1、 特点特点1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2、意识不清，无自知力。3、烦躁不安，不配合治疗 特点特点观察的内容oP o神志 瞳孔o运动、感觉功能o颅内压o引流管生命体征的观察生命体征的观察1.体温体温o体温升高 多见于感染、SAH、中枢性高热等。o体温降低 多见于全麻书后早期、下丘脑损伤、濒死患者。2.心率、心律观察心率、心律观察(1)、中枢性心率变化 多见于脑干损伤、脑室出血、脑疝晚期。特点：心率变化突然，无规律性。(2)、非中枢性心率变化 主要见于有效循环血量不足：失血、呕吐、出汗、大剂量应用脱水剂、心衰、体温升高。3、血压、血压o可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：
2、一过性升高应激、原发性高血压、颅内高压、脑血管痉挛（2）血压过低）血压过低o见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭o当BP77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。o当BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。o长期低血压，加重脑水肿。4、呼吸、呼吸o呼吸过快 30 次/分 脑缺氧、低氧血症、高热。呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。o呼吸过慢 10次/分呼吸中枢受损、Cushing反应、不适当使用镇静剂。Cushing反应 颅内压增高综合征（即两慢一高）颅内压增高综合征（即两慢一高）的提示：血压增高，脉压差增大，脉的提示：血压增高，脉压差增大，脉搏缓慢，呼吸深慢（
3、晚期：血压降低，搏缓慢，呼吸深慢（晚期：血压降低，心率增快，呼吸不规则）心率增快，呼吸不规则）神经功能的观察神经功能的观察o主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。1、意识观察、意识观察意识：是大脑功能活动的综合表现，意识：是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。即对环境的知觉状态。意识障碍：意识障碍是指人对周围环意识障碍：意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。现障碍。意识传统方法分级意识传统方法分级o清醒意识清醒意识清醒o意识清醒的标准：病人对熟悉的人、事、时间、空间能正确定向。嗜睡嗜睡o嗜
4、睡嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。神志恍惚神志恍惚o较嗜睡重，持续处于睡眠状态，较嗜睡重，持续处于睡眠状态，强刺激方能唤醒，应答不切题。强刺激方能唤醒，应答不切题。昏迷昏迷昏迷昏迷：意识活动丧失，对外界各种意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。唤醒。（浅、中、重度昏迷）（浅、中、重度昏迷）o浅昏迷：对针刺和压眶由痛苦表情及浅昏迷：对针刺和压眶由痛苦表
5、情及躲避反应，无语言应答，各种反射无躲避反应，无语言应答，各种反射无明显改变明显改变 ；o中昏迷：介于两者之间中昏迷：介于两者之间o深昏迷：对任何刺激无反应，各种反深昏迷：对任何刺激无反应，各种反应均消失，生命体征常有改变应均消失，生命体征常有改变 。格拉斯哥昏迷计分法格拉斯哥昏迷计分法o由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关,而描述意识障碍的各名词之间并无明显界限,影响判断病人意识状态的准确性。19741976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为反应的情况给予计分，总分最高为15分，分，最低为最低为3分
6、。分数越低，表明意识障碍程度分。分数越低，表明意识障碍程度越重。越重。GCS评分评分o睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应o自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 按嘱动作按嘱动作 6o呼喊睁眼呼喊睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5o刺痛睁眼刺痛睁眼 2 乱说乱讲乱说乱讲 3 刺痛能回避刺痛能回避 4o不能睁眼不能睁眼 1 只能发音只能发音 2 刺痛能肢体屈曲刺痛能肢体屈曲 3o 不能言语不能言语 1 刺痛能肢体过伸刺痛能肢体过伸 2o 不能运动不能运动 1颅脑损病人的伤情分类颅脑损病人的伤情分类 根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤
7、情分为：o轻型：轻型：1315分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在30分钟内。分钟内。o中型：中型：912分，分，.306小时。小时。o重型：重型：38分，分，.6小时以上或小时以上或 在伤后在伤后24小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷 6小时以上。小时以上。特重型：特重型：35分。分。意识障碍的检查方法意识障碍的检查方法o首先观察患者，并语言刺激首先观察患者，并语言刺激o进一步疼痛刺激进一步疼痛刺激o观察肢体活动观察肢体活动o检查咳嗽反射、吞咽反射检查咳嗽反射、吞咽反射o检查其他神经系统改变检查其他神经系统改变 瞳孔的观察瞳孔的观察o是判断脑疝是否形成的可靠依据、脑干是判断脑疝是否形成的可
8、靠依据、脑干功能损害程度的主要指标之一。功能损害程度的主要指标之一。o是尽早发现病情变化，确定治疗效果的是尽早发现病情变化，确定治疗效果的必须观察内容必须观察内容 。o正常瞳孔：o观察内容：大小、是否正圆、对光反射。o观察方法：o正确描述：临床意义临床意义o当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。内高压。o单侧瞳孔散大：脑疝，使神经损伤。单侧瞳孔散大：脑疝，使神经损伤。o双侧瞳孔散大：脑疝继续不断恶化，病情危双侧瞳孔散大：脑疝继续不断恶化，病情危急。急。o双侧瞳孔散大固定：脑疝晚期，濒死状态双侧瞳孔散大固定：脑疝晚期，濒死状态o双侧针尖样瞳孔：桥脑出
9、血、镇静后、有机双侧针尖样瞳孔：桥脑出血、镇静后、有机磷中毒磷中毒 脑干受损：脑干受损：o双瞳交替性的散大或缩小双瞳交替性的散大或缩小o光反射减弱或消失，变化无常光反射减弱或消失，变化无常o伴意识障碍、生命征紊乱、去大脑强伴意识障碍、生命征紊乱、去大脑强直直o脑疝引起的脑疝引起的 典型瞳孔变化过程典型瞳孔变化过程第一阶段：同侧瞳孔缩小；第一阶段：同侧瞳孔缩小；第二阶段：同侧瞳孔扩大，对第二阶段：同侧瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失；光反射迟钝或消失；第三阶段：同侧瞳孔扩大到边，第三阶段：同侧瞳孔扩大到边，对光反射消失；对侧瞳孔扩大，对光反射消失；对侧瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失；对光反射迟钝或消失
10、；第四阶段：双侧瞳孔扩大到边，第四阶段：双侧瞳孔扩大到边，对光反射消失；对光反射消失；运动功能检查运动功能检查o根据病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判断.肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。o对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。肌力分级肌力分级o5级级 肌力正常。肌力正常。o4级级 可对抗阻力活动。可对抗阻力活动。o3级级 肢体能对抗重力，抬离地面。肢体能对抗重力，抬离地面。o2级级 肌肉可收缩，不能对抗重力。肌肉可收缩，不能对抗重力。o1级级 肌肉仅能抽动，无肢体活动。肌肉仅能抽动，无肢体活动。o0级级 不能
11、活动。不能活动。运动障碍的观察o神志清楚者：神志清楚者：1.令患者活动左右上下肢，观察有无偏瘫。令患者活动左右上下肢，观察有无偏瘫。2.笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪。笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪。3.左右侧握力、分指力检查及对比。左右侧握力、分指力检查及对比。4.双上肢前伸举上，瘫痪侧先坠落。双上肢前伸举上，瘫痪侧先坠落。5.观察卧床姿势、自然体位观察卧床姿势、自然体位。o神志不清者：神志不清者：1.给予疼痛刺激，观察反应。给予疼痛刺激，观察反应。2.拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下。拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下。3.双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立体双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立体位。位。4.观察去皮层或去脑强直状态观察去皮层或去脑强直状态
