1、胸部损伤 Thoracic trauma,第一节 概论 General discussion,病因和发病机制,一.特点：发病率低10%，死亡率高25-50% 二.病因： 交通事故、坠落、暴力等,胸膜腔生理特点,正常胸膜腔生理特点： 1.两侧压力一致； 2.呈负压，-2至-5cmH2O； 3.胸膜腔内无气体； 4.胸膜腔内无血液及液体。,分类,三.分类： 1.胸膜腔是否与外界相通 钝性伤（闭合性） 不需手术 穿透伤（开放性） 需开胸手术 2.危及生命程度 快速致命性胸伤：心脏压塞、气管梗阻、血胸、 张力性气胸、开放性气胸 潜在性致命胸伤：食管、膈肌破裂、肺挫伤,贯通伤 盲管伤,诊断,一、诊断：
2、1.病史、症状和体征 2.辅助检查:X线胸片、CT、ECG等 3.诊断性穿刺 二、首先排除的六种损伤：需急救处理 快速致命性胸伤：开放性气胸、气管梗阻、连枷胸、 张力性气胸、大量血胸、心包填塞 潜在致命性胸伤：大血管损伤、膈肌破裂、食管破裂、 气管断裂、肺挫伤、心肌挫伤,胸部损伤的紧急处理,1.院前急救处理： 1)基本生命支持 2)快速致命性胸伤现场急救处理 气道梗阻 开放性气胸 张力性气胸 连枷胸 进行性血胸,胸部损伤的紧急处理,2.院内急诊处理原则： 及时地诊治快速致命性胸伤 排查潜在致命性胸伤。,胸部损伤的紧急处理,3.急诊开胸探查指征： 进行性血胸 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支
3、气管损伤 食管破裂 胸腹或腹胸联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物,胸部损伤的紧急处理,4.急诊室开胸探查手术指征： （1）穿透性胸伤重度休克者 （2）穿透性胸伤频死者，且高度怀疑存在急性 心脏压塞 手术成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，补充有效血容量。,第二节肋骨骨折 Rib fracture,肋骨正侧观,一、病因: etiology,肋骨骨折常见部位: 4-10肋 病因: 1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折,二、病理生理 Pathophysiology,单根肋骨骨折：是否导致血气胸 多根多处肋骨骨折: 胸壁软化(连枷胸):多根多处肋骨骨折后，局部胸壁 因失
4、去肋骨的支撑作用而软化 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸 壁向外凸出 纵隔扑动:刺激肺门导致胸膜肺休克 回心血量减少, 循环障碍,反常呼吸 Paradoxical breathing,三、临床表现 Clinical Manifestation,1.症状： 胸痛，气促，呼吸困难；重者呼吸循环衰竭 2.体征： 局部肿胀，压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+）， 反常呼吸。,四、诊断 diagnosis,1.外伤史 2.阳性体征 3.X线检查,五、治疗 treatment,1.肋骨骨折处理原则： 1).有效控制疼痛 2).肺部物理治疗 3).早期活动,五、治疗 treatment,2.闭合性
5、单处肋骨骨折 1). 镇痛 2). 固定：后起健侧脊柱旁，前过胸骨 3). 防止并发症 3.开放性肋骨骨折 1).清创缝合、包扎固定（内固定） 2).胸腔闭式引流。 3).注射破伤风抗毒素（TAT）,抗感染,4.闭合性多根多处肋骨骨折 需急救处理，纠正反常呼吸 1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的 完整性 2).牵引固定法： 适用于大块胸壁软化者或加 压包扎固定不能奏效者 3).内固定法: 适用于错位大，病情重 4).气管插管或气管切开:呼吸机正压辅助呼吸,第三节 气 胸,Pneumothorax,1.定义:胸膜腔内积气称之为 2.病因 Etiology 1). 肺组织、支气管破裂
6、 2). 胸壁伤口穿破胸膜 3.分 类 Classification 1).闭合性 2).开放性 3).张力性,一闭合性气胸 Closed pneumothorax,1.定义 :气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气 2.诊断 : 1).少量气胸: 肺压缩30%以下, 多无症状,可不 作处理，1-2周 可自行吸收。,2).中、大量气胸: 出现胸闷、胸痛、气促 症状，气管健移，叩诊 鼓音，呼吸音减弱或消 失。,气胸肺压缩百分比,处 理 1.少量气胸: 2.中、大量气胸: 1). 胸腔穿刺抽尽积气。 2). 闭式引流 促使肺及早膨胀。 3). 抗菌素预防感染。,胸腔穿刺,闭式
7、引流,二.开放性气胸 Open pneumothorax,1.定义 :胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内 2.病理生理 pathophysiology 1).伤侧胸膜腔负压消失 2).纵隔扑动 3).残气对流,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔向健侧移位,健肺受压, 导致呼吸功能障碍。 2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。,3.临床表现 open pneumothorax 症状：气促、呼吸困难、紫绀、以致休克 体征：1).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音 2).伤侧叩
8、诊鼓音, 听诊呼吸音减弱或消失 3).气管向健侧移位 辅助检查：X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔移向健侧 诊断穿刺：可抽出气体,4.处理 Treatment 1).急救处理： a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合性 b. 胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸困 难。 2).进一步处理: a. 吸氧、输血补液、纠正休克 b. 清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注 c. 胸腔闭式引流 d. 抗感染,胸膜腔穿刺减压,胸腔闭式引流,三张力性气胸 Tension pneumothorax,1.定义 :伤口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣, 致 胸腔内气体压力不断升高 2. 病因: 1). 肺较大、较深的裂伤 2). 大的肺泡
9、破裂 3). 支气管断裂,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,肺大疱,3.病理生理 Pathophysiology 1).伤侧肺萎陷 2).纵隔移向健侧，健肺受压 呼吸循环障碍 3).胸膜腔压力增高， 形成纵隔、颈、面、 胸部等处皮下气肿。,4.临床表现 Clinical situatoin 1).极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、 烦躁不安、甚至窒息、昏迷 2).伤侧胸腔饱满，皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失 5.诊断 Diagnosis 1）. 病史： 2）. X线:伤侧胸腔大量积气, 肺完全萎陷, 纵隔健移。 3）. 胸穿：有高压气体排出,5.处理 Treatment 1).急救处理： 立即用粗针头排气减
10、压 (加橡皮指套) 2).进一步处理: a. 胸腔闭式引流 b. 抗感染 c. 剖胸探查,第四节 血 胸 Hemothorax,1.定义：胸膜腔积血 2.血胸的出血来源 ： 1）.肺组织裂伤出血 2）.胸壁血管破裂出血 3）.肺门、心脏大血管破裂 4）.膈肌及腹腔来血,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,3.病理生理 Pathophysiology ： 1. 大量出血：导致失血性休克 2. 大量积血： 严重地影响呼吸和循环功能 3. 短期内大量积血：凝固性血胸 4. 血液是细菌良好的培养基，导致感染性血胸， 形成脓胸。,血 胸 Hemothorax,4.分类 根据出血量分为： 少量血胸： 500m
11、l以下 X线：肋膈角消失，外高内低 的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸： 500-1000ml X线：积液平肺门。 大量血胸： 1000ml以上 X线：积液超过肺门，肺严 重压缩。,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,5.临床表现Clinical situation： 1. 少量血胸：可无症状,x线肋膈角消失 2. 中、大量血胸：失血性休克症状 3. 凝固、感染性血胸： 6.诊 断 Diagnosis 1). 病史： 2). 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失。 3
12、). X线： 伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平。 4). 胸穿：抽出血液，明确诊断。,7.进行性血胸：诊断标准 1).脉搏逐渐增快，血压持续下降 2).经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降 3).血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积测定，呈持续下降 4).X线显示胸腔阴影继续增大 5).胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml,8.感染性血胸：血胸合并感染 1). 症状：高热，寒战，乏力，出汗 2). 化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片， 红：白细胞比例正常为500：1, 如为100：1，提示感染 3). 细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素,9.治疗 原则：快速止血
13、、补足血容量和预防胸腔内积血 感染 非进行性血胸： 1). 少量血胸: 可自行吸收 2). 中、大量血胸：胸穿和闭式引流 进行性血胸: 1). 输血补液，纠正休克 2). 及时剖胸探查 凝固性血胸：病情稳定后尽早手术 感染性血胸: 1).及时引流 2).手术探查,胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage,1.适应症: 1)中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸； 2)胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者； 3)需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸； 4)拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者； 5)剖胸手术。,2. 置管位置: 1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。 2）排液：腋中线和腋后
14、线间的第68肋间。,排气,排液,3. 拔管指征： 1）24小时引流量少于50ml。 2）X线检查肺膨胀良好。 3）停止漏气24小时以后。 4. 闭式引流注意事项 1).引流管内径 1cm（排液） 2).引流瓶口不能全封闭 3).距胸壁切口60cm 4).引流管要求被水封闭，不能开放。,引流管内径 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封闭,引流瓶口不能全封闭,第五节 创伤性窒息 Traumatic asphyxia,亦称胸部挤压伤： 常见病因：车轮搌扎，工程塌方，房屋倒塌或骚乱中踩踏 机理：胸部挤压瞬间声门突然紧闭气道和肺内气体不能排出胸腔内压力 静脉回流严重受阻头、面、颈、胸点状出血,临床表
15、现： 1.头、颈、 肩和上胸部毛细血管破裂，血 液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑 2. 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷。 治疗：对症处理，吸氧，保持呼吸道通畅。,第六节 肺爆震伤 Blast injury of lung,病因及病生: 高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。 严重者并有肺裂伤血胸、气胸气体肺血循环引起气栓死亡,临床症状及体征 咳血.咳血泡沫痰.气促为主要症状 气体者有神经系统症状.抽搐.昏迷等 X胸片：肺野斑点状或片状阴影，常见气胸、血 胸征象 治疗处理 1.给氧，保持呼吸道通畅； 2.送住院治疗； 3.抗生素的使用
16、预防感染,肺裂伤,第七节 心脏损伤,心脏损伤类型： 心脏挫伤 心脏裂伤 室间隔穿孔 瓣膜撕裂、腱索断裂等,心脏挫伤,病因： 交通事故，胸部挫伤，高处坠落，猛烈震荡心脏所 致。右心室紧贴胸骨，最易受损。 挫伤的程度： 轻：心外膜和心内膜片状出血 重：大片心肌出血坏死,临床表现 1. 轻者无明显症状 2. 重者出现心前区疼痛，心悸、呼吸困难、 3. ECG可有S-T段较抬高，T波低平或倒置，心动过 速、房性或室性早搏频发 4. 磷酸肌酸激酶同功酶（CPK-MB）乳酸脱氢酶 治 疗 1. 卧位休息、给氧； 2. 非低血容量低血压：多巴胺、肾上腺素等升压药； 3. 诊断确立后须考虑是否手术治疗,心脏破
17、裂 Cardiac rupture,病因: 损作部位:以右心室破裂多见，其次左心室，心房及心包 内大血管 症状、体征: 心包填塞：100ml 影响静脉回流心脏静脉压升高、心脏舒缩受限动脉压急性循环衰竭 面色苍白，呼吸浅弱，脉搏细速，血压下降休克,Beck三联征： 1.静脉压15cm H2O 2.动脉压60mmHg 3.心搏微弱，心音遥远 治 疗: 1.急救心包穿刺减压 2.急诊手术探查,第八节 胸腹联合伤,定义:下胸部的开放或闭合性损伤均可能损伤膈 肌或腹腔脏器 诊断： 1. 病史 2. 下胸部和上腹部损伤：全面体格检查 3. 辅助检查：胸腹X线片、B超 4. 诊断性胸、腹穿,治疗: 1.封闭
18、胸部开放性伤口 2.胸腔闭式引流 3.补充容量抗休克 4.相应地腹部损伤处理 5.剖胸腹手术探查,膈肌损伤,膈肌损伤分类： 1.穿透性膈肌损伤：应急诊手术治疗。 2.钝性膈肌损伤：如有膈疝或膈肌破裂应尽早手术。,肺癌 LUNG CANCER,概述(GENERAL DISCUSSION),肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管肺癌 近50年来发病率明显增高，居各类癌症首位 大多数为男性, 近年来女性发病率明显增加 年龄大多数在40岁以上,长期大量吸烟 高龄，50岁以上 遗传易感性 其他恶性肿瘤,一、高危因素,二、临床分型 (CLINICAL TYPE),中心型 周围型,中心型,生长在主支气管或叶
19、支气管近肺门者,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,肺癌分布情况： 右肺多于左肺 上叶多于下叶,三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE,非小细胞肺癌： 小细胞肺癌：以化疗为主,三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE,鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma 腺鳞癌,肺癌的发病率,病理类型,发病率（%）,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,多见于老年人（50）。 男性居大多数,与吸烟有关系密切。 中心型常
20、见。 生长速度较缓慢，病程较长。 对放疗化疗较敏感。 手术切除率高。 一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,小细胞癌Small cell carcinoma,发病率次于鳞癌。 年龄较轻，40岁左右。 男性多，与吸烟有关。
21、 大多为中央型。 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。 对放疗、化疗较敏感。 但预后最差。,小细胞癌Small cell carcinoma,腺癌Adeno carcinoma,近年发病率明显上升，已成为最常见的病理类型。 年龄较小，女性多见。 多为周边型。 早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。 生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。 对放疗、化疗敏感性低,腺癌Adenocarcinoma,大细胞癌Large cell carcinoma,甚少见 半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。 预后很差。 常发生脑转移后才被发现。
22、,四、转移(METASTASIS),直接扩散 淋巴转移:(是常见的扩散途径） 血行转移,直接扩散Direct spread,癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。 癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。 癌肿中心液化坏死癌性空洞。 癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。,淋巴转移Lymphatic metastasis,小细胞癌-早期即可淋巴转移。 癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。 淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移） 癌肿侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结,血行转移 Hematog
23、enous metastasis,是肺癌的晚期表现，病人预后差。 腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。 癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。,五、临床表现 CLINICAL SITUATION,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中心型出现症状早。周围型较晚。,（一）肺癌本身引起的表现,1.咳嗽 Cough （最常见症状） 常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。 肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。,2.咯血 Hemoptysis 癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血 大量咳血很少
24、见,3.胸痛 Chest pain 多为轻度钝痛。 癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。 侵及肋骨固定压痛。,4.胸闷、气急 支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。 肺癌合并胸水时也可引起气急。,5.发热 Fever 癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。,6.喘鸣 Wheeze 部分病人可出现喘鸣音。 特别在吸气阶段，咳嗽后消失。,7.消瘦及恶病质 Thinness 感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。,（二）晚期肺癌压迫周围器官引起症状,压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹（矛盾运动） 压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑 压迫上腔静脉：面
25、、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高 侵犯胸膜胸腔积液（血性胸水）,侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。 肺上沟癌（Pancoast癌，或肺上沟癌） a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗Honers syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。,（三）肺外症状,杵状指趾和肥大性骨关节 内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌） 神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）,杵状指趾和肥大性骨关节病,前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。 后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻
26、或消失。肿瘤复发又可出现。,内分泌紊乱的症状,a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素满月 脸、水牛肩cushings syndrome b：分泌甲状腺样激素多尿、烦渴、便 秘、心动过速、心率失常、高血钙、低 血磷,内分泌紊乱的症状,c：分泌促性腺激素男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病 d: 分泌抗利尿激素稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。,神经肌肉综合症,重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。 可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。,六、诊断DIAGNOSIS,只有早期诊断、早期治疗 才能获得较好的疗效。,主要的诊断方法 METHOD,影像学检查： 胸
27、片 CT PET MRI 超声检查 骨扫描,主要的诊断方法 METHOD,病理学检查： 痰细胞学 支气管镜 支气管内超声引导针吸活检术 纵隔镜 经胸壁针吸细胞学或组织学检查 胸腔积液检查 转移病灶活检 胸腔镜检查,X线检查（中心型肺癌）,肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,周围型肺癌,肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。 肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,其它X线检查,肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。 压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。
28、 侵蚀肋骨：肋骨破坏。,胸腔积液征,右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影,压迫膈神经,右侧膈肌明显升高,侵蚀肋骨,周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘 模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。,痰细胞学检查,鳞癌 小细胞癌,痰细胞学检查,腺癌 小细胞癌,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,特点： 1.可直视到支气管内新生物， 2.明确肿瘤部位。 3.可病理活检和刷检。 4.中心型阳性率高，,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,CT（电子计算机体层扫描）,1). 可发现X线检查隐藏区, 如心 包后，纵隔处, 脊柱旁等。 2). 对肺门, 纵隔淋巴结有无转
29、 移，诊断价值高。 3). 肿块的实性、囊性可明确诊 断。,肿瘤的TNM分期 T：原发肿瘤 N：淋巴结 M：远处转移,七、鉴别诊断 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,1. 肺结核 2. 肺部炎症 3. 肺部其他肿瘤 4. 纵隔淋巴肉瘤,八、治疗TREATMENT,手术治疗首选Operation 放疗治疗 radiotherapy 化疗药物治疗 chemotherapy 靶向治疗,手术治疗 Operation,1.80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。 2. 但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。 3. 目前我国手术切除率8597%，术后30天死亡 率在2%以下，5年
30、生存率为3040%左右。,手术治疗原则,（）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结完整切除。 （）尽可能保留有功能的健康肺组织。,手术类型Type,标准的术式的确立 （一） 肺叶切除 （1）解剖性肺切除 1）肺段 2）肺叶 3）袖状 4）全肺切除,手术类型Type,（二） 区域淋巴结切除 要求： （1） 个数10个 （2）站3站（包括隆突淋巴结） 方法： （1）系统性淋巴切除 （2）选择性淋巴切除,肺叶切除（袖状切除）Lobectomy,隆突成型术,全肺切除 pneumonectomy,楔型切除 Limited resection,微创手术,近年来，胸腔镜及小切口胸部手术正逐步取代传统开胸手术。,手术禁忌
31、症,1. 胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结） 2. 远处转移（脑、肝、等器官） 3. 广泛肺门、隔淋巴结转移 4. 胸膜转移（侵及胸壁及肋骨） 5 心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情况差。,放疗 Radiotherapy,单纯放疗年生存率 特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。 晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。,放疗禁忌症,1.恶病质者 2.高度肺气肿 3.全身或胸膜、肺广泛转移 4.病变范围广泛 5.癌性空洞或巨大肿瘤,化学药物治疗,小细胞癌疗效好，单纯：缓解症状，综合手术、放疗：防止肿瘤复发，提高治愈率。 小细胞肺癌-CE方案 非小细胞肺癌-MVP方案,靶向治疗,腺癌：
32、易瑞沙 鳞癌：特罗凯,中医中药 Traditional medicine,改善症状， 提高机体免疫力 杀灭肿瘤细胞 延长生命,食管癌 Esophageal Cancer,食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。,一.流行病学 Epidemiology,1. 食管癌高发区,国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲 如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万 国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最：发病率478.87/10万,2.
33、食管癌的病因,1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2). 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）.维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5). 饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等 6). 遗传易感因素,二病 理 Pathology,1.食管的长度及分段,25cm,2.食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),3. 好发部位及发病率,4. 病理分型及发病率,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，,
34、蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。,食管癌（鳞癌、腺癌）,5. 扩散和转移,1）.直接扩散,2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结,气管旁淋巴结,3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,锁骨上、颈部淋巴结,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,三.临床表现 Clinical Si
35、tuation,早期表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 4. 可无症状,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 呕吐 3. 胸背疼痛 4. 体重下降,晚期表现,1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血 2. 神经受累：声音嘶哑 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏,四. 诊断 Diagnosis,1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查,早期X线表现,1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂 2.局限性管壁僵硬。 3.小的充盈缺损 4.小的龛影,进展期X线表现,1.管腔明显狭窄，粘膜中
36、断、破坏 2.管壁僵硬，蠕动波消失 3.较大的充盈缺损 4.较大的龛影,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,食管拉网,特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网 上段（23-25cm） 中段（31-35） 下段（40-45cm）,五.鉴别诊断 Differential Diagnosis,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,六. 治 疗 Treatment,治疗方法 手术治疗
37、 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 其他 Others,手术方法,1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管) 2.姑息术(胃造瘘术、腔内置管术) 手术切除率80-90%，手术死亡率5% 手术后五年生存率18.140.8%，早期可达90%,术后并发症,1.吻合口瘘：最严重并发症 2.吻合口狭窄 3.乳糜胸 4.返流性食管炎 5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等,单纯放疗： 五年生存率上段8-16% 术前放疗： 目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中
38、播散 术后放疗： 术中切除不彻底者,单纯化疗：不能耐受手术、放疗的晚期病人 术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散 术后化疗：以提高五年生存率,原发性纵隔肿瘤 （Primary mediastinal tumor）,纵隔定义,前、后、左、右、上、下之界限。 内容：心脏、大血管(主动脉及其分支，腔静脉及其属支、肺动脉、肺静脉)、气管、食管、神经(迷走神经、膈神经、喉返神经、交感神经、脊神经)、胸腺、胸导管、淋巴结及脂肪组织,纵隔分区,常规划分方法：从胸骨角后划一横线连接第四、五胸椎之间分为上纵隔、下纵隔 心包为界：前、中、后纵隔 临床常用分法：前上、中、后纵隔,纵隔肿瘤概念,指发生于纵隔的许多种类
39、的肿瘤 有些如食管癌、气管肿瘤、胸主动脉瘤、心脏肿瘤一般不属于纵隔肿瘤的范畴,常见纵隔肿瘤(1),神经源性肿瘤：（2340%）成人1530%，儿童可达40%。 神经纤维瘤肉瘤 神经鞘瘤 神经节细胞瘤母细胞瘤,常见纵隔肿瘤 (2),畸胎类肿瘤：（1215%） (1)皮样囊肿外胚层 表皮样囊肿外、中胚层 畸胎瘤外、中、内胚层,常见纵隔肿瘤(3),胸腺肿瘤：胸腺瘤（良性、恶性非浸润和浸润型）、少部分胸腺癌、胸腺囊肿 纵隔囊肿：气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿 胸内甲状腺 淋巴瘤,纵隔肿瘤好发部位,上纵隔：胸腺瘤、淋巴瘤、胸内甲状腺、胸内甲状旁腺腺瘤 前纵隔：胸腺瘤、畸胎类肿瘤、淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤 中
40、纵隔：心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤 后纵隔：神经原性肿瘤、肠原性囊肿,纵隔肿瘤临床表现,1/3病人无表现，体检摄X线胸片时发现。 临床症状与下列因素有关：病人年龄、肿瘤大小、部位、良或恶性、感染、内分泌及全身并发状况,临床表现,胸痛 胸闷气短、咳嗽 声音嘶哑 重症肌无力症 Horners Syndrome 吞咽困难 截瘫 发烧,纵隔肿瘤的诊断,X线透视及正侧位胸片 CT扫描 MRI检查：鉴别肿瘤与大血管，判断神经原性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展 B超：鉴别肿瘤与囊肿 同位素扫描：胸内甲状腺（有假阴性） 标记物检查：AFP、HCG 活检 其它：食管钡餐造影，食管镜和支气管镜，数字减影血管造影,鉴别诊断,肺内疾病 纵隔淋巴结核 血管疾病 肋骨头和椎体的骨肿瘤 胸脊膜膨出 食管疾病。,治疗原则,手术治疗（除淋巴瘤外 ) 综合治疗,谢谢!,
