1、狼吞虎噬,女性，14岁 主诉：发热、多关节肿痛6月，全血细胞减少1周 入院日期：2014-1-2,现病史,2013-7发热 体温最高38.6 伴双手PIP2-5、双膝肘关节肿痛 我院查 WBC 2.60*109/L 尿常规、24小时尿蛋白（-） ESR 88mm/h，IgG 34.29g/L，补体 ANA（+）S 1:1280 抗dsDNA（+）1：10 抗SSA、抗SSB、抗核小体、抗组蛋白、抗rRNP（+） RF 148.5IU/ml，抗CCP抗体（-） ECHO：少量心包积液。,现病史,探讨,诊断？ SLE 诊断依据？ 多系统损害、多种自身抗体阳性，特异性抗体阳性 特异性抗体？ 抗Sm、
2、抗dsDNA、抗rRNP、抗核小体、抗PCNA、抗DNP 病情评估？ SLEDAI 12分,诊断：SLE 泼尼松50mg qd，AZA 100mg qd 症状好转，WBC、补体、抗dsDNA恢复正常 激素规律 2013年11月：泼尼松 17.5mg qd 再次发热，伴双膝关节肿痛、口腔溃疡 WBC 3*109/L，Hgb、PLT正常，补体，胸部CT（-） SLE活动 泼尼松40mg qd，AZAMMF 0.75g bid 口腔溃疡、关节肿痛（-），仍高热,现病史,探讨,发热的原因？ 感染 原发病活动能否除外感染？ 不能,2013年12月26日 WBC 0.92*109/L，NEU 0.26*1
3、09/L Hgb 107g/L，PLT 80*109/L 尿RBC+、24h尿蛋白4.46g 转氨酶、CK、胆红素、Cr（-），LDH 686U/L ESR 84mm/h，补体；抗dsDNA (+)1:20 凝血功能、血脂（-） VB12、叶酸（-），Coombs（-） CMV-pp65、CMV-IgM、CMV-DNA（-） 胸部CT：左肺舌叶新发斑片影。,现病史,探讨,全血细胞减少原因？ 狼疮、药、毒、脾、养、噬、血 LDH升高原因？ 心、肺、肝、肾、肠、肌、血 原发病？感染？药物？ 全面出击，伺机突围,急诊治疗 停用MMF MP 80mg qd G-CSF、亚胺培南、万古霉素 无效 入院查
4、体 生命体征平稳 浅表淋巴结未及，皮肤、关节正常 心肺腹(一) 双下肢不肿,现病史,诊治经过,入院5日内 稽留高热，Tmax 40 全血细胞进行性减少 NEU 0.61*109/L，Hgb 43g/L，PLT 38*109/L Ret 0.47% 凝血迅速恶化 Fbg 0.75g/l，PT150s，APTT 72.2s；D-Dimer 肝损 ALT 703u/L，LDH 4485u/L，胆红素正常 高脂血症 TG 5.32mmol/L 铁蛋白 18320ng/ml,探讨,Fbg低的原因？ 肝病、DIC、噬血，检验误差、先天性、原发纤溶亢进 DIC诊断？ ISTH 7：PLT、D-Dimer/F
5、DP、PT、Fbg 铁蛋白升高的原因？ AOSD（ Still）、噬血、血色病，爆发性肝衰竭 能否诊断噬血？ 诊断标准：2、1、2、3,噬血,噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 Hemophagocytic Lymphohistiocytosis，HLH 噬血细胞综合征 haemophagocytic syndrome 发病机制： 内因或外因，导致NK、细胞毒T细胞活性下降 T细胞和巨噬细胞异常激活 炎症因子风暴 分类： 原发性：隐性遗传病， 常在婴幼儿期发病 继发性：可由多种疾病引起,HLH诊断,基因诊断，或，符合 8 条中的 5 条 NK细胞活性 sCD25 骨髓、肝脏、脾脏、淋巴结中发现噬血现
6、象 发热38.5，持续1周 脾大 血细胞减少（累及外周血两系或三系） Hgb90g/l，PLT100109/l，NEU11012/l TG3mmol/l或Fbg1.5g/l 铁蛋白500ug/l,诊治经过,入院5日内 多次血培养、痰培养（-） EBV-DNA 30000拷贝/ml 腹部影像示肝脾略大 曾全身强直痉挛发作1次，数分钟自行缓解 行头颅CT及核磁正常。 复查胸部CT，既往斑片影缩小 无咯血、腹痛、呕血、血便、黑便 多次血涂片未见破碎红细胞,探讨,噬血诊断？ 可以诊断，针对性治疗 骨穿中噬血现象的意义？ 既不特异，也不必须 噬血的诱因？ 感染：EBV、CMV、HIV、TB等 免疫：JI
7、A、AOSD、SLE等 肿瘤：淋巴瘤 继发于风湿病的噬血： Macrophage Activation Syndrome （MAS）,诊治经过,SLE活动，继发性HLH MP 1 g qd X 3 天Dex 7.5mg iv q12h X 2周Dex 5mg q12h IVIg 20g qd X 3天 CsA 150mmg bid（6mg/kg/d） 更昔洛韦 250mg q12h X 3周,诊治经过,骨髓涂片：可见吞噬血细胞现象,诊治经过,VP-16 300-150mg qw （BSA 1.5m2，根据血象调整） 治疗3日后，体温恢复正常 血象、凝血、肝功、血脂、铁蛋白逐渐恢复 腰穿，脑脊液
8、压力及检查正常 2周后，EBV-DNA500 拷贝/ml 再次出现粒缺、PLT减低，考虑化疗后骨髓抑制，支持治疗 4周后，DexMP 40mg qd，此后规律减量 8周后，停用VP-16，继续CsA 24h尿蛋白0.4g，补体正常，抗双链DNA阴性 转氨酶正常，LDH 590u/l，TG 正常，铁蛋白 694ng/ml,门诊随访,出院后2月、3月、4月、7月随访 无发热 血象、24h尿蛋白、凝血（-） ESR、CRP、补体、抗dsDNA（-） LDH 300-400u/l，铁蛋白正常 EBV-DNA持续 （-） 因高血压、多毛，将CsA改为FK-506 1mg bid,HLH诊断,ARTHRI
9、TIS & RHEUMATOLOGY Vol. 66, No. 9, September 2014, pp 26132620 Development and Validation of the HScore, a Score for the Diagnosis of Reactive Hemophagocytic Syndrome http:/saintantoine.aphp.fr/score/,HLH治疗,HLH-2004方案 诱导治疗8周 Dex iv 10mg/m2、5mg/m2、2.5mg/m2、1.25mg/m2各2周 VP-16 iv 150mg/ m2，每周2次2周，此后每周1次 CsA 6mg/kg/d，bid CNS：MTX+激素，鞘注 支持治疗 继发性HLH治疗的个体化 抗病毒 与SLE治疗的整合、衔接 药物剂量的调整,协和,启示,病程 病程初期：SLE是主要矛盾 病程中期：免疫抑制后仍发热，感染的重要性上升 病程后期：SLE活动及感染共同导致HLH，No.1 随诊：HLH缓解，SLE重新成为主要矛盾，警惕感染 启示 SLE临床表现错综复杂 原发病、感染、原发病并发症、药物不良反应 分析和把握主要矛盾，全盘考虑、重点出击,
