喘有所好转，体温最高36.8，咳嗽、咳黄痰，痰中带血，精神一般。查体：鼻肠管、PICC管在位。双肺听诊呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音。心律齐，心率104次/分，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢轻度浮肿。急诊生化检
5、验报告急诊生化检验报告临检检验报告临检检验报告急诊生化检验报告急诊生化检验报告血凝检验报告血凝检验报告酸碱度 7.482 氧分压 66.6 mmHg 剩余碱 4.7 mmol/l 氧饱和度 94.3%钾 2.50 mmol/l 钠 143 mmol/l 钙离子 0.90 mmol/l 红细胞压积 33.3%血红蛋白 109 g/l 动脉半饱和氧分压 24.01 mmHg，乳酸 2.60 mmol/l，葡萄糖 6.20 mmol/l 红细胞计数 3.37*1012/L，血红蛋白 102 g/l，红细胞压积 31.2%，中性粒细胞计数 8.53*109/L，淋巴细胞计数 0.22*109/L，中性
6、粒细胞比值 94.5%，淋巴细胞比值 2.5%体液检验报告(2017-09-15)：血沉 41.00 mm/h。降钙素原定量 1.89 ng/ml，端脑纳肽前体测定 949.00 Pg/ml，肌酐 51.2 umol/L 钾 2.85 mmol/l 钙 1.82 mmol/l 磷 0.69 mmol/l 促甲状腺激素（TSH）5.91 mIU/L。(1-3)-D葡聚糖 470.30 Pg/ml 凝血酶原时间 14.9 sec，国际标准化比值 1.19，凝血酶原活动度 77.0%，活化部分凝血活酶时间 48.6 sec，纤维蛋白原浓度 5.92 g/l，D2聚体 1.59 ug/ml。2017-
7、09-15 患者老年男性，有肿瘤复发、放化疗病史，存在免疫缺陷，结合患者有反复住院病史，感染的病原体可能为复杂耐药细菌，以杆菌为主可能性大 患者有鼻肠管、PICC管，营养支持以肠内营养为主，予百普力500ml小剂量静脉泵入，观察患者有无腹胀、腹泻等胃肠道不适，若无不适反应，可逐渐增加百普力总量，必要时可静脉营养予以辅助。其他辅助治疗包括：抑酸护胃、纠正电解质紊乱、止血等对症处理。问题2 当前的营养治疗是否合适？我们的营养支持方案如何进行？2017-09-16 患者无创呼吸机辅助通气中，指脉氧95%左右,昨日未发热,咳嗽、咳黄痰，偶有痰中带暗红色血丝，无胸痛，无头晕头痛，精神一般，腹泻3次，为糊
8、状便，24小时尿量1650ml。查体：鼻肠管、PICC管在位。双肺听诊呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音。心律齐，心率100次/分，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢轻度浮肿。辅检：危生化检验报告(2017-09-16)：总蛋白 48.5 g/l，白蛋白 27.7 g/l，白球比例 1.33，肌酸激酶 23.0 u/l，总胆固醇 2.55 mmol/l，钾 2.80 mmol/l，钙 2.03 mmol/l，磷 0.67 mmol/l，胆碱酯酶 2279 u/l，血清前白蛋白 44.0 mg/l。患者现无法经口进食，有鼻肠管及PICC管，营养支持以肠内营养为主，昨日鼻饲500ml百普
9、力后，无腹胀等不适反应，可加大百普力剂量。患者血清白蛋白低，可予静脉输注白蛋白。患者应用百普力前即有腹泻，与肠内营养液关系不大，考虑为长期应用抗菌药物引起的肠道菌群失调，加用调节肠道菌群药物，必要时予止泻对症处理。患者严重低钾血症，注意纠正电解质紊乱。其他治疗方案包括：抑酸护胃、化痰、止血等。继观！危生化检验报告(2017-09-16)：钾 2.80 mmol/l。考虑与患者进食差有关，加强静脉及胃肠道补钾治疗，密切监测血钾。问题3 胃肠道补钾治疗的利弊2017-09-22 患者无创呼吸机辅助通气中，吸氧浓度70%，指脉氧90%-95%，无发热，咳嗽、咳黄脓痰，痰量及痰色较前有所好转，无胸痛，
10、无头晕、头痛，无腹泻，24小时尿量2730ml。查体同前，无新增阳性体征。气管镜刷片培养：嗜麦芽窄食单胞菌。临检检验报告(2017-09-21)：白细胞计数 13.90*109/L，血红蛋白 104 g/l，红细胞压积 32.8%，平均红细胞Hb浓度 316 g/l，中性粒细胞计数 13.42*109/L，淋巴细胞计数 0.26*109/L，嗜酸性粒细胞计数 0*109/L，中性粒细胞比值 96.5%，淋巴细胞比值 1.9%，单核细胞比值 1.5%，嗜酸性粒细胞比值 0%。生化检验报告(2017-09-21)：总蛋白 59.7 g/l，白蛋白 34.7 g/l，白球比例 1.39，肌酸激酶 1
11、7.0 u/l，总胆固醇 2.42 mmol/l，血糖 6.95 mmol/l，尿素 11.35 mmol/l，胆碱酯酶 2544 u/l，血清前白蛋白 119.0 mg/l。酶免检验报告(2017-09-21)：抗蛋白酶3抗体 弱阳性 P。酶免检验报告(2017-09-19)：抗Ro-52抗体 阳性（+）P。患者长期应用碳氢酶烯类抗生素，气管镜刷片培养出耐碳氢酶烯类的嗜麦芽窄食单胞菌，将比阿培南调整为舒普深，续用伏立康唑经验性抗真菌治疗。患者现营养支持以肠内营养为主，肠外营养为辅，请营养科会诊后，应用百普力1000ml+高蛋白溶液250ml，联合静脉输注氨基酸，保证足够的营养及蛋白摄入。问题
12、4 此时的代谢状况与我们的目标2017-09-27 患者昨日体温最高37.3，仍无创呼吸机辅助通气中，仍咳嗽、咳黄痰，但痰量及痰色较前好转，精神一般，精神一般。查体同前，无新增阳性体征。辅检：急诊生化检验报告(2017-09-27)：酸碱度 7.489，二氧化碳分压 46.8 mmHg，氧分压 59.6 mmHg。临检检验报告(2017-09-27)：红细胞计数 3.22*1012/L，血红蛋白 92 g/l，红细胞压积 28.9%，平均红细胞Hb浓度 319 g/l，淋巴细胞计数 0.30*109/L，中性粒细胞比值 87.5%，淋巴细胞比值 6.2%。急诊生化检验报告(2017-09-27
13、)：降钙素原定量 0.93 ng/ml。生化检验报告(2017-09-27)：总蛋白 50.4 g/l，白蛋白 26.9 g/l，白球比例 1.14，总胆固醇 1.93 mmol/l，血糖 7.43 mmol/l，肌酐 39.0 umol/l，尿酸 88.0 umol/l，钾 3.23 mmol/l，钙 1.98 mmol/l，磷 0.55 mmol/l，胆碱酯酶 1814 u/l，血清前白蛋白 76.0 mg/l。酶免检验报告(2017-09-27)：C反应蛋白 93.10 mg/l。痰培养：溶血不动杆菌。床边胸片：两肺感染；两侧少量胸腔积液；PICC管头位于第7后肋水平。患者重症肺部感染，
14、现抗感染方案为舒普深+复方新诺明+卡泊芬净，抗感染方案刚调整两天，继续目前方案。患者痰培养出多重耐药菌溶血不动杆菌，暂不调整方案，继续完善痰培养及痰真菌培养。患者复查生化示白蛋白低，予静脉输注白蛋白，联合肠内营养支持。问题5 低蛋白血症的危害 白蛋白静脉输注的利弊 低蛋白血症的常见营养支持处理方法与策略2017-09-29 患者已两日未发热，咳嗽、咳黄痰较前有所好转，气喘亦有所好转，精神状态一般，二便正常。查体同前，无新增阳性体征。辅检：急诊生化检验报告(2017-09-29)：颜色 黄色，透明度 浑浊，凝固性 有凝块，李凡他试验 阳性 P，细胞总数 550.00*106/L，分叶核比例 20
15、.00%，单核细胞比例 80.00%，比重 1.013，总蛋白 21.20 g/l，乳酸脱氢酶 163.0 u/l，糖 5.63 mmol/l。痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌。2017-10-01 患者无发热，仍有咳嗽、咳黄痰，呼吸辅助通气中（氧浓度50%，指脉氧97%），无胸痛，无咯血，鼻饲流质饮食，大小便正常。查体同前，无新发阳性体征。复查胸腔彩超提示左侧胸腔少量积液，右侧胸腔无积液。生化检验报告(2017-09-30，胸水)：腺苷脱氨酶 5.00 u/l。经舒普深+卡泊芬净+复方新诺明抗感染治疗，患者已四天无发热，考虑治疗有效，继续目前治疗方案；2017-10-03 患者无发热，咳嗽咳黄痰较前
16、减少，呼吸辅助通气中（氧浓度40%，指脉氧98%），无胸痛，无咯血，鼻饲流质饮食，大小便正常。查体同前，无新发阳性体征。复查床边胸片提示两肺炎性病变。熊亚琼主治医师查房：患者应用呼吸机辅助通气对氧气需求下降，今日改为呼吸机与面罩吸氧交替，监测指脉氧；患者近期复查生化指标提示：白蛋白 32.0 g/l，钙 2.09 mmol/l，磷 0.67 mmol/l，镁 0.44 mmol/l，血清前白蛋白 146.0 mg/l，请床营养科会诊后调整营养方案为：1.加强肠外营养支持，应用卡文静脉滴注；2.高蛋白溶液由250ml/日改为750ml/日；3.百普力由1000ml/日改为500ml/日。监测电解
17、质、蛋白变化。问题6此时的方案是否合适？提供的营养参数与需要量的差距？危重患者重症感染的代谢特点常见营养问题营养支持策略2017-10-07 患者目前咳嗽、咳白痰，痰液粘稠不易咳出，无发热，呼吸辅助通气与面罩吸氧交替进行，无胸痛，无咯血，鼻饲流质饮食，大小便正常。查体同前，无新发阳性体征。辅检：复查胸部CT提示：食管癌术后纵隔转移放疗后改变，吻合口气管食管瘘可能，两肺感染，右肺下叶肺大泡，心包腔及右侧胸腔少量积液。血常规(2017-10-07)：白细胞计数 6.98*109/L，血红蛋白 88 g/l，平均红细胞体积 89.3 fL，平均红细胞Hb含量 29.4 Pg，平均红细胞Hb浓度 32
18、9 g/l，血小板计数 199*109/L。生化检验报告(2017-10-07)：总蛋白 51.6 g/l，白蛋白 29.2 g/l，白球比例 1.30，总胆固醇 2.73 mmol/l，血糖 8.12 mmol/l，肌酐 40.0 umol/l，钠 129.2 mmol/l，氯 92.9 mmol/l，钙 1.98 mmol/l，磷 0.77 mmol/l，胆碱酯酶 2732 u/l，血清前白蛋白 193.0 mg/l。痰细菌培养示溶血不动杆菌，痰真菌培养示近平滑假丝酵母菌。2017-10-09 患者无发热，伴有咳嗽、咳黄白痰，休息状态下无明显气喘，稍有活动即有气喘，无胸痛，无咯血，食纳睡眠
19、一般，大小便正常。查体同前，无新发阳性体征。辅检：粪常规提示隐血弱阳性。患者复查胸部CT提示较前好转，且患者无发热多日，卡泊芬净已应用14天，予以停卡泊芬净；患者复查白蛋白较前下降，给予停卡文静滴，予以氨基酸营养支持，同时增加百普力剂量至1000ml/天,注意电解质变化；2017-10-14 患者体温最高37.2，伴有咳嗽、咳黄白痰，较前无明显减少，休息状态下无明显气喘，活动后有气喘，无胸痛，无咯血，食纳睡眠一般，大小便正常。查体同前，无新发阳性体征。辅检：血常规(2017-10-13)：白细胞计数 4.43*109/L，血红蛋白 89 g/l，血小板计数 137*109/L。体液检验报告(2
20、017-10-13)：血沉 39.00 mm/h。酶免检验报告(2017-10-13)：C反应蛋白 3.11 mg/l。血凝检验报告(2017-10-13)：凝血酶原时间 16.5 sec，国际标准化比值 1.34，凝血酶原活动度 66.0%，纤维蛋白原浓度 4.06 g/l，D2聚体 1.94 ug/ml。生化检验报告(2017-10-13)：总蛋白 54.3 g/l，白蛋白 30.1 g/l，白球比例 1.24，肌酸激酶 24.0 u/l，肌酐 39.0 umol/l，氯 93.2 mmol/l，钙 2.08 mmol/l，胆碱酯酶 3476 u/l，血清前白蛋白 212.0 mg/l。痰
21、细菌培养示鲍曼不动杆菌，多重耐药。两次痰真菌培养示近平滑假丝酵母菌。问题7 混合感染下电解质补充的意义 常见的补充策略 2017-10-26 10:25 患者咳嗽、咳黄白痰，无发热，无胸痛，痰中带少许陈旧血，无呼吸困难，鼻饲流质饮食，大小便正常。查体：神志清，精神一般，消瘦，浅表淋巴结无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，肋间歇无增宽，触及语颤对称，两肺听诊未闻及干湿啰音。心率70次/分，心律齐，无病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅检：血常规(2017-10-25)：白细胞计数 5.98*109/L，血红蛋白 102 g/l，血小板计数 182*109/L。血凝五项(2017-10-25)：D2聚体 9.87 ug/ml。生化检验报告(2017-10-25)：总蛋白 57.4 g/l，白蛋白 31.4 g/l，白球比例 1.21，肌酐 28.0 umol/l，胆碱酯酶 4087 u/l，血清前白蛋白 199.0 mg/l。患者病情平稳，予以出院继续支持治疗。问题8 居家营养意义 出院后营养支持的必要性 居家营养支持的策略问题9 本案例治疗的瑕疵 如何进一步提高危重病例营养支持的疗效
