1、原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤（Primary center nerve system lymphoma,PCNSL）12原原发中发中枢枢神经系统淋巴神经系统淋巴瘤瘤 原原发中发中枢枢神经系统淋巴神经系统淋巴瘤瘤（PCNSLPCNSL）指由淋巴细胞起源的，无中）指由淋巴细胞起源的，无中枢枢神经系统以外病变的中神经系统以外病变的中枢枢神经系统淋巴神经系统淋巴瘤瘤。发生于中发生于中枢枢神经系统的神经系统的淋巴淋巴瘤瘤绝大多数都是非何绝大多数都是非何杰金杰金淋巴淋巴瘤瘤。3原原发中发中枢枢神经系统淋巴神经系统淋巴瘤瘤一、病因一、病因二、发病机理二、发病机理三、病理三、病理 四、四、临床
2、临床表现表现五、辅五、辅助检查助检查六、六、诊诊断断七、七、鉴鉴别别诊诊断断八、治八、治疗疗进展进展4 一、流行病学、病因一、流行病学、病因 近近年来，所有结外淋巴年来，所有结外淋巴瘤呈瘤呈上上升趋势升趋势，脑和眼部，脑和眼部尤尤为突出。为突出。这种上这种上升原升原因不能用现代的神经影因不能用现代的神经影像像学和学和肿瘤诊肿瘤诊断学技断学技术术的提高的提高来解来解释释。5一、流行病学、病因一、流行病学、病因 PCNSLPCNSL主要发生在年龄主要发生在年龄6060岁以上岁以上者者，似，似乎乎与人口的老龄化与人口的老龄化呈呈正相关。正相关。在有在有免疫免疫缺缺陷陷的的HIVHIV患者患者中中PC
3、NSLPCNSL占占1.6%-9.9%,1.6%-9.9%,是常见的一种是常见的一种继继发性脑发性脑肿瘤肿瘤。EB EB病病毒毒及及疱疹疱疹病病毒毒等病等病毒毒可能促发淋巴可能促发淋巴瘤瘤。6 一、流行病学、病因一、流行病学、病因 除正常人除正常人群群中中散散发外发外,PCNSL,PCNSL 最常见于最常见于 器官器官移植移植后应用后应用免疫抑免疫抑制制剂者剂者，AIDSAIDS病人病人 遗传性遗传性免疫免疫缺缺陷陷及其他及其他获得获得性性免疫免疫缺缺陷者陷者。中中枢枢神经系统非何神经系统非何杰金氏杰金氏淋巴淋巴瘤瘤中，发生于肾中，发生于肾移植移植和心和心移植者移植者约约30%30%；AIDS
4、AIDS病人占病人占3%3%。7 二、发病机理二、发病机理 PCNSLPCNSL在正常在正常免疫免疫力人力人群群中的发病机理不清中的发病机理不清楚楚，中，中枢枢神经系神经系统与眼同属统与眼同属免疫免疫“盲盲区区”，无淋巴，无淋巴循循环和淋巴组织环和淋巴组织聚集聚集，体液和，体液和细胞细胞免疫均较免疫均较弱，弱，PCNSLPCNSL起源有以下观点：起源有以下观点：8二、发病机理二、发病机理1 1、在某、在某些些致病因素（如病致病因素（如病毒毒）所致的感染和炎症过程中，非）所致的感染和炎症过程中，非肿瘤肿瘤的，反应性淋巴细胞的，反应性淋巴细胞聚集聚集于中于中枢枢神经，以后这神经，以后这些些炎性炎性
5、细胞在中细胞在中枢枢神经系统内转变成神经系统内转变成肿瘤肿瘤细胞。细胞。9二、发病机理二、发病机理2 2、淋巴结或结外的、淋巴结或结外的B B淋巴细胞淋巴细胞被被激活增生，激活增生，继继而转变成而转变成肿瘤肿瘤细胞。细胞。这这些些细胞细胞随随血流血流迁移迁移，因其细胞表面携带有中，因其细胞表面携带有中枢枢神经系统特异性吸神经系统特异性吸附标附标记记物，物，故故仅仅集集于中于中枢枢神经系统。以后这神经系统。以后这些肿瘤些肿瘤细胞在中细胞在中枢枢神经神经系统内的某个部位增生，形成系统内的某个部位增生，形成肿瘤肿瘤。10 二、发病机理二、发病机理 3 3、位于、位于脉络丛脉络丛基基底底和和蛛网蛛网膜
6、下腔的淋巴细胞膜下腔的淋巴细胞被被激活，引起增殖，激活，引起增殖，最后变成最后变成肿瘤肿瘤，然后这，然后这些些细胞细胞沿沿着血管着血管周周围间围间隙隙（Virchow-Virchow-RobinRobin）进）进入入脑脑实实质，最后到质，最后到达肿瘤达肿瘤生长的部位。生长的部位。11三、病理三、病理 最常见的是中最常见的是中线线部位结节样病部位结节样病灶灶，24%24%的病例为的病例为弥散弥散性脑膜及脑室性脑膜及脑室周周围受围受累累；最容；最容易损易损害部位为脑白质或害部位为脑白质或胼胝胼胝体内及其附体内及其附近近，其次为基，其次为基底底节深部中节深部中央灰央灰质或下质或下丘丘脑、后颅窝及脊脑
7、、后颅窝及脊髓髓,葡萄葡萄膜或膜或玻璃玻璃体也可受体也可受累累。12三、病理三、病理 大脑白质以大脑白质以额叶额叶最常受最常受累累，然后依次是，然后依次是颞叶颞叶、顶叶顶叶和和枕叶枕叶。罕罕见见侵侵及及硬硬脑膜和头皮。脑膜和头皮。大体标本多为大体标本多为边边界不清界不清肿块肿块，弥漫浸润弥漫浸润生长，无包膜，生长，无包膜，鱼鱼肉状，肉状，偶尔偶尔可见可见坏坏死出血，囊变少见。死出血，囊变少见。13三、病理三、病理 光光镜镜下，可见密下，可见密集集的淋巴样的淋巴样肿瘤肿瘤细胞细胞弥漫弥漫密密集集，瘤瘤细胞大小细胞大小较较一致，一致，胞质少，核大，染胞质少，核大，染色色质质呈颗粒呈颗粒状，状，瘤瘤
8、细胞围细胞围绕绕血管血管呈袖呈袖套样套样浸润浸润，是，是诊诊断本病有价值的形态学特征断本病有价值的形态学特征。14 镜镜下表现与节内淋巴结相似，见下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤肿瘤细胞大小、形态基本一致，细胞大小、形态基本一致，圆圆形或软形或软圆圆形，与脑组织相互交形，与脑组织相互交错错，核染，核染色色质质粗粗，核膜清，核膜清楚楚，核分裂多，核分裂多见。见。肿瘤呈片肿瘤呈片状排列，无淋巴状排列，无淋巴滤泡滤泡形成，形成，周周围脑组织有不同程度变性围脑组织有不同程度变性 瘤瘤细胞围细胞围绕绕血管血管呈袖呈袖套状排列为本病组织学特征（即套状排列为本病组织学特征（即肿瘤肿瘤细胞血管细胞血管现象）现象
9、）三、病理三、病理15三、病理三、病理 电电镜镜下见淋巴细胞胞质少，细胞核大，常染下见淋巴细胞胞质少，细胞核大，常染色色质质丰丰富，细胞器富，细胞器缺乏，核缺乏，核糖糖体体丰丰富。富。该该病在病理上通常属中度病在病理上通常属中度恶恶性非性非霍奇金霍奇金淋巴淋巴瘤瘤，大部分为，大部分为弥漫型弥漫型大大B B细胞，而来源细胞，而来源T T细胞的很少，约占细胞的很少，约占2%2%。免疫免疫组化染组化染色色可可显显示示CD20CD20（白细胞表面分化抗（白细胞表面分化抗原簇原簇）阳阳性，性，LCALCA（白细胞共同抗（白细胞共同抗原原）阳阳性。性。16三、病理三、病理 肿瘤肿瘤细胞间可见细胞间可见散散
10、在的吞噬细胞在的吞噬细胞呈呈“满天满天星星”现象。现象。肿瘤边缘肿瘤边缘和中心和中心均均有增生反应的胶质细胞。有增生反应的胶质细胞。以以银盐银盐染染色色时形成明时形成明显显的的网网状结构，状结构，故故有成为有成为“网网状肉状肉瘤瘤”17三、病理三、病理18弥漫弥漫性大性大B B细胞性淋巴细胞性淋巴瘤瘤，HE400HE40019三、病理三、病理免疫免疫组化：组化：LCALCA：白细胞共同抗：白细胞共同抗原阳原阳性性GFAPGFAP：神经胶质纤维酸性：神经胶质纤维酸性蛋蛋白白(glial fibrillary acidic protein)(glial fibrillary acidic prot
11、ein)均阴均阴性，与胶质性，与胶质母母细胞细胞瘤瘤可以可以鉴鉴别别PCNSLPCNSL多为多为弥漫弥漫性大性大B B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤，表，表达达多发性骨多发性骨髓瘤髓瘤致致癌蛋癌蛋白白-1-1(multiple myeloma oncogene protein 1(multiple myeloma oncogene protein 1，MUM-1)MUM-1)20三、病理三、病理免疫免疫组化：组化：VimentinVimentin：波波形形蛋蛋白白阳阳性性CD34CD34：内皮细胞标：内皮细胞标记记物物阴阴性性EMAEMA：上皮细胞膜抗：上皮细胞膜抗原阴原阴性性CD20CD20：成：成熟
12、熟B B淋巴细胞标淋巴细胞标志志物物CD45CD45：成：成熟熟T T淋巴细胞标淋巴细胞标志志物物21CD20CD20阳阳性，性，HE200HE200，可见围管现象，可见围管现象22三、病理三、病理是否为组织细胞和是否为组织细胞和泡沫泡沫细胞反应细胞反应？在明确在明确患者临床患者临床治治疗疗经过后，应经过后，应停停用激素至少用激素至少1 1周周后再行组织活后再行组织活检检，切，切忌忌轻轻易诊易诊断断泡沫泡沫细胞反应而细胞反应而延误延误病情病情是是肿瘤坏肿瘤坏死还是死还是脱髓鞘脱髓鞘病变病变？建议行建议行髓鞘髓鞘染染色色和和免疫免疫组织化学染组织化学染色色（神经（神经微丝蛋微丝蛋白（白（NFNF
13、）染）染色色）以协以协助判助判断病断病灶灶内内髓鞘髓鞘和和轴索轴索存在状态存在状态23三、病理三、病理是炎症还是淋巴是炎症还是淋巴瘤？瘤？网网状纤维染状纤维染色色具有重要的具有重要的鉴鉴别别诊诊断价值。断价值。浸润浸润血管壁的血管壁的肿瘤肿瘤细胞细胞被被纤细的胶纤细的胶原原纤维包纤维包绕绕，网网状纤维染状纤维染色显色显示示肿瘤肿瘤细胞细胞被网被网状纤维包状纤维包绕绕的特征性表现，这是脑炎或胶质的特征性表现，这是脑炎或胶质瘤瘤血管血管周周围围“袖袖套套”状结构所不具状结构所不具备备的的24三、病理三、病理是是原原发性中发性中枢枢神经系统淋巴神经系统淋巴瘤瘤还是系统性淋巴还是系统性淋巴瘤累瘤累及中
14、及中枢枢神经系统神经系统？考考虑虑为为原原发性中发性中枢枢神经系统淋巴神经系统淋巴瘤瘤，建议进行全身，建议进行全身检查检查以排除系以排除系统性淋巴统性淋巴瘤累瘤累及中及中枢枢神经系统的可能。神经系统的可能。25四、四、临床临床表现表现 1 1、孤孤立或多发分立或多发分散散的颅内结节的颅内结节 PCNSLPCNSL最常见的最常见的临床临床类类型型，病变最常见于，病变最常见于颞颞上部，其次是上部，其次是颞颞下下部，部，15%15%的病人主的病人主诉诉在神经系统症状出现前数在神经系统症状出现前数周周内有上呼吸道和内有上呼吸道和胃肠道症状。胃肠道症状。26四、四、临床临床表现表现 神经系统症状包括神经
15、系统症状包括局灶局灶性神经功能性神经功能障障碍如无力、感觉碍如无力、感觉障障碍、碍、步态异常或步态异常或癫痫癫痫发作，非发作，非局灶局灶性表现包括颅内性表现包括颅内压压增高如头痛、增高如头痛、呕吐呕吐、视视乳头水乳头水肿肿，或认知功能进行性下，或认知功能进行性下降降。体征以。体征以视视乳头乳头水水肿肿最常见，其次为肢体最常见，其次为肢体瘫痪瘫痪（轻（轻偏瘫偏瘫多见）。多见）。27四、四、临床临床表现表现 2 2、弥散弥散性脑膜或脑室性脑膜或脑室周周围围损损害害 此此型型占占PCNSLPCNSL的的24%24%。以脑膜。以脑膜损损害为主要表现（头痛、害为主要表现（头痛、呕吐呕吐、脑膜、脑膜刺激征
16、刺激征阳阳性等）类似病性等）类似病毒毒和细和细菌菌性脑膜炎性脑膜炎临床临床症状。部分症状。部分患者患者出现出现性性格格改变，改变，抑郁焦虑抑郁焦虑情绪、情绪、记忆障记忆障碍和精神症状等。碍和精神症状等。28四、四、临床临床表现表现3 3、葡萄葡萄膜或膜或玻璃玻璃体病变体病变 病变常病变常侵犯侵犯眼的后眼的后半半部部葡萄葡萄膜，包括膜，包括晶晶状体、状体、脉络脉络膜和膜和视网视网膜，表现为膜，表现为视视物物模糊模糊和和视视敏度的改变。眼部的敏度的改变。眼部的症状常症状常先先于脑部的症状。于脑部的症状。29四、四、临床临床表现表现 裂裂隙灯检查隙灯检查发现双侧前发现双侧前房角房角膜膜沉淀沉淀，类似
17、于眼部的感染性疾病，类似于眼部的感染性疾病，视网视网膜和膜和脉络脉络膜正常。可以通过膜正常。可以通过玻璃玻璃体体穿穿刺刺查查出淋巴出淋巴瘤瘤细胞，这细胞，这比比脑脑穿穿刺活刺活检检要容要容易易的多。的多。30四、四、临床临床表现表现4 4、硬硬膜内脊膜内脊髓髓占位占位 最为少见，最常最为少见，最常侵犯侵犯脊脊髓髓的下颈段和上胸段，的下颈段和上胸段，先先出现不对称的下出现不对称的下肢无力，肢无力，随随后不后不久久出现感觉出现感觉障障碍，碍，诊诊断依据活断依据活检检 31五、辅五、辅助检查助检查：脑脊液：脑脊液检查检查 50%50%的病人脑脊液的病人脑脊液压压力轻、中度增高力轻、中度增高 蛋蛋白白
18、浓浓度度升升高、高、葡萄糖浓葡萄糖浓度度降低降低、白细胞计数增高、白细胞计数增高 细胞学异常可见多细胞学异常可见多型型淋巴细胞（淋巴细胞（15%-31%15%-31%）克隆克隆性性B B淋巴细胞增多结合影淋巴细胞增多结合影像像学强学强烈烈提示提示PCNSLPCNSL32五、辅五、辅助检查助检查：影：影像像学学诊诊断断 肿瘤肿瘤的密度和信的密度和信号号与脑与脑灰灰质相似。质相似。几几乎乎所有所有MRIMRI及及80%-90%CT80%-90%CT有对有对比比增强增强 受受累累：幕幕上脑白质上脑白质近近中中线线部位多见，部位多见，额叶额叶、胼胝胼胝体、体、丘丘脑基脑基底底节、深节、深部脑室部脑室周
19、周围结构。也有围结构。也有弥漫弥漫性脑部异常而无性脑部异常而无肿块肿块性性损损害。害。幕幕下小脑下小脑半半球多见。球多见。常与其他常与其他CNSCNS肿瘤难肿瘤难以以鉴鉴别。别。33五、辅五、辅助检查助检查：影：影像像学学诊诊断断 PCNSLPCNSL一般密度及信一般密度及信号较均号较均匀，很少囊变及匀，很少囊变及坏坏死，死，较较大病大病灶周边均灶周边均有有不同程度的水不同程度的水肿肿及占位效应，而及占位效应，而弥漫型弥漫型小病变无小病变无瘤周瘤周水水肿肿及占位效应。及占位效应。免疫免疫功能正常单发多见，功能正常单发多见，28%-40%28%-40%可见多发病可见多发病灶灶，而，而AIDSAI
20、DS则以多发病则以多发病灶灶为主。为主。34五、辅五、辅助检查助检查：影：影像像学学诊诊断断 PCNSLPCNSL强化机制是强化机制是肿瘤肿瘤细胞围细胞围绕绕正常血管正常血管周周围围呈袖呈袖套样套样浸润浸润，致血脑，致血脑屏障破坏屏障破坏，其，其肿瘤肿瘤本身无明本身无明显显血血供供，肿瘤肿瘤新生血管新生血管较较少，少，故故MRMR灌注灌注成成像像（PWIPWI）呈低灌注呈低灌注，与胶质，与胶质瘤瘤高高灌注灌注明明显显不同。不同。35CTCT表现表现 病病灶灶单发或多发，多单发或多发，多呈呈类类圆圆形，不规则团形，不规则团块块状或点状，状或点状，显显示为等或示为等或稍稍高密度，增强高密度，增强扫
21、描呈扫描呈轻中度强化，少数轻中度强化，少数免疫免疫正常或正常或50%50%免疫免疫缺缺陷陷环形环形强化，强化，延迟延迟后强化更明后强化更明显显，部分病，部分病灶灶内可见血管影。内可见血管影。瘤周瘤周水水肿肿程度不一。程度不一。钙钙化、出血、化、出血、坏坏死、囊变少见死、囊变少见 MSCTMSCT灌注灌注成成像像36CTCT延迟延迟1 1分分钟钟增强增强可见血管可见血管穿穿行其内行其内37MRIMRI表现表现 MRIMRI检查检查，T1WIT1WI呈呈等或等或低低信信号号，T2WIT2WI呈呈等或等或稍稍高信高信号号，弥散弥散加权加权像像（DWIDWI）呈呈高信高信号号；弥漫型弥漫型小病小病灶呈
22、灶呈长长T1T1、长、长T2T2信信号号；注射注射造影造影剂剂后，后，T1T1像显像显示示比比CTCT范围更大的病变。范围更大的病变。血管血管周周围间围间隙隙Virchow-RobinVirchow-Robin腔内如果出现强化，则腔内如果出现强化，则较较具有特异性。具有特异性。38MRIMRI表现表现 部分部分肿瘤肿瘤可见可见“尖角尖角征征”，“脐凹脐凹征（缺口征）征（缺口征）”：肿瘤肿瘤内新生血管内新生血管少。少。累累及及胼胝胼胝体体者者则可则可呈蝶翼呈蝶翼形，称为形，称为“蝶翼蝶翼征征”(butterfly sign)(butterfly sign)，表现具一定特征性。表现具一定特征性。若
23、若有囊变，可见有囊变，可见“硬硬化环化环”表现。表现。39MRIMRI表现表现 肿瘤肿瘤的大小与的大小与瘤周瘤周水水肿肿和占位效应不成和占位效应不成比比例可能是此类例可能是此类肿瘤肿瘤最具特征最具特征性的影性的影像像学改变，即学改变，即肿瘤肿瘤体积体积较较大而占位效应和大而占位效应和瘤周瘤周水水肿均较肿均较轻，轻，尤尤其是位于中其是位于中线线以及深部以及深部靠近靠近脑室脑室周周围病例。围病例。水水肿肿两极化，无明两极化，无明显显水水肿肿或或显著显著水水肿肿。不是所有不是所有肿瘤肿瘤都有以上表现。都有以上表现。接受过激素治接受过激素治疗疗病人病人MRIMRI可不强化可不强化。40MRIMRI表现
24、表现 脑室脑室旁旁病病灶灶容容易侵犯易侵犯脑室，引起室管膜下脑室，引起室管膜下播散播散，而脑膜转，而脑膜转移移极少。极少。室管膜下室管膜下播散播散多表现为多表现为实实性、明性、明显均显均匀强化结节，此时更加有利匀强化结节，此时更加有利于淋巴于淋巴瘤瘤的的诊诊断。断。MRIMRI表现与高细胞密度表现与高细胞密度肿瘤肿瘤如脑膜如脑膜瘤瘤相似。相似。部分血管内生长的淋巴部分血管内生长的淋巴瘤瘤和淋巴和淋巴瘤瘤病没有增强，与病没有增强，与局局部血管阻部血管阻塞塞有关有关。41MRIMRI表现表现42MRIMRI：尖角尖角征、征、脐凹脐凹征、征、硬硬环征环征43MRIMRI：肿瘤累肿瘤累及及胼胝胼胝体形
25、成体形成蝴蝶蝴蝶征征44MRIMRI：脑膜强化：脑膜强化45MRIMRI：多发结节、大脑：多发结节、大脑镰镰、软脑膜强化、软脑膜强化46MRIMRI：病：病灶沿灶沿脑脊液脑脊液播散播散47MRIMRI：鉴鉴别别诊诊断断 神经胶质神经胶质瘤瘤多为长多为长T1T1、长、长T2T2信信号号，表现为囊变，表现为囊变坏坏死或出血，病死或出血，病灶灶多见多见不规则环状强化，环壁不规则环状强化，环壁厚薄厚薄不不均均。颅内转颅内转移瘤移瘤多位于大脑多位于大脑灰灰白质交界处，病白质交界处，病灶周灶周围占位效应明围占位效应明显显（小病（小病灶灶、大水、大水肿肿），），坏坏死出血多见，死出血多见，DWIDWI呈呈等
26、或等或稍低稍低信信号号。48Company LogoMRI:MRI:鉴鉴别别诊诊断断 脑膜脑膜瘤瘤：密度和信：密度和信号号特点与特点与PCNSLPCNSL相似，而相似，而靠近靠近脑膜的脑膜的PCNSLPCNSL因因肿瘤浸肿瘤浸润润也可以形成脑膜也可以形成脑膜尾尾征。脑膜征。脑膜瘤瘤属于脑外属于脑外肿瘤肿瘤，有白质，有白质挤压挤压征。征。多发性多发性硬硬化好发成年女性，症状常化好发成年女性，症状常缓缓解、复发交解、复发交替替出现。出现。患者患者大脑内大脑内病病灶灶长长T1T1、长、长T2 T2，急急性期病性期病灶灶可强化，病可强化，病灶周灶周围水围水肿肿和占位效应不和占位效应不明明显显等，等，矢
27、矢状面病状面病灶垂灶垂直侧脑室，即直侧脑室，即”直直角脱髓鞘角脱髓鞘征征“。49水水肿肿的初步的初步判判定定 轻度水轻度水肿肿：小于：小于肿瘤肿瘤直直径径1/21/2 中度水中度水肿肿：大于：大于肿瘤肿瘤直直径径1/21/2但小于但小于肿瘤肿瘤直直径径 重度水重度水肿肿：大于：大于肿瘤肿瘤直直径径50MRSMRS表现表现 检检测测肿瘤肿瘤组织中组织中N-N-乙酰乙酰天门天门冬氨冬氨酸（酸（NAANAA）、胆）、胆碱碱（Cho Cho）、肌酸）、肌酸（CrCr）等化合物）等化合物含含量（量（波峰波峰）的变化。）的变化。最大信最大信号号来源于来源于NAANAA，存在神经元中，不存在胶质细胞中。，存
28、在神经元中，不存在胶质细胞中。51 NAA NAA主要存在于成主要存在于成熟熟的神经元内，是神经元的内标物，其的神经元内，是神经元的内标物，其含含量的量的多少可反多少可反映映神经元的功能状态。神经元的功能状态。NAANAA含含量的量的降低降低代表神经元的缺代表神经元的缺失失。肿瘤肿瘤、多发性、多发性硬硬化、化、梗梗死、缺氧、神经细胞变性疾病、代谢性死、缺氧、神经细胞变性疾病、代谢性疾病及疾病及脱髓鞘脱髓鞘疾病等疾病等均均可引起可引起NAANAA浓浓度的下度的下降降；不；不含含神经元的脑部神经元的脑部肿瘤肿瘤（如脑膜（如脑膜瘤瘤、转、转移瘤移瘤）MRSMRS显显示示NAANAA缺缺失失。在婴儿脑
29、发育、成。在婴儿脑发育、成熟熟过程中以及神经过程中以及神经损损伤后伤后轴索恢轴索恢复中复中NAANAA会会升升高。高。52 Cho Cho峰峰的高的高低低可以作为可以作为肿瘤肿瘤细胞增殖的指标。细胞增殖的指标。ChoCho峰峰是评价脑是评价脑瘤瘤的的重要共重要共振峰振峰之一，在几之一，在几乎乎所有的所有的原原发性和发性和继继发性脑发性脑瘤瘤中（除颅中（除颅咽咽管管瘤瘤外）外）均升均升高，是由于细胞膜转高，是由于细胞膜转换换和细胞增加所致。和细胞增加所致。肿瘤肿瘤增殖的增殖的Cho/CrCho/Cr和和Cho/NAACho/NAA比比值值随恶随恶性程度的增高而性程度的增高而升升高。高。ChoCh
30、o也是也是髓鞘磷髓鞘磷脂脂崩溃崩溃的标的标志志，在，在急急性性脱髓鞘脱髓鞘疾病中疾病中ChoCho的水平的水平显著升显著升高，反高，反映映了了磷磷脂脂降降解产物解产物的的堆堆积。积。53 Cr Cr是高能是高能磷磷酸化合物的酸化合物的储备储备以及以及ATPATP和和ADPADP的的缓冲剂缓冲剂。作为脑组织。作为脑组织能量代谢的提示物，能量代谢的提示物，CrCr在能量代谢减在能量代谢减退退的情况下增加，而在能量代谢的情况下增加，而在能量代谢增加的情况下增加的情况下降低降低。CrCr在许多疾病的发展过程中维持一定的稳定性，在许多疾病的发展过程中维持一定的稳定性，因此常以因此常以CrCr作为一种参照
31、物，和其他代谢物水平相作为一种参照物，和其他代谢物水平相比比，例如，例如Cho/CrCho/Cr、NAA/CrNAA/Cr。54 Lac Lac峰峰的出现提示正常细胞的有氧呼吸的出现提示正常细胞的有氧呼吸被抑被抑制，是无氧制，是无氧糖酵糖酵解的终解的终产物。在脑缺氧、缺血、产物。在脑缺氧、缺血、癫痫癫痫和和肿瘤肿瘤等情况下会出现等情况下会出现LacLac峰峰。在高在高级级别别星星形细胞形细胞瘤瘤中，脂质中，脂质峰升峰升高，可反高，可反映坏映坏死存在。来源于死存在。来源于肿肿瘤边缘瘤边缘的的巨巨噬细胞或噬细胞或者坏者坏死组织细胞，将组织结构中的脂肪分解成小死组织细胞，将组织结构中的脂肪分解成小分
32、子脂质。分子脂质。55MRSMRS表现表现 ChoCho升升高与高与肿瘤肿瘤细胞增殖时细胞膜上的细胞增殖时细胞膜上的磷磷酸胆酸胆碱酯酶升碱酯酶升高密切相高密切相关。关。NAANAA中度中度降低降低，与，与肿瘤肿瘤细胞细胞沿沿组织间组织间隙浸润隙浸润性生长，单位体积内性生长，单位体积内神经元细胞减少密切相关。神经元细胞减少密切相关。LacLac升升高与高与肿瘤肿瘤组织的无氧代谢有关。组织的无氧代谢有关。肿瘤局肿瘤局部部低灌注低灌注以及以及局局部部微循微循环环障障碍也是造成碍也是造成LacLac升升高的高的原原因。因。56MRSMRS表现表现 LipLip峰峰的出现是由于淋巴细胞和的出现是由于淋巴
33、细胞和巨巨噬细胞成分更新加噬细胞成分更新加快快引起，引起，LipLip升升高高可能与可能与PCNSLPCNSL富富含含脂质及脂质及局局部有小的部有小的坏坏死有关。也有专家认为出现高死有关。也有专家认为出现高耸耸的的LipLip峰峰与与肿瘤肿瘤内大量内大量巨巨噬细胞吞噬噬细胞吞噬游离游离脂肪有关。脂肪有关。57MRSMRS表现表现58MR-DWIMR-DWI 磁共磁共振弥散振弥散加权成加权成像像：magnetic resonance diffusion weighted magnetic resonance diffusion weighted imagingimaging）DWIDWI：反：反
34、映映组织中（细胞内）水分子运动。组织中（细胞内）水分子运动。PCNSLPCNSL肿瘤实肿瘤实质质DWIDWI高信高信号号，主要是由于淋巴，主要是由于淋巴瘤瘤具有具有较较高的细胞密度，高的细胞密度，肿瘤肿瘤组织细胞外间组织细胞外间隙隙明明显显减少。减少。59MR-DWIMR-DWI 细胞细胞毒毒性水性水肿肿时，时，NA+-K+NA+-K+泵泵失失调，细胞内水调，细胞内水肿肿，细胞外间，细胞外间隙隙减少，则减少，则DWIDWI高信高信号号，ADCADC低低信信号号。因此。因此DWIDWI高多提示细胞高多提示细胞毒毒性水性水肿肿。随随着血脑着血脑屏障屏障的的破坏破坏，水分子细胞外间，水分子细胞外间隙
35、隙形成血管源性水形成血管源性水肿肿，DWIDWI低低信信号号，ADCADC高信高信号号，提示细胞外（血管源性）水，提示细胞外（血管源性）水肿肿。60MRIMRI：ADCADC 表观表观扩散扩散系数（系数（ADCADC）：）：apparent diffusion coefficientapparent diffusion coefficient。ADCADC：反：反映映水分子在组织中水分子在组织中扩散扩散能力，能力，扩散扩散的主要贡献在于细胞外的的主要贡献在于细胞外的水分子。水分子。ADCADC值与组织中细胞核值与组织中细胞核/细胞浆细胞浆比呈负比呈负相关。相关。61MRIMRI：DWIDWI、
36、ADCADC62PET/CTPET/CT 正电子发正电子发射射计计算算机断层机断层显像显像 由于淋巴由于淋巴瘤瘤组织的代谢高，无氧组织的代谢高，无氧酵酵解增强，解增强，PET/CTPET/CT常表现为常表现为18F-18F-氟脱氟脱氧氧葡萄糖葡萄糖（fluorodeoxyglucosefluorodeoxyglucose,18F-FDG ,18F-FDG）高）高摄摄取。取。SUVmaxSUVmax（最大标准化（最大标准化摄摄取值）取值）达达到到1515即可确即可确诊诊为淋巴为淋巴瘤瘤。PET/CTPET/CT诊诊断淋巴断淋巴瘤瘤的灵敏度大于的灵敏度大于90%90%。63DSADSA 数数字字减
37、影脑血管造影减影脑血管造影诊诊断断(DSA)(DSA)：脑血管造影：脑血管造影显显示多数示多数肿瘤肿瘤病病灶灶无血管区，无血管区，邻近邻近病病灶灶的血管的血管移移位等占位征象位等占位征象较较轻，此种表轻，此种表现具有现具有鉴鉴别别诊诊断价值断价值。64六、六、诊诊断断1 1、以颅内或、以颅内或椎椎管内病变症状为管内病变症状为首首发表现发表现 2 2、病理、组织形态学、病理、组织形态学、免疫免疫组化证组化证实实3 3、除、除继继发性病变发性病变 如淋巴结、血液、骨如淋巴结、血液、骨髓髓等部位的病变等部位的病变4 4、活、活检检确确诊诊后后3 3个月未发现全身其他部位个月未发现全身其他部位肿瘤肿瘤
38、65 12.5%12.5%表现为表现为局限局限于于CNSCNS病变的病变的患者被患者被发现有发现有CNSCNS外的外的损损害害 必要时需全身必要时需全身CTCT扫描扫描（胸、腹、盆腔）、骨（胸、腹、盆腔）、骨髓穿髓穿刺及活刺及活检检 老年男性老年男性患者患者需行双侧需行双侧睾丸睾丸超超声检查声检查，因为，因为睾丸睾丸淋巴淋巴瘤瘤很容很容易侵犯易侵犯CNSCNS 眼前眼前房房、玻璃玻璃体、眼体、眼底检查底检查 所有所有患者均患者均应行应行HIVHIV血清学血清学检查检查66六、六、诊诊断断 随随着分子生物学技着分子生物学技术术的发展，有关的发展，有关PCNSLPCNSL的的诊诊断技断技术术成为新
39、的研究成为新的研究热热点。现在主要通点。现在主要通过两条过两条途径途径对对该该病行辅病行辅助诊助诊断：断：1.1.检检测与测与原原发中发中枢枢神经系统淋巴神经系统淋巴瘤瘤有关有关的特异性基因，的特异性基因，2.2.对对免疫免疫球球蛋蛋白进行序列分白进行序列分析析。67 六、六、诊诊断断确确诊诊：病理：病理诊诊断断立体定向组织活立体定向组织活检检单单纯纯眼内：眼内：玻璃玻璃体活体活检检、最好联合、最好联合视网视网膜下或膜下或脉络脉络膜膜视网视网膜活膜活检检立即立即固固定送定送检检活活检检前前尽尽可能可能避免避免使用激素，或使用激素，或停停用激素治用激素治疗疗至少至少1 1周周后再活后再活检检立体
40、活立体活检优检优于外科手于外科手术术68病理病理诊诊断断 形态学、形态学、免疫免疫组化、组化、PCRPCR WHOWHO分分型型：90%90%为为弥漫弥漫性大性大B B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤（DLBCLDLBCL），其余包括），其余包括伯伯基特基特（BurkittBurkitt）淋巴）淋巴瘤瘤、富、富T T细胞细胞B B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤、T T细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤，偶偶见见低低度度恶恶性性B B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤。白细胞共同抗白细胞共同抗原原CD45CD45：区分：区分PCNSLPCNSL、神经胶质、神经胶质瘤瘤、转、转移癌移癌69六、六、诊诊断断70七、七、鉴鉴别别诊诊断断1 1、胶质、
41、胶质瘤瘤 分化好的胶质分化好的胶质瘤瘤常有常有钙钙化，但淋巴化，但淋巴瘤瘤无无钙钙化。胶质化。胶质瘤瘤增强增强扫描扫描强化不如淋巴强化不如淋巴瘤瘤明明显显，恶恶性胶质性胶质瘤瘤CTCT平平扫扫常为常为低低密度密度灶灶，而淋巴而淋巴瘤瘤则为则为略略高密度高密度灶灶或等密度或等密度灶灶。71七、七、鉴鉴别别诊诊断断 2 2、颅内转、颅内转移瘤移瘤 常为多发病常为多发病灶灶，但，但周周围脑水围脑水肿比肿比淋巴淋巴瘤瘤明明显显；多有；多有原原发部发部位位肿瘤肿瘤的的临床临床表现。表现。72七、七、鉴鉴别别诊诊断断 3 3、多发性、多发性硬硬化化 影影像像学表现脑白质多发病学表现脑白质多发病灶灶，用激素
42、治，用激素治疗疗后症状体征可后症状体征可缓缓解，淋解，淋巴巴瘤瘤不仅在白质也见于不仅在白质也见于灰灰质，且病质，且病灶灶大，占位效应明大，占位效应明显显。PCNSLPCNSL经激经激素治素治疗疗后或不经任何治后或不经任何治疗疗可以自发可以自发缓缓解和消解和消退退。数。数周周或数月后复发，或数月后复发，常常易误诊易误诊为多发性为多发性硬硬化。化。73七、七、鉴鉴别别诊诊断断 一种机制是淋巴一种机制是淋巴瘤瘤可能有可能有周周期性的生物学活性，皮质激素可以改期性的生物学活性，皮质激素可以改变变肿瘤肿瘤组织的生物学活性，并在淋巴组织的生物学活性，并在淋巴网网状细胞上发状细胞上发挥挥直接的细胞直接的细胞
43、毒毒素素作用；另一种机制可因作用；另一种机制可因肿瘤肿瘤细胞细胞沿沿血管血管周周围围浸润浸润，并，并侵入侵入血管造成血管造成堵堵塞塞，因此，因此肿瘤肿瘤内可以内可以继继发脑发脑梗塞梗塞或出血。当或出血。当梗塞梗塞或出血消或出血消失失时，时，肿瘤肿瘤的密度、占位效应和强化的密度、占位效应和强化均均可减弱可减弱 74八、治八、治疗疗进展进展 既既往往治治疗疗后中位生存期只有后中位生存期只有12-1812-18个月，个月，5 5年生存率为年生存率为3-3-4%4%，由于，由于放疗放疗及化及化疗策略疗策略的改进，以的改进，以含含高高剂剂量量氨甲碟呤氨甲碟呤（MTAMTA）为主的化）为主的化疗疗方方案案
44、联合全脑联合全脑放疗放疗的应用，中位生存期的应用，中位生存期达达3-43-4年，年，5 5年生存率为年生存率为22-40%22-40%。75激素激素 PCNSLPCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒毒性作用。性作用。4848小时内可小时内可检检测到病变缩小，测到病变缩小，撤去撤去激素后疾病激素后疾病迅速迅速复发。有复发。有“幽幽灵灵瘤瘤”之称。之称。对激素治对激素治疗快速疗快速反应不具反应不具备备PCNSLPCNSL的的诊诊断意义，神经类肉断意义，神经类肉瘤瘤或多或多发性发性硬硬化化患者患者也可以出现也可以出现 姑姑息性治息性治疗免疗免使用激素使用激素措措施施 活
45、活检检前前尽尽量量避免避免使用使用76放疗放疗 因病变多因病变多灶灶性，通常全脑性，通常全脑放疗放疗（WBRTWBRT）高度敏感，高度敏感，90%90%有反应有反应 50%50%患者患者可完全可完全缓缓解（解（CRCR）或接）或接近近完全完全缓缓解（解（uCRuCR）61%61%在在放疗放疗范围内复发范围内复发 中位生存中位生存1212个月个月77 副副作用：神经作用：神经毒毒性（神经认知性（神经认知障障碍），表现为碍），表现为痴呆痴呆、共济、共济失失调、调、尿失尿失禁禁 WBRTWBRT是有效的是有效的姑姑息性治息性治疗疗手段，对于足够适合化手段，对于足够适合化疗患者疗患者而言，不做一而言，
46、不做一线线治治疗疗方方案案。（。（B B级级、IIIIII）78化化疗疗：MTXMTX HD-MTXHD-MTX治治疗疗PCNSLPCNSL疗疗效确切效确切 是一种二是一种二氢叶氢叶酸还酸还原酶抑原酶抑制制剂剂，通过，通过抑抑制制DNADNA和和RNARNA合成而合成而抑抑制制肿肿瘤瘤细胞增殖细胞增殖 一种一种周周期特异性期特异性药药物，对物，对S S期有期有较较强作用，不影响休强作用，不影响休止止期细胞，期细胞，呈呈时间依赖性，时间依赖性，选择选择性性较差较差 副副作用影响细胞生长活作用影响细胞生长活跃跃的口腔及胃肠的口腔及胃肠粘粘膜：骨膜：骨髓抑髓抑制、制、粘粘膜膜溃溃疡疡、胃肠道反应、肝
47、肾功能受、胃肠道反应、肝肾功能受损损79大大剂剂量系统性量系统性MTXMTX化化疗疗（HD-MTXHD-MTX）静脉静脉MTXMTX（氨甲喋呤氨甲喋呤methotrexatemethotrexate）可）可透透过血过血脑脑屏障屏障为保证治为保证治疗浓疗浓度，度，剂剂量要大量要大稳态时，血稳态时，血/脑脊液脑脊液浓浓度度达达30:130:13 3小时输小时输注注可可达达更高的脑脊液更高的脑脊液浓浓度度如果足够适合，所有如果足够适合，所有患者患者都应以化都应以化疗疗作为一作为一线线治治疗疗手段手段MTXMTX：大于：大于3-8g/m23-8g/m2，在，在2-32-3个小时内输完，共个小时内输完，
48、共3-53-5次，每次间次，每次间隔隔不超过不超过2-32-3周周。（。（B B级级，IIaIIa）可联用其他能够进可联用其他能够进入入CNSCNS的的药药物，如物，如阿糖阿糖胞胞苷苷80HD-MTXHD-MTX的解的解毒毒使用前水化和使用前水化和碱碱化化尿尿液液使使尿尿液液PHPH大于大于7.07.0，防，防止止肾功能肾功能损损伤伤亚叶亚叶酸酸钙钙：进：进入入人体后变为人体后变为亚甲亚甲基四基四氢叶氢叶酸和酸和N-N-甲酰甲酰四四氢叶氢叶酸，可从酸，可从旁路旁路越过越过MTXMTX阻断的代谢阻断的代谢途径途径而解而解毒毒。用量为用量为MTXMTX的的4%4%，12-15mg12-15mg，每
49、，每6 6小时一次，用至小时一次，用至7272小时。小时。到到MTXMTX血血药浓药浓度小于度小于0.05umol/l0.05umol/l才才可可停止停止，否则需，否则需延延长长81 HD-MTX HD-MTX的解的解毒毒亚叶亚叶酸酸钙钙+NS+NS（0.3mg/ml0.3mg/ml），），漱漱口，口，BIDBID一般在一般在MTXMTX用后用后20-2420-24小时后开始使用小时后开始使用监监测测MTXMTX血血药浓药浓度（大于度（大于0.1umol/l0.1umol/l，持续超过，持续超过4848小时，小时，副副作用开始出现）作用开始出现）82放放-化化疗疗MTXMTX为基础化为基础化疗
50、疗联合联合MBRTMBRT有效，伴有效，伴随随着年龄相关的神经着年龄相关的神经毒毒性性特别是老年特别是老年患者患者的的迟迟发性神经发性神经毒毒性性通过以通过以MTXMTX为基础化为基础化疗获得疗获得完全完全缓缓解的解的患者患者应考应考虑虑WBRTWBRT巩固巩固治治疗疗，对于，对于6060岁以下岁以下患者患者也应提也应提供供WBRTWBRT，除非存在化，除非存在化疗疗后神经认知后神经认知障障碍。对于碍。对于6060岁或岁或6060岁以上岁以上患者患者，神经认知，神经认知障障碍的碍的副副作用更有可能超作用更有可能超过过获得获得的好处。（的好处。（B B级级，IIaIIa）83自体造血干细胞自体造
