1、体格检查 北京积水潭医院血液科 陆敏秋,第三章 体格检查,胸部和肺的体征,一、望诊,（一）胸部的划分 1骨性标志： （1）胸骨角：标志着第二肋骨的 附着点，气管分叉部，主动脉 弓上缘，第四胸椎上缘。 （2）剑突：标志着第七肋骨的附 着点，胸、腹的分界。 （3）肩胛下角：第七肋骨或第七 肋间。 （4）脊突：连线为后正中线,（一）胸部的划分,2人为标志： 前正中线、锁骨中线、 腋前线、腋后线、 腋中线、后正中线、 肩胛线 左锁骨中线：正常人心尖部位最远不能超过左侧锁骨中线第五肋间。,1静脉怒张、静脉星常见于纵隔肿瘤，或上腔静脉受压，称上腔静脉综合征。 2炎症、皮下气肿。,（二）胸壁,门脉高压致胸部
2、静脉曲张,（三）胸廓的形态：,前后径与横径为1：1.5。 1桶状胸：见于慢性支气管炎、肺气肿 1：1 2扁平胸：1：2 见于佝偻病、营养不良、慢性消耗性疾病。 3佝偻病胸：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟（赫氏沟）、漏斗胸。 正常左右对称，不对称为胸膜、骨质的病变。,（三）胸廓的形态：,（三）胸廓的形态：,呼吸运动正常两侧 对称。 呼吸的形式：男为腹式呼吸多见， 女为胸式呼吸。 呼吸的频率：正常成人16-20次/分钟， 24次呼吸增快，12次呼吸减慢。,（四）呼吸运动：,（四）呼吸运动：呼吸的节律,陈-施呼吸（潮式呼吸）： 兴奋性下降，抑制性增强，见于颅内压增高，中毒及危重病人。,毕式呼吸（间停呼吸）
3、：兴奋性下降，抑制性增强，见于中毒、感染、中枢系统疾病。,库式呼吸： 见于代谢性酸中毒。,抽泣样呼吸： （双吸气呼吸、下颌呼吸）： 见于呼吸衰竭晚期， 频死状态。,二、触诊,胸壁 呼吸动度 语颤 胸膜摩擦感,触诊内容,（一）胸壁有无压痛、按痛： 带状疱疹、骨折。 胸壁有无水肿： 胸壁病变。 胸壁有无气肿： “握雪”声。 胸壁的弹性程度： 强直性脊柱炎、老年人。 （二）呼吸动度： 两侧是否一致， 拇指放在剑突位置。,二、触诊,*（三）语颤的变化（强弱）：通过 （1）声带振动产生声波（大小） （2）气管、支气管（通畅与否） （3）肺泡（弹性、含气量多少） （4）胸膜腔状况 （5）胸壁的厚薄手 声音
4、传播：固体气体液体,二、触诊,与（1）（5）有关，主要与（2）（4）有关，更重要的是（3），即肺泡的弹性和含气量。,语颤： 肺泡的含气量减少， 肺泡趋向实变 肺实变 如大叶肺炎。 挤压性肺不张 语颤： 肺泡内含气量过多（肺气肿）； 支气管阻塞（阻塞性肺不张）； 大量胸腔积液或气胸； 肺泡弹性减弱。 胸膜高度增厚粘连，胸壁皮下气肿。,（三）语颤的变化,正常的两层胸膜光滑、润泽，在呼吸时不产生任何附加音，当有胸膜炎、癌瘤、尿毒症、脱水，引起胸膜失去光滑润泽，同时有纤维素渗出，随呼吸的过程，两层胸膜产生摩擦音（摩擦感）。 腋前线、腋后线、下胸廓最敏感，与呼吸强度有关。,（四）胸膜摩擦感：,叩诊音 肺
5、界 肺底活动度,三、叩诊 ：,叩诊内容,叩诊的声调取决于 （1）胸腔的内容 （肺、心、液、气状态） （2）肺泡含气量的多少 （3）周围器官的影响 （4）胸壁的厚薄 （胖人不准确）,三、叩诊 ：,（一）正常有肺部叩诊音： 1清音：正常肺泡的叩诊音。 2浊音（清+实）（相对浊音）： 左侧心、肺， 右侧肝肺交界 3实音（实质器官）（浊音）： 纵隔、心脏 （不被肺盖的部分） 4鼓音：（胃泡区）。,三、叩诊 ：,左侧相对浊音界代表真正心脏的大小，而真正的实音区不代表真正心脏的大小。,前面,5肺的下界： 正常锁骨中线第6肋或肋间，腋中线第8肋（间），肩胛下第10肋（间） 6肺底的活动度： 正常6-8cm，
6、4cm肺底移动度下降，见于 肺气肿、膈肌麻痹。,肺下界 inferior,Infer.(6th),(8th),(10th),肺下界移动度,（二）病理性叩诊音 1非生理性浊音、实音、鼓音区都是病理性的。如胸膜炎、气胸、肺炎。 2过清音是病理性的（清+鼓）。肺泡弹性下降，含气量增多，见于肺气肿。,肺炎实变,肺气肿,四、听诊,（一）正常呼吸音：气流通过呼吸道和肺泡时引起的涡流或振动传向胸壁被听之。 1正常的肺泡呼吸音 2支气管呼吸音 （管状音） 3支气管肺泡呼吸音 （混合性呼吸音）,（一）正常呼吸音：,1正常的肺泡呼吸音：气体流经肺泡时， 由于肺泡的膨胀和缩合而发出的声音。 特点：吸气期较长、强，呼
7、气期短、弱， 发出“夫”音，一般和呼吸的深度、 肺泡弹性的好坏有关。,2支气管呼吸音（管状音）：吸气期较短、弱，呼气期较长、强，发出“哈”音， 正常人仅在喉头附近，1-2胸椎两旁可听到，其他部位不应听到管状音，若听到则说明肺含气量明显下降，肺实变，见于肺炎、大空洞、挤压性肺不张。,较,3支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）： 声音较肺泡呼吸音高一点，一般在右肺锁骨下区、肩胛肩区可听到，其他部位不应听到。若听到则说明肺泡含气量有所下降，肺组织倾向于实变。,（一）正常呼吸音：,（二）异常呼吸音：,1不对称的肺泡呼吸音的增强、减弱或时相延长。 2断续性的呼吸音（齿轮样的呼吸音）： 见于小气道不完全阻塞、
8、肌肉震颤、惊恐等。 3不应听到的部位听到管状音、支气管肺泡呼 吸音。 4呼吸音增粗：见于支气管粘膜有轻度炎症和 肿胀、气流不够通畅。如上呼吸道感染、肺炎 等。,四、听诊,（三）罗音：伴随呼吸音而出现的一种附加音。 1干性罗音（干鸣） 机理：由于中小支气管的痉挛、支气管粘膜的水肿、或中小支气管内有粘稠的分泌物、或肿瘤压迫引起的支气管 狭窄，当气流经过时产生涡流（如支气管炎、哮喘）。 特点： （1）根据气管大小的不同分为大干鸣（鼾声、痰声）、 中干鸣、小干鸣（笛声、哨声、飞箭音）。 （2）以呼气期出现为主。 （3）易变性。 （4）两肺散在分布。 哮鸣音：局限性干鸣，内膜结核、肺癌。,干性罗音的机理
9、,四、听诊,2湿性罗音（湿鸣） 机理：气管、支气管内有稀薄的分泌物，当吸气时被 气流冲断所产生的（炎症、心衰）。 特点： （1）依气管的大小不同，分为大、中、小水泡音。 （2）吸气期出现（明显）。 （3）不易变。 （4）一般普遍散在，也可局部存在，两肺均有为左心衰。 （四）捻发音： 正常老人、婴幼儿在醒后可出现，此外正常人不能出现 捻发音，有捻发音时肺泡内渗出增多（肺淤血、心衰或 炎症早期），吸气末期肺泡开合所产生的声音，细如捻发，非常细碎的爆裂音。,coarse,medium,fine,crepiti,大水泡音,中水泡音,小水泡音,捻发音,四、听诊,（五）胸膜摩擦音： 正常人无胸膜摩擦音，当
10、胸廓病变时，两层胸膜变得粗糙，纤维素渗出，当呼吸时，两层胸膜摩擦发出的声音。 在腋前线、腋后线中间的下胸部最清楚，吸气、呼气两期均有，见于胸膜炎、风湿、胸膜感染、尿毒症胸膜炎、癌症胸膜炎等。,五、呼吸系统某些疾病的症状,（一）大叶性肺炎：,是肺呈大叶分布的炎性病变。其病原菌为肺炎双球菌。 1主要症状： （1）突然发冷、发烧达39 以上，典型的稽留热。 （2）咳嗽、胸痛、典型者出现铁锈色痰。 （3）伴头痛、肌肉酸痛，严重者有休克（休克性肺炎）。 2典型体征： 视诊：病人急性病容，可伴呼吸困难，甚至紫绀。约1/4病人 可出现口唇疱疹（合并病毒感染）。 触诊：病变侧呼吸动度降低，病变处语颤增强。 叩
11、诊：浊音，病变处声音变浊。 听诊：早期和晚期均可听到捻发音，正常的肺泡呼吸音减弱 或消失，可听到管状呼吸音，累及胸膜可听到胸膜摩 擦音。消散期可闻及中小水泡音。,（二）支气管哮喘：,1症状： （1）发作性呼吸困难，喘息状态，以呼气困难为主。呈呼气 状态，病人痛苦恐慌貌，甚至发绀导致躁动不安。 （2）遇过敏物质后开始发作，病人可有紫绀或呼吸衰竭出现。 2体征： 视诊：病人呈下呼吸道的呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸， 张口抬肩，挣扎状。 触诊：语颤普遍减弱，双侧呼吸运动减弱。 叩诊：呈过清音。 听诊：两肺布满哮鸣音（包括干鸣、湿鸣音），呼气延长。,（三）肺气肿,1症状： （1）有慢性咳喘史，每年发作
12、3个月以上，连续2年 以上称慢支炎，可引发肺气肿。浊白色，粘稠痰。 咳（慢支）喘（肺气肿）肿（肺心病）。 （2）有肺气肿时出现呼吸困难，感染时呼吸困难加重。 2体征： 视诊：桶状胸，呼吸运动下降，严重时发绀。 触诊：语颤普遍减弱及呼吸运动减弱。 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肝脏浊音界下降。 听诊：两侧肺泡呼吸音减弱，常可伴干鸣音或哮鸣音， 有感染时出现中小水泡音。,（四）气胸：,气胸：胸膜腔内积有气体。 1症状： （1）突然胸痛，进行性呼吸困难。 （2）根据气胸的类型，张力性气胸属于重症 急诊，可引起死亡。 2体征： 视诊：呼吸运动病侧减弱，胸廓饱满，肋间隙变宽， 心尖搏动向健侧移位。 触诊：病侧语颤减少或消失，气管向健侧移位。 叩诊：鼓音。 听诊：患侧呼吸音下降或消失。,包裹性液气胸,（五）胸腔积液：,除叩诊呈实音外，体征几乎与气胸同。,思考题,1 淋巴结需检查的内容。 2 意识状态分为几种？ 3 皮下出血有几种常见类型，如何区分？,Thank You,
