1、上肢功能训练上肢功能训练Department of Rehabilitational Medicine,Xuan Wu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China。上肢功能预后预测上肢功能预后预测l(一)根据偏瘫侧手指能在全ROM内完成协调性屈伸的时间预测手功能恢复程度.1.发病当天就能完成,可以恢复为实用手.2.发病后1个月内完成,多数恢复为实用手,少数为辅助手.3.发病后1-3个月内完成,少数恢复为辅助手,多数为失用手.4.发病后3个月扔不能完成,多为失用手.l根据发病时上肢Bunnstrom分级预测6个月后上肢功能.如
2、发病时上肢能达V-VI级,6个月后完全恢复的机会为93.75%-100%;如仅为III级,完全恢复的机会仅为54.85%l(三)病程为4个月内根据Brunnstrom分级预测手功能1.公式1 N/(3+3m/4)1.式中N为Brunnstrom级;m为发病后的月数,0.5m4.由此公式可以推测,4个月内如不能恢复到IV,则不可能恢复为实用手.2.公式2 N/(1+3m/4).式中N为Brunnstrom级;1m14mm3.患侧肩峰与肱骨头之间的间隙比健侧10mmGHSGHS评定方法评定方法l评定时,患者应取坐位,双上肢自然下垂,前臂中立位;投照时,X线管中心的高度与锁骨外端的上缘一致,中线与肱
3、骨头中线相符,球管向足侧倾斜15度,距离为1m.Normal shoulderShoulder subluxationl更多的研究发现卒中患者的肩痛和肩关节半脱位没有明显的关系.肩痛在患侧上肢的发生率高于GHS,且肩痛与运动缺乏的联系性明显大于GHS与运动缺乏的关系.l总之,肩痛和肩关节半脱位都是卒中后常见的并发症,但是到目前为止很多研究都没有定义肩痛与GHS之间的关系.肩痛的预防肩痛的预防l肩痛的预防是通过肩位置的训练,使用绷带和悬带固定.l肩的位置训练包括良肢位摆放的一些关键点,足够的支撑及被动活动.l一般选择六周,每周五天对患侧肩进行位置的训练.提供三种不同的肩的体位摆放(仰卧位,向患侧
4、侧卧位,向健侧侧卧位),每种体位保持20min.并且使肩关节前屈或外展大于90度,做被动和主动运动(双手交叉上举训练).l使用绷带是偏瘫患者肩和上肢的最常见处理方法,有研究证实了发病48小时之内使用绷带,肩痛的发生率是最低的.可以用下面的方法评价使用和不使用绷带对肩痛的影响,让患侧始终软瘫的肩关节做肩外展的运动.l研究发现患者在发病后两个星期内使用绷带对降低肩痛的发生率效果明显,而在两个星期后才开始使用一直到六个星期后与不使用的患者肩痛的发生率没有不同.l悬带的使用强调在卒中后早期急性期处于软瘫的肩预防GHS,使肱骨头悬掉在正确位置,防止滑落,并且预防了肩痛,和关节活动度受限.康复治疗康复治疗
5、l肩痛和GHS的治疗目标是重建正常解剖,恢复稳定功能.原则是保护关节囊、盂唇和相关韧带,早期合理训练加强三角肌和肩袖的张力,促进肩关节前方的关节囊和韧带的血液循环,缓解疼痛.加强盂肱关节的神经肌肉控制能力.l第一阶段,制动康复训练阶段,发病后0-2周.1.即刻使用肩关节支具固定于功能位.2.根据患者情况开始肘、腕及手指关节的被动或主动屈伸训练.3.在肩关节松弛和无张力的状态下进行患肩的划圈运动.一定要在无痛范围内训练.每次练习15-20下,每天6-10次.4.开始肩周肌、上肢肌肉的等长收缩、肩胛骨的早期活动.l第二阶段,保护性康复训练阶段,发病后2-4周1.体位摆放应将上肢置于外展30度中立位
6、.2.2周后在肩胛平面以下进行肩关节主动运动训练,保持无痛状态下逐渐增加范围.避免肩关节外旋、外展、后伸运动;避免远端抗组训练.4周后开始加强外旋和后伸训练,如果外旋和后伸受限,采用体操棒等辅助器具训练.水平位运动,在不抗重力的状态下做内收和外展运动.3.肌肉力量训练:发病后3-4周.进行肩关节辅助主动训练,三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面训练,增加其张力.4周开始进行肩胛肌、背阔肌、肱三头肌的抗阻力训练.耸肩及肩胛带运动.此外可采用弹力带进行多角度的抗组训练.l第三阶段 肌肉力量强度康复训练阶段.发病后4-8周.1.去除支具或前臂吊带固定.2.逐渐完成所有平面的肩关节最大活动范围,患者在做划圈和肩
7、梯的主动训练时,避免引起肩关节疼痛的前提下,获得最大限度的关节活动范围.3.肌力训练:8周开始肩胛肌及肩周肌力训练,采用沙带并逐渐增加对抗的阻力完成肩前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋和提肩胛肌群肌力训练.同时做指、腕及肘的主动训练.4.本体感觉训练:肩关节的本体感受器,可感知肩关节的位置及运动,通过反馈作用调节肌肉运动,从而维持肩关节稳定.肩关节不稳会导致本体感觉下降,注意对神经肌肉控制力和耐力训练,使肩关节在运动过程中保持良好的协调性.l第四阶段,运动功能康复训练阶段 发病后8-12周1.争取获得肩关节各个方向的正常活动范围.2.在肩周围肌肉进行渐进性抗阻训练的基础上,增加技巧训练,姿势矫
8、正训练等.3.运动功能恢复训练:开始作业治疗.如推棍训练,上肢操球训练,推墙训练等增加肩周围运动的灵活性的稳定性.l运动功能恢复训练应因人而异,分阶段进行,通常每周2-3次.上肢的作业治疗上肢的作业治疗l训练偏瘫患者的肩关节作业活动包括:患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。作患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。作业治疗师协助完成肘关节伸展位，腕关节背伸，业治疗师协助完成肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑体重，然后完成重心向左、右交替转移，骨盆体重，然后完成重心向左、右交替转移，骨盆前倾、后倾，练习肩关节各个方向的控制。前倾
9、、后倾，练习肩关节各个方向的控制。l患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，支撑患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，支撑在治疗台上，调整肩关节的负重。在治疗台上，调整肩关节的负重。l患者取膝手卧位，作业治疗师协助完成肘关节患者取膝手卧位，作业治疗师协助完成肘关节伸展。可在肩胛骨出施加外力，加强负重。伸展。可在肩胛骨出施加外力，加强负重。l上肢操球训练，患者取坐位，患手放在球上控上肢操球训练，患者取坐位，患手放在球上控制不动。治疗师协助调整姿势，使肩胛骨尽量制不动。治疗师协助调整姿势，使肩胛骨尽量外展，上肢前伸。外展，上肢前伸。l患侧推墙训练，正面推墙可强化肩关节屈曲、患侧推墙训练，正面推墙可强化肩
10、关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。侧面推肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。侧面推墙强化肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸墙强化肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。的分离运动。l磨沙板训练，作业治疗师应根据患者功能水平磨沙板训练，作业治疗师应根据患者功能水平调节好磨板的角度。此训练可强化肩关节屈曲、调节好磨板的角度。此训练可强化肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。l训练偏瘫患者的肘关节作业活动包括l滚桶训练：患者在治疗台前取坐位，台面上放滚桶训练：患者在治疗台前取坐位，台面上放置滚桶，患者双手交叉，患侧拇指在健侧拇指置滚桶，患者双手
11、交叉，患侧拇指在健侧拇指上方，双侧腕关节置于滚桶上。治疗者站在患上方，双侧腕关节置于滚桶上。治疗者站在患者，嘱患者利用健侧上肢带动患侧上肢将滚桶者，嘱患者利用健侧上肢带动患侧上肢将滚桶向前推再退回原位的动作，练习肘关节伸展、向前推再退回原位的动作，练习肘关节伸展、屈曲训练。屈曲训练。l磨沙板训练，作业治疗师应根据患者功能水平磨沙板训练，作业治疗师应根据患者功能水平调节好磨板的角度。此训练可强化肩关节屈曲、调节好磨板的角度。此训练可强化肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。l推体操棒训练：患者取坐位，患侧肩关节前屈推体操棒训练：患者取坐位，患侧肩关节前屈
12、9090度，肘关节伸直，前臂中立为，手掌握住体度，肘关节伸直，前臂中立为，手掌握住体操棒，让患者用肩关节控制体操棒与地面垂直，操棒，让患者用肩关节控制体操棒与地面垂直，嘱患者做肘关节的屈曲伸展动作练习。强化肩嘱患者做肘关节的屈曲伸展动作练习。强化肩关节前屈，肘关节伸展的分离运动。关节前屈，肘关节伸展的分离运动。l训练偏瘫患者的前臂关节作业活动包括:l前臂关节的运动主要是旋前和旋后运动，而在前臂关节的运动主要是旋前和旋后运动，而在日日常生活中前臂旋后最常用到，如端碗，端日日常生活中前臂旋后最常用到，如端碗，端杯子等，如果前臂旋后没有正常的肌力和充分杯子等，如果前臂旋后没有正常的肌力和充分的关节活
13、动度，经常会出现水喝不到嘴，碗摔的关节活动度，经常会出现水喝不到嘴，碗摔碎，干家务前臂过度劳累等现象。偏瘫患者要碎，干家务前臂过度劳累等现象。偏瘫患者要重点训练前臂旋后。重点训练前臂旋后。l翻牌训练：这种训练属于文娱性作业活动。作翻牌训练：这种训练属于文娱性作业活动。作业治疗师先取三张扑克牌正面摆放在患者面前，业治疗师先取三张扑克牌正面摆放在患者面前，让患者记住每一张是什么。再将扑克牌背面摆让患者记住每一张是什么。再将扑克牌背面摆放在患者面前，快速进行移动，变换位置，嘱放在患者面前，快速进行移动，变换位置，嘱患者用患手按刚才的顺序摆放，病把牌的正面患者用患手按刚才的顺序摆放，病把牌的正面翻出，
14、检查自己是否记忆正确。此项活动既锻翻出，检查自己是否记忆正确。此项活动既锻炼了前臂旋后，有训练了患者的记忆功能。炼了前臂旋后，有训练了患者的记忆功能。l扔木钉训练：指导患者拇指和食指对捏拿起木扔木钉训练：指导患者拇指和食指对捏拿起木钉，肩关节前屈钉，肩关节前屈9090度，前臂旋后，拇指和示指度，前臂旋后，拇指和示指同时张开将木钉扔掉。为了训练患者前臂旋后同时张开将木钉扔掉。为了训练患者前臂旋后肌肉的耐力和力量，作业治疗师可逐渐给患者肌肉的耐力和力量，作业治疗师可逐渐给患者的前臂加沙袋负重下训练，从而增加肌力。的前臂加沙袋负重下训练，从而增加肌力。l举体操棒训练：嘱患者持握体操棒，肩关节前举体操
15、棒训练：嘱患者持握体操棒，肩关节前屈屈9090的，肘关节伸展，前臂中立位将体操棒举的，肘关节伸展，前臂中立位将体操棒举起。在举起后，前臂在中立位和旋后位交替运起。在举起后，前臂在中立位和旋后位交替运动，强化强化肩关节前屈，肘关节伸展，前臂动，强化强化肩关节前屈，肘关节伸展，前臂旋后的分离运动。旋后的分离运动。l训练偏瘫患者的腕关节作业活动包括:l体操棒训练：嘱患者双手持握体操棒，保持双体操棒训练：嘱患者双手持握体操棒，保持双侧肩关节前屈侧肩关节前屈9090度，用健手带动患手腕背伸，度，用健手带动患手腕背伸，将体操棒向上抬起。作业治疗师可放置辅助治将体操棒向上抬起。作业治疗师可放置辅助治疗台面，
16、让患者尽量使腕关节背伸充分。此动疗台面，让患者尽量使腕关节背伸充分。此动作强化了肩关节前屈，肘关节伸展，腕关节背作强化了肩关节前屈，肘关节伸展，腕关节背伸的分离运动训练。伸的分离运动训练。l患侧推墙训练，正面推墙可强化肩关节屈曲、患侧推墙训练，正面推墙可强化肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。侧面推肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。侧面推墙强化肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸墙强化肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。的分离运动。l上下活动式拼板训练：嘱患者持握拼板一角，上下活动式拼板训练：嘱患者持握拼板一角，通过上下活动拼板，训练腕关节的屈伸运动。通过上下活动拼板，训练腕
17、关节的屈伸运动。l腕关节旋转器运动：在固定前臂的同时，嘱患腕关节旋转器运动：在固定前臂的同时，嘱患者握住旋转器的手柄，完成顺时针和逆时针的者握住旋转器的手柄，完成顺时针和逆时针的旋转，以完成腕关节屈曲、背伸、尺偏、桡偏旋转，以完成腕关节屈曲、背伸、尺偏、桡偏四个方向的环转运动。四个方向的环转运动。l木钉插板训练：指导患者拇指和食指对捏拿起木钉插板训练：指导患者拇指和食指对捏拿起木钉，保持腕关节背伸插入木版插槽内。木钉，保持腕关节背伸插入木版插槽内。l训练偏瘫患者的手指关节作业活动包括:l木钉插板训练：分别指导患者做拇指与示指的木钉插板训练：分别指导患者做拇指与示指的对捏运动，拇指和其余四指掌指关节的持握训对捏运动，拇指和其余四指掌指关节的持握训练，四指间的内收外展运动，以及木钉在拇指，练，四指间的内收外展运动，以及木钉在拇指，示指，中指间的旋转运动。示指，中指间的旋转运动。l爬墙训练：在肩关节前屈，腕背伸的分离动作爬墙训练：在肩关节前屈，腕背伸的分离动作下，诱发拇指和示指的伸展的分指运动。下，诱发拇指和示指的伸展的分指运动。l手指阶梯：在肩关节前屈，腕背伸的分离动作手指阶梯：在肩关节前屈，腕背伸的分离动作下，诱发示指和中指的分指运动。下，诱发示指和中指的分指运动。l 弹力网训练：训练手指伸展，屈曲的肌力。弹力网训练：训练手指伸展，屈曲的肌力。
