1、Pleural Effusion,胸腔积液,正常人壁层胸膜与脏层胸膜间的潜在腔隙胸膜腔，内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。 液体的产生与吸收经常处于动态平衡。当全身或局部病变破坏了这种平衡，液体形成过多或吸收过缓，就产生胸腔积液（Pleural Effusion）,胸膜腔,内 容,胸腔积液与吸收的机制 病因 临床表现 影像学表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,胸腔积液与吸收的机制,组织液的生成与吸收取决于有效滤过压 胸腔液体流动=滤过系数K（平均毛细血管静水压胸膜腔负压）（血浆胶体渗透压胸腔胶体渗透压）,影响有效滤过压的因素：1.毛细血管血压 2.血浆胶渗压 3.淋巴回流 4.毛
2、细血管壁的通透性,促使液体渗出的力量,促使液体重吸收的力量,5+8+30-34=9,5+8+11-34= -10,34,34,(cmH2O),病 因,胸腔积液,胸膜毛细血管静水压,毛细血管管壁通透性,血浆胶体渗透压,胸膜淋巴回流障碍,胸 部 外 伤,病 因,原发胸膜疾病胸膜炎症炎性渗出 液（浆液性、脓性、血性、乳糜性） 继发于其他疾病非炎性液体漏出 液,原发胸膜疾病,胸膜炎症（渗出液） 感染性 非感染性,感染性胸膜炎症,细菌结核菌、化脓性细菌、真菌 病毒、支原体、衣原体、 膈下炎症（膈下肝脓疡、急性胰腺炎） 寄生虫肺吸虫、阿米巴原虫,非感染性胸膜炎症,肿瘤（转移癌、间皮瘤） 结缔组织病（SLE
3、、类风湿） 化学性（尿毒症、出血） 物理性（创伤）、肺梗塞 淋巴回流障碍（压迫、外伤破裂、淋巴 管炎、丝虫病）,感染性胸膜炎常见 临床最常见的炎性渗出液 结核性、化脓性、癌性,继发于其他疾病,非炎性渗出液（漏出液） 胸膜毛细血管静水压 （循环障碍）： 心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇 静脉受压、血容量 胸膜毛细血管内胶体渗透压 （低蛋白血症）： 营养不良性水肿、肾病综合征、肝硬化,临 床 表 现,发热 胸痛 呼吸困难 胸腔积液的体征,发 热,胸膜炎症表现，癌性胸液一般无发热,胸痛和呼吸困难,早期纤维素性渗出，呼吸时两层胸膜摩擦引起胸痛，与呼吸有关。胸水出现后，疼痛缓解，大量胸水表现为胀痛和呼吸
4、困难,胸腔积液体征,患侧胸廓饱满和呼吸运动度减弱 气管偏向健侧 触觉语颤减弱或消失 叩诊积液区为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 纤维素性胸膜炎可扪及胸膜摩擦感和胸膜摩擦音,影像学表现,X线表现 B超表现 CT表现,X 线表现,少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝,大、中量积液表现大片致密影，为外高内低的弧形积液影；大量积液可见气管和纵隔偏向健侧,包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。,B 超,能诊断100ml的少量胸腔积液，B超上显示为透声良好的液性暗区，如透声差，有光斑、光点出现，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或机化；暗区与胸壁距离增宽，提示胸膜肥厚。,CT表现
5、,肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度。,实验室检查,胸水常规和生化检查 细菌学检查 细胞学检查 酶学检查 免疫学测定,胸水常规和生化检查,渗 出 液 草黄色、微混或血性、乳糜性 1.0161.018 500/ul N升高 化脓性炎症（WBC高） L升高 结核性 E升高 寄生虫、结缔组织病,外 观 比 重 细胞数,漏 出 液 清亮、透明、不凝固 1.0161.018 100/ul 淋巴细胞为主,蛋白质含量 胸水蛋白/血清蛋白 粘蛋白试验 酶学 胸水LDH/血清LDH,渗 出 液 2530g/l 0.5 阳性 LDH200IU/dl 0.6,漏 出 液 30g/l 0.
6、5 阴性 200IU/dl 0.6,细菌学检查 渗出液离心后作病原体培养，有助于病因诊断。漏出液中无细菌；化脓性胸膜炎同时做需氧和厌氧培养；结核性胸膜炎胸液离心培养后结核菌阳性率约25。,病理细胞学检查 恶性细胞 见于恶性肿瘤 狼疮细胞 见于系统性红斑狼疮 RA细胞 见于类风湿性关节炎 大量浆细胞见于多发性骨髄瘤,吞噬免疫复合物的多形核白细胞,酶学检查 腺苷脱氨酶（ADA） 正常范围：2145U/L。结核性胸膜炎ADA 常100U/L。癌性胸液ADA常25U/L。 淀粉酶（AMS) 急性胰腺炎时升高,溶菌酶（LZM） 80ug/ml者提示可能为结核性（国内报道） 血管紧张素转换酶（ACE） p
7、ACE30U，pACE/sACE1提示为结核性 pACE25U，pACE/sACE1提示为恶性,免疫学测定 癌胚抗原（CEA） 为一分子量较大的糖蛋白，在胸水中形成后不易入血，作为肿瘤的辅助诊断、评价疗效及判断预后有一定价值，正常值515ug/L。 抗PPD-IgG PCR-TB-DNA,结核性胸膜炎,诊 断,确定有无胸腔积液,症状,胸腔积液体征,X线胸片或胸腔B超,诊 断,胸腔积液的病因诊断,判断胸水是渗出还是漏出液,胸部CT,胸水细菌学、细胞学和酶学检查,胸膜活检,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,人体处于高敏状态时，结核杆菌及其代 谢产物进入胸膜腔引起 是人体对结核杆菌感染发生迟发型变态 反应
8、（型） 多见于年轻人，占感染性胸膜炎的80%,结核性胸膜炎,临床表现 干性结核性胸膜炎胸膜炎症纤维蛋白渗出 发热、胸痛、胸膜摩擦音（或伴有 胸 膜摩擦感）、X线胸片阴性,临床表现 渗出性结核性胸膜炎胸腔积液 早期表现为干性胸膜炎，进而发展为胸腔积液 胸腔积液胸胀痛、呼吸困难、体查或X线 胸液渗出液、草黄色（可有血性）、淋巴 细胞 ，ADA 胸水结核抗体阳性，结核菌阳性率低,结核性胸膜炎,诊断 结核中毒症状 胸膜炎表现和胸腔积液体征 胸水符合结核性改变 结核菌素试验阳性,结核性胸膜炎,鉴别诊断 癌性胸腔积液 胸水多血性、量大、生长迅速 患者年龄偏大，胸痛明显 胸水LDH、CEA可能增高，ADA降
9、低 肺部X线和CT检查、纤支镜检、胸膜活检,化脓性胸膜炎,化脓菌感染或创伤引起 病原菌以葡萄球菌、厌氧菌常见 临床表现：严重毒血症状，可出现高热、胸痛、外周血WBC升高、胸液为脓性，可有脓气胸或支气管-胸膜瘘,治 疗,结核性胸膜炎 脓胸 恶性胸液,结核性胸膜炎,抗结核药物治疗 胸腔穿刺抽液： 有助于诊断，且可解除压迫症状，改善呼吸，防止胸膜增厚粘连，使肺功能免受损伤，抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。 糖皮质激素： 大量胸水或毒性症状明显者，强的松20-30mg/day,3-4周，可减轻症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连和胸膜增厚等。,脓 胸 急性脓胸 抗菌治疗（选用敏感抗生素） 充分引流脓液 慢性脓胸 外科胸膜剥脱术 营养支持,恶性胸液,反复胸穿抽液 胸膜粘连术 全身或局部放、化疗 其它,谢谢！,
