大学精品课件:外科第33章胸部损伤34-37章胸部肿瘤.ppt

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1、胸部损伤 Thoracic trauma,第一节 概论 General discussion,病因和发病机制,一.特点:发病率低10%,死亡率高25-50% 二.病因: 交通事故、坠落、暴力等,胸膜腔生理特点,正常胸膜腔生理特点: 1.两侧压力一致; 2.呈负压,-2至-5cmH2O; 3.胸膜腔内无气体; 4.胸膜腔内无血液及液体。,分类,三.分类: 1.胸膜腔是否与外界相通 钝性伤(闭合性) 不需手术 穿透伤(开放性) 需开胸手术 2.危及生命程度 快速致命性胸伤:心脏压塞、气管梗阻、血胸、 张力性气胸、开放性气胸 潜在性致命胸伤:食管、膈肌破裂、肺挫伤,贯通伤 盲管伤,诊断,一、诊断:

2、1.病史、症状和体征 2.辅助检查:X线胸片、CT、ECG等 3.诊断性穿刺 二、首先排除的六种损伤:需急救处理 快速致命性胸伤:开放性气胸、气管梗阻、连枷胸、 张力性气胸、大量血胸、心包填塞 潜在致命性胸伤:大血管损伤、膈肌破裂、食管破裂、 气管断裂、肺挫伤、心肌挫伤,胸部损伤的紧急处理,1.院前急救处理: 1)基本生命支持 2)快速致命性胸伤现场急救处理 气道梗阻 开放性气胸 张力性气胸 连枷胸 进行性血胸,胸部损伤的紧急处理,2.院内急诊处理原则: 及时地诊治快速致命性胸伤 排查潜在致命性胸伤。,胸部损伤的紧急处理,3.急诊开胸探查指征: 进行性血胸 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支

3、气管损伤 食管破裂 胸腹或腹胸联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物,胸部损伤的紧急处理,4.急诊室开胸探查手术指征: (1)穿透性胸伤重度休克者 (2)穿透性胸伤频死者,且高度怀疑存在急性 心脏压塞 手术成功的关键是迅速缓解心脏压塞,控制出血,补充有效血容量。,第二节肋骨骨折 Rib fracture,肋骨正侧观,一、病因: etiology,肋骨骨折常见部位: 4-10肋 病因: 1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折,二、病理生理 Pathophysiology,单根肋骨骨折:是否导致血气胸 多根多处肋骨骨折: 胸壁软化(连枷胸):多根多处肋骨骨折后,局部胸壁 因失

4、去肋骨的支撑作用而软化 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸 壁向外凸出 纵隔扑动:刺激肺门导致胸膜肺休克 回心血量减少, 循环障碍,反常呼吸 Paradoxical breathing,三、临床表现 Clinical Manifestation,1.症状: 胸痛,气促,呼吸困难;重者呼吸循环衰竭 2.体征: 局部肿胀,压痛,骨擦音,胸廓挤压征(+), 反常呼吸。,四、诊断 diagnosis,1.外伤史 2.阳性体征 3.X线检查,五、治疗 treatment,1.肋骨骨折处理原则: 1).有效控制疼痛 2).肺部物理治疗 3).早期活动,五、治疗 treatment,2.闭合性

5、单处肋骨骨折 1). 镇痛 2). 固定:后起健侧脊柱旁,前过胸骨 3). 防止并发症 3.开放性肋骨骨折 1).清创缝合、包扎固定(内固定) 2).胸腔闭式引流。 3).注射破伤风抗毒素(TAT),抗感染,4.闭合性多根多处肋骨骨折 需急救处理,纠正反常呼吸 1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的 完整性 2).牵引固定法: 适用于大块胸壁软化者或加 压包扎固定不能奏效者 3).内固定法: 适用于错位大,病情重 4).气管插管或气管切开:呼吸机正压辅助呼吸,第三节 气 胸,Pneumothorax,1.定义:胸膜腔内积气称之为 2.病因 Etiology 1). 肺组织、支气管破裂

6、 2). 胸壁伤口穿破胸膜 3.分 类 Classification 1).闭合性 2).开放性 3).张力性,一闭合性气胸 Closed pneumothorax,1.定义 :气胸形成后,气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭,使之不在继续漏气 2.诊断 : 1).少量气胸: 肺压缩30%以下, 多无症状,可不 作处理,1-2周 可自行吸收。,2).中、大量气胸: 出现胸闷、胸痛、气促 症状,气管健移,叩诊 鼓音,呼吸音减弱或消 失。,气胸肺压缩百分比,处 理 1.少量气胸: 2.中、大量气胸: 1). 胸腔穿刺抽尽积气。 2). 闭式引流 促使肺及早膨胀。 3). 抗菌素预防感染。,胸腔穿刺,闭式

7、引流,二.开放性气胸 Open pneumothorax,1.定义 :胸壁伤口致胸膜腔与外界相同,以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内 2.病理生理 pathophysiology 1).伤侧胸膜腔负压消失 2).纵隔扑动 3).残气对流,1).伤侧胸膜腔负压消失:肺萎陷,纵隔向健侧移位,健肺受压, 导致呼吸功能障碍。 2).纵隔扑动: 回心血量减少,循环功能障碍。 3).残气对流:含氧低气体在两侧肺内重复交换,缺O、和CO2 滞留,导致呼吸功能障碍。,3.临床表现 open pneumothorax 症状:气促、呼吸困难、紫绀、以致休克 体征:1).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音 2).伤侧叩

8、诊鼓音, 听诊呼吸音减弱或消失 3).气管向健侧移位 辅助检查:X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔移向健侧 诊断穿刺:可抽出气体,4.处理 Treatment 1).急救处理: a. 闭合伤口,变开放气胸为闭合性 b. 胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸困 难。 2).进一步处理: a. 吸氧、输血补液、纠正休克 b. 清创缝合伤口,破伤风抗毒素肌注 c. 胸腔闭式引流 d. 抗感染,胸膜腔穿刺减压,胸腔闭式引流,三张力性气胸 Tension pneumothorax,1.定义 :伤口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣, 致 胸腔内气体压力不断升高 2. 病因: 1). 肺较大、较深的裂伤 2). 大的肺泡

9、破裂 3). 支气管断裂,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,肺大疱,3.病理生理 Pathophysiology 1).伤侧肺萎陷 2).纵隔移向健侧,健肺受压 呼吸循环障碍 3).胸膜腔压力增高, 形成纵隔、颈、面、 胸部等处皮下气肿。,4.临床表现 Clinical situatoin 1).极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、 烦躁不安、甚至窒息、昏迷 2).伤侧胸腔饱满,皮下气肿,叩鼓,呼吸音消失 5.诊断 Diagnosis 1). 病史: 2). X线:伤侧胸腔大量积气, 肺完全萎陷, 纵隔健移。 3). 胸穿:有高压气体排出,5.处理 Treatment 1).急救处理: 立即用粗针头排气减

10、压 (加橡皮指套) 2).进一步处理: a. 胸腔闭式引流 b. 抗感染 c. 剖胸探查,第四节 血 胸 Hemothorax,1.定义:胸膜腔积血 2.血胸的出血来源 : 1).肺组织裂伤出血 2).胸壁血管破裂出血 3).肺门、心脏大血管破裂 4).膈肌及腹腔来血,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,3.病理生理 Pathophysiology : 1. 大量出血:导致失血性休克 2. 大量积血: 严重地影响呼吸和循环功能 3. 短期内大量积血:凝固性血胸 4. 血液是细菌良好的培养基,导致感染性血胸, 形成脓胸。,血 胸 Hemothorax,4.分类 根据出血量分为: 少量血胸: 500m

11、l以下 X线:肋膈角消失,外高内低 的弧形阴影,液平膈顶。 中量血胸: 500-1000ml X线:积液平肺门。 大量血胸: 1000ml以上 X线:积液超过肺门,肺严 重压缩。,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,5.临床表现Clinical situation: 1. 少量血胸:可无症状,x线肋膈角消失 2. 中、大量血胸:失血性休克症状 3. 凝固、感染性血胸: 6.诊 断 Diagnosis 1). 病史: 2). 查体:血压下降,肋间隙饱满,纵隔健 移,叩浊,呼吸音减弱或消失。 3

12、). X线: 伤侧胸腔大片积液阴影,纵隔健 移,有气体时可见液平。 4). 胸穿:抽出血液,明确诊断。,7.进行性血胸:诊断标准 1).脉搏逐渐增快,血压持续下降 2).经输血补液后,血压不回升或升高后又迅速下降 3).血红蛋白,红细胞计数和红细胞压积测定,呈持续下降 4).X线显示胸腔阴影继续增大 5).胸腔闭式引流后,引流量持续3小时每小时超过200ml,8.感染性血胸:血胸合并感染 1). 症状:高热,寒战,乏力,出汗 2). 化验:白细胞计数增高,穿刺液涂片, 红:白细胞比例正常为500:1, 如为100:1,提示感染 3). 细菌培养:确定致病菌和敏感抗菌素,9.治疗 原则:快速止血

13、、补足血容量和预防胸腔内积血 感染 非进行性血胸: 1). 少量血胸: 可自行吸收 2). 中、大量血胸:胸穿和闭式引流 进行性血胸: 1). 输血补液,纠正休克 2). 及时剖胸探查 凝固性血胸:病情稳定后尽早手术 感染性血胸: 1).及时引流 2).手术探查,胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage,1.适应症: 1)中、大量气胸,开放性气胸,张力性气胸; 2)胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者; 3)需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸; 4)拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者; 5)剖胸手术。,2. 置管位置: 1)排气:锁骨中线第二肋间伤侧。 2)排液:腋中线和腋后

14、线间的第68肋间。,排气,排液,3. 拔管指征: 1)24小时引流量少于50ml。 2)X线检查肺膨胀良好。 3)停止漏气24小时以后。 4. 闭式引流注意事项 1).引流管内径 1cm(排液) 2).引流瓶口不能全封闭 3).距胸壁切口60cm 4).引流管要求被水封闭,不能开放。,引流管内径 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封闭,引流瓶口不能全封闭,第五节 创伤性窒息 Traumatic asphyxia,亦称胸部挤压伤: 常见病因:车轮搌扎,工程塌方,房屋倒塌或骚乱中踩踏 机理:胸部挤压瞬间声门突然紧闭气道和肺内气体不能排出胸腔内压力 静脉回流严重受阻头、面、颈、胸点状出血,临床表

15、现: 1.头、颈、 肩和上胸部毛细血管破裂,血 液渗入组织内,导致面颈上胸部皮肤紫斑 2. 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷。 治疗:对症处理,吸氧,保持呼吸道通畅。,第六节 肺爆震伤 Blast injury of lung,病因及病生: 高压气浪,水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂,引起严重肺水肿。 严重者并有肺裂伤血胸、气胸气体肺血循环引起气栓死亡,临床症状及体征 咳血.咳血泡沫痰.气促为主要症状 气体者有神经系统症状.抽搐.昏迷等 X胸片:肺野斑点状或片状阴影,常见气胸、血 胸征象 治疗处理 1.给氧,保持呼吸道通畅; 2.送住院治疗; 3.抗生素的使用

16、预防感染,肺裂伤,第七节 心脏损伤,心脏损伤类型: 心脏挫伤 心脏裂伤 室间隔穿孔 瓣膜撕裂、腱索断裂等,心脏挫伤,病因: 交通事故,胸部挫伤,高处坠落,猛烈震荡心脏所 致。右心室紧贴胸骨,最易受损。 挫伤的程度: 轻:心外膜和心内膜片状出血 重:大片心肌出血坏死,临床表现 1. 轻者无明显症状 2. 重者出现心前区疼痛,心悸、呼吸困难、 3. ECG可有S-T段较抬高,T波低平或倒置,心动过 速、房性或室性早搏频发 4. 磷酸肌酸激酶同功酶(CPK-MB)乳酸脱氢酶 治 疗 1. 卧位休息、给氧; 2. 非低血容量低血压:多巴胺、肾上腺素等升压药; 3. 诊断确立后须考虑是否手术治疗,心脏破

17、裂 Cardiac rupture,病因: 损作部位:以右心室破裂多见,其次左心室,心房及心包 内大血管 症状、体征: 心包填塞:100ml 影响静脉回流心脏静脉压升高、心脏舒缩受限动脉压急性循环衰竭 面色苍白,呼吸浅弱,脉搏细速,血压下降休克,Beck三联征: 1.静脉压15cm H2O 2.动脉压60mmHg 3.心搏微弱,心音遥远 治 疗: 1.急救心包穿刺减压 2.急诊手术探查,第八节 胸腹联合伤,定义:下胸部的开放或闭合性损伤均可能损伤膈 肌或腹腔脏器 诊断: 1. 病史 2. 下胸部和上腹部损伤:全面体格检查 3. 辅助检查:胸腹X线片、B超 4. 诊断性胸、腹穿,治疗: 1.封闭

18、胸部开放性伤口 2.胸腔闭式引流 3.补充容量抗休克 4.相应地腹部损伤处理 5.剖胸腹手术探查,膈肌损伤,膈肌损伤分类: 1.穿透性膈肌损伤:应急诊手术治疗。 2.钝性膈肌损伤:如有膈疝或膈肌破裂应尽早手术。,肺癌 LUNG CANCER,概述(GENERAL DISCUSSION),肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称:支气管肺癌 近50年来发病率明显增高,居各类癌症首位 大多数为男性, 近年来女性发病率明显增加 年龄大多数在40岁以上,长期大量吸烟 高龄,50岁以上 遗传易感性 其他恶性肿瘤,一、高危因素,二、临床分型 (CLINICAL TYPE),中心型 周围型,中心型,生长在主支气管或叶

19、支气管近肺门者,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,肺癌分布情况: 右肺多于左肺 上叶多于下叶,三、病理分型:PATHOLOGICAL TYPE,非小细胞肺癌: 小细胞肺癌:以化疗为主,三、病理分型:PATHOLOGICAL TYPE,鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma 腺鳞癌,肺癌的发病率,病理类型,发病率(%),鳞状细胞癌Squamous carcinoma,多见于老年人(50)。 男性居大多数,与吸烟有关系密切。 中心型常

20、见。 生长速度较缓慢,病程较长。 对放疗化疗较敏感。 手术切除率高。 一般先淋巴结转移、血行转移晚,5年生存率高。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,这是一个发生于肺中央(与绝大多数鳞状细胞癌一样)的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧,切面呈浅白色到到黝黑色。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,这是一个鳞状细胞癌,其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞,可能因为肿瘤的生长速度过快,超出了血液供应的能力。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,小细胞癌Small cell carcinoma,发病率次于鳞癌。 年龄较轻,40岁左右。 男性多,与吸烟有关。

21、 大多为中央型。 恶性程度高,生长快。较早出现淋巴(为主)、血行广泛转移。 对放疗、化疗较敏感。 但预后最差。,小细胞癌Small cell carcinoma,腺癌Adeno carcinoma,近年发病率明显上升,已成为最常见的病理类型。 年龄较小,女性多见。 多为周边型。 早期一般没有症状,多为X线发现(球型病变)。 生长较缓慢。可早期发生血行转移,淋巴转移晚。 对放疗、化疗敏感性低,腺癌Adenocarcinoma,大细胞癌Large cell carcinoma,甚少见 半数起源于大支气管,细胞大胞浆丰富胞核形态多样,细胞排列不规则,分化程度低。 预后很差。 常发生脑转移后才被发现。

22、,四、转移(METASTASIS),直接扩散 淋巴转移:(是常见的扩散途径) 血行转移,直接扩散Direct spread,癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。 癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。 癌肿中心液化坏死癌性空洞。 癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。,淋巴转移Lymphatic metastasis,小细胞癌-早期即可淋巴转移。 癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。 淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧(称交叉转移) 癌肿侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴结;b: 腹主动脉旁淋巴结,血行转移 Hematog

23、enous metastasis,是肺癌的晚期表现,病人预后差。 腺癌,小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。 癌细胞肺V左心大循环全身(肝、骨骼、脑、肾上腺多见)。,五、临床表现 CLINICAL SITUATION,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状,而在X线体检时发现。中心型出现症状早。周围型较晚。,(一)肺癌本身引起的表现,1.咳嗽 Cough (最常见症状) 常出现刺激性咳嗽,大多有阵发性干咳,仅有少量白色泡沫样痰。 肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。,2.咯血 Hemoptysis 癌组织血管丰富通常为痰中带血,血丝痰或少量咳血 大量咳血很少

24、见,3.胸痛 Chest pain 多为轻度钝痛。 癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。 侵及肋骨固定压痛。,4.胸闷、气急 支气管狭窄、阻塞所致,中央型多见。 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。 肺癌合并胸水时也可引起气急。,5.发热 Fever 癌肿坏死癌性发热,不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。,6.喘鸣 Wheeze 部分病人可出现喘鸣音。 特别在吸气阶段,咳嗽后消失。,7.消瘦及恶病质 Thinness 感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。,(二)晚期肺癌压迫周围器官引起症状,压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹(矛盾运动) 压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑 压迫上腔静脉:面

25、、颈、上肢和上胸部V怒张,皮下组织水肿。上肢静脉压升高 侵犯胸膜胸腔积液(血性胸水),侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。 肺上沟癌(Pancoast癌,或肺上沟癌) a:压迫交感神经:同侧瞳孔缩小,上睑下垂,眼球内陷,额部少汗Honers syndrome b: 压迫臂丛神经:同侧肩关节,上肢内侧剧痛和感觉异常。,(三)肺外症状,杵状指趾和肥大性骨关节 内分泌紊乱的症状:(多见于燕麦细胞癌) 神经肌肉综合症:(多见于燕麦细胞癌),杵状指趾和肥大性骨关节病,前者:发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。 后者:以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发,多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻

26、或消失。肿瘤复发又可出现。,内分泌紊乱的症状,a:癌肿分泌:促肾上腺皮质激素满月 脸、水牛肩cushings syndrome b:分泌甲状腺样激素多尿、烦渴、便 秘、心动过速、心率失常、高血钙、低 血磷,内分泌紊乱的症状,c:分泌促性腺激素男性乳房肥大,常伴肥大性骨关节病 d: 分泌抗利尿激素稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。,神经肌肉综合症,重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。 可能与肿瘤产生箭毒样物质有关,亦可能与自身免疫反应有关。,六、诊断DIAGNOSIS,只有早期诊断、早期治疗 才能获得较好的疗效。,主要的诊断方法 METHOD,影像学检查: 胸

27、片 CT PET MRI 超声检查 骨扫描,主要的诊断方法 METHOD,病理学检查: 痰细胞学 支气管镜 支气管内超声引导针吸活检术 纵隔镜 经胸壁针吸细胞学或组织学检查 胸腔积液检查 转移病灶活检 胸腔镜检查,X线检查(中心型肺癌),肿瘤向外生长时肺门不规则肿块(肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成),周围型肺癌,肺周围孤立性圆形块影,直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶,边缘毛糙常有细、短的毛刺影。 肿瘤中心部分液化坏死,呈厚壁偏心空洞,内壁凹凸不平。,周围型肺癌:右肺下叶背段见一球形肿块影;呈分叶状,其它X线检查,肿瘤累及胸膜:胸腔积液征。 压迫膈神经:患膈抬高,反常运动。

28、 侵蚀肋骨:肋骨破坏。,胸腔积液征,右胸腔大量积液:右第二肋间以下见外高内低弧形阴影,压迫膈神经,右侧膈肌明显升高,侵蚀肋骨,周围型肺癌伴胸椎转移:左肺下野见一较大肿块影,密度均匀,边缘 模糊,第四胸椎骨密度减低,椎弓根显示不清。,痰细胞学检查,鳞癌 小细胞癌,痰细胞学检查,腺癌 小细胞癌,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,特点: 1.可直视到支气管内新生物, 2.明确肿瘤部位。 3.可病理活检和刷检。 4.中心型阳性率高,,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,CT(电子计算机体层扫描),1). 可发现X线检查隐藏区, 如心 包后,纵隔处, 脊柱旁等。 2). 对肺门, 纵隔淋巴结有无转

29、 移,诊断价值高。 3). 肿块的实性、囊性可明确诊 断。,肿瘤的TNM分期 T:原发肿瘤 N:淋巴结 M:远处转移,七、鉴别诊断 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,1. 肺结核 2. 肺部炎症 3. 肺部其他肿瘤 4. 纵隔淋巴肉瘤,八、治疗TREATMENT,手术治疗首选Operation 放疗治疗 radiotherapy 化疗药物治疗 chemotherapy 靶向治疗,手术治疗 Operation,1.80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。 2. 但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。 3. 目前我国手术切除率8597%,术后30天死亡 率在2%以下,5年

30、生存率为3040%左右。,手术治疗原则,()尽可能做到肿瘤和区域淋巴结完整切除。 ()尽可能保留有功能的健康肺组织。,手术类型Type,标准的术式的确立 (一) 肺叶切除 (1)解剖性肺切除 1)肺段 2)肺叶 3)袖状 4)全肺切除,手术类型Type,(二) 区域淋巴结切除 要求: (1) 个数10个 (2)站3站(包括隆突淋巴结) 方法: (1)系统性淋巴切除 (2)选择性淋巴切除,肺叶切除(袖状切除)Lobectomy,隆突成型术,全肺切除 pneumonectomy,楔型切除 Limited resection,微创手术,近年来,胸腔镜及小切口胸部手术正逐步取代传统开胸手术。,手术禁忌

31、症,1. 胸外转移(锁骨上淋巴结、腋部淋巴结) 2. 远处转移(脑、肝、等器官) 3. 广泛肺门、隔淋巴结转移 4. 胸膜转移(侵及胸壁及肋骨) 5 心、肝、肾等脏器功能障碍,全身情况差。,放疗 Radiotherapy,单纯放疗年生存率 特点:小细胞型放疗敏感度高,鳞癌次之,腺癌最低。 晚期患者骨转移剧痛者,姑息放疗,减轻症状。,放疗禁忌症,1.恶病质者 2.高度肺气肿 3.全身或胸膜、肺广泛转移 4.病变范围广泛 5.癌性空洞或巨大肿瘤,化学药物治疗,小细胞癌疗效好,单纯:缓解症状,综合手术、放疗:防止肿瘤复发,提高治愈率。 小细胞肺癌-CE方案 非小细胞肺癌-MVP方案,靶向治疗,腺癌:

32、易瑞沙 鳞癌:特罗凯,中医中药 Traditional medicine,改善症状, 提高机体免疫力 杀灭肿瘤细胞 延长生命,食管癌 Esophageal Cancer,食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一,每年平均病死约15万人。,一.流行病学 Epidemiology,1. 食管癌高发区,国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲 如:伊朗黑海地区:男:165.5/10万 女:195.3/10万 国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最:发病率478.87/10万,2.

33、食管癌的病因,1).化学病因:亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2). 生物性病因:黄曲霉菌毒素等 3).微量元素缺乏:钼、铁、锌等 4).维生素类缺乏:Vit A、B2、C等 5). 饮食习惯不良:烟、酒、热食热饮等 6). 遗传易感因素,二病 理 Pathology,1.食管的长度及分段,25cm,2.食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),3. 好发部位及发病率,4. 病理分型及发病率,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周,呈管状肥厚,切面灰白色,食管钡餐:可见肿瘤部位管腔狭窄,粘膜破坏,有不规则充盈缺损,近段食管扩张,,

34、蕈伞型,癌肿向腔内生长,突出如蘑菇。食管钡餐:可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡,梗阻症状轻。X线钡餐:可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长,造成管腔明显狭窄,梗阻症状出现早,程度重,预后差。食管钡餐:可见管腔狭窄。,食管癌(鳞癌、腺癌),5. 扩散和转移,1).直接扩散,2).淋巴转移(主要):食管旁淋巴结,气管旁淋巴结,3).血行转移:发生晚,常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,锁骨上、颈部淋巴结,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,三.临床表现 Clinical Si

35、tuation,早期表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 4. 可无症状,进展期表现,1. 进行性吞咽困难(典型症状) 2. 呕吐 3. 胸背疼痛 4. 体重下降,晚期表现,1. 侵犯穿孔:疼痛、呛咳、呕血 2. 神经受累:声音嘶哑 3. 恶病质:消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移:锁骨上淋巴结、肝脏,四. 诊断 Diagnosis,1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查,早期X线表现,1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂 2.局限性管壁僵硬。 3.小的充盈缺损 4.小的龛影,进展期X线表现,1.管腔明显狭窄,粘膜中

36、断、破坏 2.管壁僵硬,蠕动波消失 3.较大的充盈缺损 4.较大的龛影,内窥镜检查,目的: 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点: a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,食管拉网,特点: a.简便(可用于普查) b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网 上段(23-25cm) 中段(31-35) 下段(40-45cm),五.鉴别诊断 Differential Diagnosis,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,六. 治 疗 Treatment,治疗方法 手术治疗

37、 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 其他 Others,手术方法,1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管) 2.姑息术(胃造瘘术、腔内置管术) 手术切除率80-90%,手术死亡率5% 手术后五年生存率18.140.8%,早期可达90%,术后并发症,1.吻合口瘘:最严重并发症 2.吻合口狭窄 3.乳糜胸 4.返流性食管炎 5.其它:胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等,单纯放疗: 五年生存率上段8-16% 术前放疗: 目的:使癌肿及转移的淋巴结缩小,周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率,减少手术中

38、播散 术后放疗: 术中切除不彻底者,单纯化疗:不能耐受手术、放疗的晚期病人 术前化疗:缩小病变,减少术中肿瘤扩散 术后化疗:以提高五年生存率,原发性纵隔肿瘤 (Primary mediastinal tumor),纵隔定义,前、后、左、右、上、下之界限。 内容:心脏、大血管(主动脉及其分支,腔静脉及其属支、肺动脉、肺静脉)、气管、食管、神经(迷走神经、膈神经、喉返神经、交感神经、脊神经)、胸腺、胸导管、淋巴结及脂肪组织,纵隔分区,常规划分方法:从胸骨角后划一横线连接第四、五胸椎之间分为上纵隔、下纵隔 心包为界:前、中、后纵隔 临床常用分法:前上、中、后纵隔,纵隔肿瘤概念,指发生于纵隔的许多种类

39、的肿瘤 有些如食管癌、气管肿瘤、胸主动脉瘤、心脏肿瘤一般不属于纵隔肿瘤的范畴,常见纵隔肿瘤(1),神经源性肿瘤:(2340%)成人1530%,儿童可达40%。 神经纤维瘤肉瘤 神经鞘瘤 神经节细胞瘤母细胞瘤,常见纵隔肿瘤 (2),畸胎类肿瘤:(1215%) (1)皮样囊肿外胚层 表皮样囊肿外、中胚层 畸胎瘤外、中、内胚层,常见纵隔肿瘤(3),胸腺肿瘤:胸腺瘤(良性、恶性非浸润和浸润型)、少部分胸腺癌、胸腺囊肿 纵隔囊肿:气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿 胸内甲状腺 淋巴瘤,纵隔肿瘤好发部位,上纵隔:胸腺瘤、淋巴瘤、胸内甲状腺、胸内甲状旁腺腺瘤 前纵隔:胸腺瘤、畸胎类肿瘤、淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤 中

40、纵隔:心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤 后纵隔:神经原性肿瘤、肠原性囊肿,纵隔肿瘤临床表现,1/3病人无表现,体检摄X线胸片时发现。 临床症状与下列因素有关:病人年龄、肿瘤大小、部位、良或恶性、感染、内分泌及全身并发状况,临床表现,胸痛 胸闷气短、咳嗽 声音嘶哑 重症肌无力症 Horners Syndrome 吞咽困难 截瘫 发烧,纵隔肿瘤的诊断,X线透视及正侧位胸片 CT扫描 MRI检查:鉴别肿瘤与大血管,判断神经原性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展 B超:鉴别肿瘤与囊肿 同位素扫描:胸内甲状腺(有假阴性) 标记物检查:AFP、HCG 活检 其它:食管钡餐造影,食管镜和支气管镜,数字减影血管造影,鉴别诊断,肺内疾病 纵隔淋巴结核 血管疾病 肋骨头和椎体的骨肿瘤 胸脊膜膨出 食管疾病。,治疗原则,手术治疗(除淋巴瘤外 ) 综合治疗,谢谢!,

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