1、常频机械通气在新生儿的应用常频机械通气在新生儿的应用潍坊市市立医院潍坊市市立医院 儿科儿科 邹辉邹辉新生儿急救医生的要求新生儿急救医生的要求应熟练、全面、准确地掌握机械通应熟练、全面、准确地掌握机械通气相关的气相关的肺力学知识肺力学知识，气体交换方气体交换方式式，主要参数的作用主要参数的作用，常用的通气常用的通气模式及其临床应用模式及其临床应用丰富的临床经验、反应敏捷，应急丰富的临床经验、反应敏捷，应急处理能力、责任心强处理能力、责任心强常用呼吸机的类型使用对象：成人型、婴幼儿型、通用使用对象：成人型、婴幼儿型、通用型型工作原理：定压型、定容型、定时型、工作原理：定压型、定容型、定时型、流量控
2、制型、混合多功能型流量控制型、混合多功能型频率：常频呼吸机、高频呼吸机频率：常频呼吸机、高频呼吸机适用于新生儿呼吸机的特点适用于新生儿呼吸机的特点 持续气流,压力限定,时间转换型呼吸机(continuous flow pressure limitated time-cycled ventilator)专用管道，机械死腔小，管道专用管道，机械死腔小，管道压缩系数小，压缩系数小，VT0-200,RR 0-200,PIP 10-80,PEEP 0-15吸吸/呼时间呼时间0.2-1.5秒秒,可精确到可精确到0.05秒秒(最好最好0.01)IMV和和CPAP时提供恒流或持时提供恒流或持续气流续气流触发灵
3、敏度高触发灵敏度高,反应时间短反应时间短可监测可监测VT,MVPIP,PEEP,MAP呼吸机的基本机械通气模式呼吸机的基本机械通气模式辅助辅助/控制通气（控制通气（A/C）间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV）和同步间歇正压和同步间歇正压通气（通气（SIPPV）呼吸末正压（呼吸末正压（PEEP）间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令和同步间歇指令通气（通气（SIMV）持续气道正压（持续气道正压（CPAP）和自主呼吸和自主呼吸辅助辅助控制通气控制通气（AssistControl ventilation，A/C）A/C也称为同步间歇正压通气(synchronized intermitt
4、ent positive pressure ventilation，SIPPV)当自主呼吸较强时，依靠自主吸气触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气呼吸微弱或无自主呼吸时，呼吸机则按预设的通气频率进行机械通气，以保证患儿需要的通气量呼吸末正压呼吸末正压（positive end-expiration pressure,PEEP）是呼气相呼吸机呼气阀不完全开放，部分气体存留是呼气相呼吸机呼气阀不完全开放，部分气体存留于管道和气道内所产生的于管道和气道内所产生的 压力。适宜压力。适宜PEEP的存在，的存在，使缺乏肺表面活性物质的肺泡和终末气道在呼气相使缺乏肺表面活性物质的肺泡和终末
5、气道在呼气相不致于萎陷，维持正常不致于萎陷，维持正常FRC，进而改善通气、血流进而改善通气、血流比和肺顺应性，从而使比和肺顺应性，从而使PaO2升高。升高。临床上与临床上与IPPV、IMV同时使用同时使用在限压型呼吸机上在限压型呼吸机上,PEEP变化可改变吸气相起始压，变化可改变吸气相起始压，在在PIP固定不变的情况下，提高固定不变的情况下，提高PEEP潮气量和肺潮气量和肺泡通气量减少，使泡通气量减少，使PaCO2增加。增加。呼呼吸吸末末正正压压持续气道正压持续气道正压（Continuons Positive Airway Pressure，CPAP）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中(吸气
6、和呼气)接受高于大气压的气体压力，其吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功；呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加FRC。改善肺泡通气/血流比例，从而升高PaO2主要用于RDS（轻型）、呼吸暂停、撤离呼吸机前的过渡通气 间歇指令通气间歇指令通气(Intermittent Mandatory Ventilation，IMV)IMV是指呼吸机以预设的频率、压力和吸、呼气时间对患儿施以正压通气同步间歇指令通气(Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV)，当患儿呼吸次数超过预设呼吸频率，由患儿触发机械通气，压力、流量、吸气时间则按预设值完成IMV与与
7、SIMV的比较的比较同步触发机械通气的几种方式触发方式触发方式探头位置探头位置感应方式感应方式反应时间反应时间优缺点优缺点腹壁运动腹壁运动腹部腹部压力变化压力变化40-60ms反应较灵敏反应较灵敏,受体位影响受体位影响,人为的干扰人为的干扰流量变化流量变化近端气道近端气道流量流量25-50ms使用方便使用方便,反应灵敏反应灵敏,呼呼气相可同步气相可同步,可监测潮气可监测潮气量量,容易误触发容易误触发,成本高成本高压力变化压力变化近端气道近端气道负压负压40-100ms方法简单方法简单,可防止误触发可防止误触发,定压型通气或潮气量小定压型通气或潮气量小难触发难触发胸阻抗变化胸阻抗变化胸壁电极胸壁
8、电极电阻抗电阻抗40-80ms反应较灵敏反应较灵敏,电极需位置电极需位置正确正确,定时更换定时更换机械通气的气体交换机械通气的气体交换机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换，包括O2的充分摄入和CO2的及时排出使血气结果在正常范围。只有充分掌握气体交换的原理，呼吸机参数的调节才能得心应手。机械通气中氧的摄取机械通气中氧的摄取 动脉氧合主要取决于平均气道压力平均气道压力(MAP)和吸入气体氧浓度(FiO2)。平均气道压力平均气道压力（Mean AirwayPressure，MAP）MAP是一个呼吸周期中气道和肺承受的平是一个呼吸周期中气道和肺承受的平均压力，均压力，MAP值等于一个呼吸周期
9、中压力值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间曲线下的面积除以该周期所用的时间公式公式:MAP=K(PIPTI+PEEPTE)(TI+TE)K值常数值常数,受气体流速影响受气体流速影响,影响影响MAP因素因素:PIP、PEEP、TI、TE、K值值机械通气中二氧化碳的排出机械通气中二氧化碳的排出CO2极易从血液弥散到肺泡，因此血中CO2排出主要取决于进出肺内的气体总量，即每分肺泡通气量每分肺泡通气量=（潮气量-死腔量）RR。定容型呼吸机的潮气量直接设置定压型呼吸机的潮气量取决于肺顺应性和吸气、呼气时肺泡内压力差。一般情况，肺顺应性在一段时间内相对恒定，故潮气量主要取决于PIP与P
10、EEP的差值，差值大潮气量大，反之则小。RR也是影响每分肺泡通气量的重要因素，在一定范围内，增加频率可使每分肺泡通气量增加，PaCO2下降。呼吸机参数包括：吸气峰压吸气峰压 PIP呼气末正压呼气末正压 PEEP呼吸频率呼吸频率 RR 吸气时间吸气时间 TI 或吸呼比或吸呼比 I:E峰流量峰流量 Flow Rate 基础流量基础流量 Bias flow 吸入气体氧浓度吸入气体氧浓度FiO2各种呼吸机参各种呼吸机参数的意义数的意义 PIP：决定决定MAP，影响影响PaO2 决定潮气量，影响决定潮气量，影响PaCO2 PEEP：决定决定MAP、FRC，改变改变PaO2 改变压力差，影响潮气量，改变改
11、变压力差，影响潮气量，改变PaCO2 RR：决定分钟通气量，改变决定分钟通气量，改变PaCO2 TI/I:E：决定决定MAP，改变改变PaO2 流量：决定流量：决定K值，改变值，改变MAP FiO2：改变改变PaO2呼吸机参数调节的幅度和范围适宜的血气分析值 PaO2（mmHg）TcSO2 （%）PaCO2 （mmHg）pH值值一般疾病一般疾病 早产儿早产儿50-7085-9330-507.30-7.45足月儿足月儿60-8090-9530-507.30-7.45PPHN早产儿早产儿80-10095-9825-307.45-7.55足月儿足月儿100-1209825-307.45-7.55允许
12、性的高碳酸血症(Permissive Hypercapnia,PHY)动物实验：轻度高碳酸血症可刺激心输出量、降低动物实验：轻度高碳酸血症可刺激心输出量、降低脑耗氧量。动物和人对脑耗氧量。动物和人对PaCO2增高有一定耐受能增高有一定耐受能力力回顾性研究：机械通气时肺损伤效应主要为大潮气回顾性研究：机械通气时肺损伤效应主要为大潮气量及肺容量，比压力损伤更重要，提出量及肺容量，比压力损伤更重要，提出“容量损伤容量损伤”代替代替“气压伤气压伤”新生儿多应用压力限制型呼吸机，不能预调潮气量新生儿多应用压力限制型呼吸机，不能预调潮气量CLD发生大大增加发生大大增加改变以往的通气策略，保持改变以往的通气
13、策略，保持PaCO245-55mmHg,减少减少正压呼吸的时间和压力正压呼吸的时间和压力试验性临床研究：有初步结果试验性临床研究：有初步结果新生儿机械通气治疗的适应症新生儿机械通气治疗的适应症各种原因引起的呼吸停止各种原因引起的呼吸停止呼吸衰竭呼吸衰竭肺出血肺出血严重的呼吸暂停严重的呼吸暂停新生儿不同疾病呼吸机的初调值呼吸机应用前的准备 常备不懈，运转可靠常备不懈，运转可靠电源、气源：氧气和高压空气压力应相电源、气源：氧气和高压空气压力应相同同呼吸机管道、湿化器、接头应消毒备用，呼吸机管道、湿化器、接头应消毒备用，随时可以使用随时可以使用急救设备应固定存放位置，备用：喉镜、急救设备应固定存放位
14、置，备用：喉镜、插管等插管等呼吸机在连接病人前应预调好参数，并呼吸机在连接病人前应预调好参数，并在模拟肺上试用在模拟肺上试用自主呼吸对抗呼吸机的处理?提高参数提高参数镇静类药物镇静类药物肌松剂肌松剂镇痛类药物：吗啡、芬太尼镇痛类药物：吗啡、芬太尼新生儿阿片类药物的剂量药药 物物最大药效时间最大药效时间 维持时间维持时间剂剂 量量吗啡吗啡morphineiv:5-10 min3-12 hr0.05-0.1mg/kg,q4-6h0.01mg/kg/hr,cont iv芬太尼芬太尼fentanyliv:1-2min30-60 min1-4g/kg,q2-4h1-2g/kg,/hr,cont iv美沙
15、酮美沙酮methdoneiv:10-20minpo:36-60min6-8 hr0.1-0.2mg/kg,q4h0.1-0.2mg/kg,q6-12h呼吸机治疗的并发症呼吸机治疗的并发症插管不当：过深、过浅、脱管、阻塞、插管不当：过深、过浅、脱管、阻塞、压迫性损伤压迫性损伤气压伤：气胸、纵隔气肿气压伤：气胸、纵隔气肿过度通气：呼吸性碱中毒过度通气：呼吸性碱中毒感染感染慢性肺部疾患慢性肺部疾患(Chronic Lungs Disease，CLD)视网膜病变视网膜病变颅内出血、脑室周围白质软化颅内出血、脑室周围白质软化感染的预防感染的预防工作人员：工作人员：洗手！洗手！环境：通风、干燥、防尘环境：
16、通风、干燥、防尘无菌操作无菌操作定期送检分泌物培养和药敏，指导抗生定期送检分泌物培养和药敏，指导抗生素治疗素治疗支持治疗：支持治疗：呼吸机的撤离 撤机的指征：原发疾病好转，自主呼吸撤机的指征：原发疾病好转，自主呼吸有力；当有力；当PIP18cmHPIP18cmH2 2O O，PEEP=2cmHPEEP=2cmH2 2O O，频频率率1010次分，次分，FiOFiO2 20.40.4时，动脉血气结时，动脉血气结果仍能维持正常。果仍能维持正常。步骤：在上述情况下，转为步骤：在上述情况下，转为SIMVSIMV，如血如血气正常改为气正常改为CPAPCPAP，撤离呼吸机的步骤在上述情况下，转为SIMV，如血气正常改为CPAP，病情稳定血气持续正常，可拔管，改为鼻塞CPAP或头罩吸氧。撤机，可能持续数小时甚至数天，过程中应严密观察病情，掌握血气和胸片情况。拔管前1小时，给地塞米松0.5mg/kg iv,前30分钟,给阿托品0.01mg/kg,iv负压下拔管,充分吸痰超声雾化吸入地塞米松、受体兴奋剂、幕舒坦2-3次，2小时1次
