1、2020年4月3日星期五,1,肺结核,pulmonary tuberculosis 协和医院呼吸内科 刘红菊,2,世界人口的1/3感染过结核 现有病人2000万 每年新发病人900万 每年死亡300万 If you breathe you are at risk!,疫情水平及趋势,3,New TB cases of 9,000,000 per year: 36% in India and China,5,发展中国家疫情严重 95%结核病人 98%结核死亡 中国为高流行国家 高感染率:0.72%,5.5亿受染 高患病率:367/10万 高耐药率:初始耐药18.6%,继发耐药46.5% 中青年多：
2、75%在1550岁 死亡人数多、递降率低、地区差大 执行DOTs项目的患病率低,6,发病上升的原因,管理不善 MDR-TB 贫富差距 HIV 人口增加,老年化 移民加剧,肺痨,7,结核菌重要的生物学特性,分支杆菌 染色具有抗酸性 对外界抵抗力强 分型：,by cattle.,by cattle.,by cattle.,Mycobacterium is also carried by birds(Avian). Mycobacterium is also carried cattles(Bovine).,Acid-Fast (Kinyoun) Stain of Mycobacterium,NOT
3、E: cord growth (serpentine arrangement) of virulent strains,Eight Week Growth of Mycobacterium tuberculosis on Lowenstein-Jensen Agar,Mycobacterium Tuberculosis Stained with Fluorescent Dye,13,14,脂质,蛋白质,多糖类,组织坏死,结核结节,过敏反应,免疫反应,结核菌的不同成分 与机体的反应,15,在人群中的转播,传染源: 继发肺结核患者 传播途径: 呼吸道,消化道,皮肤 易感人群: 高危人群 影响传染性
4、的因素 化疗对传染性的影响: 数量下降,毒力减低,16,高危人群,儿童, 老年人 妇女 育儿、家务、孕产及经济 免疫抑制剂使用者 慢性病患者 HIV感染者：TB是唯一与HIV相关的空气传播的机会性感染 山区和农村居民,17,结核病的发生与发展,原发感染 原发综合征 继发性结核 内源性复发 外源性重染 继发性肺结核 慢性发病 快速发病,18,免疫与变态反应,非特异免疫：自然免疫力 特异性免疫：BCG或感染 Koch现象: 免疫和变态反应,TB,巨噬细胞 吞噬,T细胞 致敏,淋巴因子,巨噬细胞 聚积,19,20,结核病的病理,基本病变 渗出性 增生性 变质性 转归,恶化,液化，空洞,好转,吸收 纤
5、维化，钙化,21,结核的病理学 镜下特征,22,pathology,结核肉芽肿,23,郎罕巨细胞,24,干 酪 样 坏 死,25,临床表现,结核中毒症状 各系统症状 结核性风湿病,SYMPTOMS,Perpetual Cough Fever Chest pain Hemoptysis Chills Night sweats Loss of appetite Fatigue Swollen glands, lymph node Weight loss Pain while breathing (pleura),Healthy person Initial infection controlled
6、 by immune system Bacilli remain confined in tubercles for years The inactive stage of the disease may be symptom-free, the individual may experience a flu-like illness. Fatigue,SYMPTOMS,SYMPTOMS,Unhealthy person Bacilli overwhelm immune system Bacilli break out of tubercles in alveoli and spread th
7、rough bloodstream Within the active stage of the disease, there might be a slight fever, night sweats, weight loss, fatigue.,29,诊 断,30,诊断方法,病史、症状及体征 包括诊断治疗过程、接触史等 X线检查：诊断的重要方法 痰菌检查：确诊的主要方法 结核菌素试验 纤支镜等,31,实验室检查(1),结核菌检查,32,影像学检查,病灶多位于上叶尖后段及下叶背段 密度不均、变化慢 易形成空洞和播散 病灶常呈多形性改变,33,34,实验室检查(2),Skin test Uri
8、ne & blood tests Fiberoptic bronchoscope Others：PCR，Biopsy,35,结核菌素试验,39,结核菌素试验,阳性表示感染过结核 3岁以下强阳性 提示活动性结核 高稀释度强阳性 提示活动性结核,40,提示未感染过结核 感染未达48周 应用激素免疫抑制剂者 营养不良 麻疹 白日咳 严重结核或危重病人 淋巴细胞免疫系统缺陷 老年人,阴性,41,活动性结核,毒性症状 痰菌阳性 X线,42,提示活动性结核,动态增强的PPD试验 3岁以下强阳性,43,诊断程序,疑诊病人 持续咳嗽、咯血、月经不调或闭经 午后低热、乏力、盗汗 接触史或有肺外结核 检查确诊 有
9、无活动性 是否排菌,44,结核病分类 2004,原发型肺结核:为原发结核感染,包括原发综合征及胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核:包括急性粟粒型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核 继发型肺结核:肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等 结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸 其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等,45,1 原发型肺结核,肺实质浸润 infiltration 淋巴结肿大 the hilar or mediastinal nodes 隐性菌血症,Primary p
10、ulmonary Tb,47,primary tuberculosis. Ghon complex,48,原发型肺结核,49,2 血型播散型肺结核,急起，毒血症状重，常伴结脑 病灶细小如粟粒 等大均匀分布于双肺,pulmonary tuberculosis,51,miliary pattern,52,特征性的征象，即“三均匀”，病灶的大小一致、密度相同、分布均匀的粟粒状病灶，正常肺纹理不能显示,血播型结核,53,miliary tuberculosis,54,miliary tuberculosis,55,浸润性 空洞性 纤维空洞性 干酪性肺炎 结核球,3 继发型肺结核,inflitrativ
11、e pulmonary Tb,57,caseous necrosis,58,左锁骨下散在渗出性病灶，边缘模糊,浸润性肺结核,59,60,61,62,完整的包膜所环绕，上端包膜有粘连的现象，周围有卫星病灶,结核球,63,慢性纤维空洞型 肺结核,lung cavity pulmonary Tb,4 结核性胸膜炎,66,Tuberculous pleuritis,5 菌阴肺结核 至少3次痰涂片镜检及1次培养阴性者,临床表现及胸片符合结核 抗结核治疗有效 排除其他疾病 PPD (+) 血TB-Ab(+) Tb-PCR (+) 肺外组织病理TB (+) 任意3项,BAL TB (+) 气管或 肺组织病理
12、TB(+) 任1项,67,68,上中 浸润性肺结核涂（+）初治 糖尿病 中,初治 尚未化疗 标准化疗程未满 不规则化疗不满1月,复治 初治失败 疗程后痰菌复阳 不规则化疗超过1月 慢性排菌,69,鉴别诊断,肺癌 肺炎 肺脓肿 支气管扩张 慢性支气管炎 纵隔和肺门疾病,70,其他发热性疾病,伤寒 败血症 白血病 淋巴瘤 结节病 ,71,鉴别诊断思维举例,72,73,74,肺脓肿,TB空洞,75,支气管扩张症,76,治 疗,77,早期：获得最大最好疗效 联用：减少耐药菌 适量：达到最大制菌浓度、减少毒副 作用及减少继发性耐药的产生 规律和全程：减少复发,合理化疗的原则,Directly Obser
13、ved Treatment (DOTs),78,化学药物治疗的主要作用,杀菌作用 防止产生耐药性 灭菌,79,杀菌作用,血浓（巨噬细胞）在常规剂量下达到MIC的10倍以上 全杀菌和半杀菌剂,80,RFP,耐药机制和菌群分组,天然耐药：染色体变异 继发耐药：药物诱导,快,慢,A群,B群，胞内,C群,D群,INH SM RFP,PZA,81,常用化疗药物,INH：抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成，杀菌剂 RFP：抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成，杀菌剂 PZA：对胞内菌有杀菌作用 SM：阻碍蛋白质合成，胞外杀菌 EMB：抑菌剂，可延缓其他药的耐药性的产生。 PAS：抑菌剂，干扰叶酸合成,82,83
14、,化疗方案,常规化疗、短程化疗 两阶段化疗、间歇用药 减少次数、副反应和费用降低 有利于督导化疗、保证全程,84,结核化疗,初始阶段 巩固阶段 每日用药 间歇用药,85,初治涂阳病例： 2HRZ（E）/4HR 2SHRZ/4H3R3 2HSP（E）/10HP（E） 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳病例： 2HRZSE/4-6HRE 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3 二线药联用 初治涂阴病例： 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3,86,副反应的预防,根据体重调整药量 询问系统病史：过敏史及肝肾疾患 其它服药史：如口服避孕药、抗糖尿病药、抗凝药、洋地黄等,87,肺结核的愈合
15、方式,吸收消散 纤维化 钙化 纤维干酪灶、结核球 空洞开放愈合,88,特殊情况的化疗,肝功能受损 SM EMB OFX 肾功能减退 INH RFP PZA 常规 剂量 结核性脑膜炎 2HRZ/10RH 2RHSZ/4-6HR,89,耐多药结核化疗,在获得药敏之前，当地耐单药2%，HRZE 耐2种以上，至少选用5种药物 AIDS病人，至少选用6种药物。以后根据药敏调节,90,化疗失败,化疗结束时不能转阴或阳转 X线病灶未稳定 吸收 原因：方案不合理、未规律用药、过早停药、细菌耐药、机体免疫力降低,91,对症治疗,毒性症状：糖皮质激素应用 呼吸道症状：祛痰止咳,92,咯血的治疗,一般治疗：卧床、镇
16、静、止咳 药物治疗： 垂体后叶素 0.1u/kgh 酚妥拉明 凝血药 纤支镜治疗 选择性支气管动脉栓塞 防治窒息,93,肺结核与相关疾病,1 HIV/AIDS 2 肝炎 2SHE/10HE 3 糖尿病 4 矽肺病 INH 300mg/d 6-12m,94,DOTS strategy,由政府施行的结核病防治计划; 在公共医疗机构应用痰涂片检查以发现患者 至少对所有涂阳病人给予标准短程化疗 有规律、不间断地提供所有基本化疗药物 应有监测及评估系统,Directly-Observed Treatment with Short course (DOTS),95,结核化疗,恰当的用药方案：正确的联合用药
17、、正确的剂量、正确的疗程 确保规律用药：直接督导短程化疗(DOTS) 预防和监测不良反应的发生 监测疗效:随访痰涂片以明确痰菌是否转阴,National tuberculosis control program,96,考核疗效指标,痰菌 X线结合临床和痰菌,97,卡介苗接种,预防性化疗,98,胸腔积液,99,胸水循环机制,100,101,病因和发病机制,胸膜毛细血管静水压增高 胶体渗透压降低 胸膜通透性增加 淋巴管引流受阻 损伤,102,临床表现,症状 呼吸困难, 胸痛, 咳嗽 体征,103,检查,胸水常规 生化 细胞学 瘤标 培养 X线检查 超声波 活检 胸腔镜 支气管镜,104,105,1
18、06,107,漏出液 渗出液 脓液 结核 非结核 恶性 非恶性,胸水,108,渗出液和漏出液重要鉴别点,Light标准:渗出液 胸水蛋白/血蛋白 0.5 胸水LDH/血LDH 0.6 胸水LDH血LDH上限的2/3 胸水胆固醇1.56mmol/L 胸水/血胆红素0.6 血-胸水白蛋白差12g/L,109,常见胸水的鉴别诊断,胸腔积液形成的新机制。中华内科杂志 第38卷 第12期 Vol.38 No.12 1999,110,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗 抽胸水 抗结核 激素 复张后肺水肿/心衰 胸膜反应 0.1% 肾上腺素0.5 ml,111,类肺炎性胸腔积液的治疗,抗感染 中等量积液 抽胸水
19、pH7.2 闭式引流,112,脓胸的治疗,控制感染 引流 冲洗 促进肺复张 一般治疗,113,恶性胸水的治疗,原发病的化放疗 局部治疗 抽胸水 引流 化学性胸膜固定术 化疗药 粘连剂 免疫调节剂 胸-腹分流术, 胸膜切除术,谢谢,THANK YOU for attending,Case 1 miliary tuberculosis,typically affects the upper zones of the lung,Case 1,Investigation Blood-R normal ESR 53 U and E normal Liver Function Test albumen 3
20、1 CRP 40 Induced sputum smear negative,Case 1,Progress Clinical diagnosis of TB 4 drug treatment Clinical improvement TB culture positive at week 3 fully sensitive (week 5) Modified anti TB drug regime in light of lab results,Case 1,What about HIV testing? who to test? Strong association between HIV
21、 and TB Universal testing or selective testing? What about testing for vitamin D? Vitamin D has role in activating macrophages to destroy mycobacteria Vitamin D deficiency in ethnic populations in UK often low,Case 1,Cured after standard 6 months therapy,non pulmonary TB disease,This is an example o
22、f tuberculosis of the skin it is normally referred to as Warty T.B. and someone will only contract this type of tuberculosis if they have had prior exposure to tuberculosis.,Physical Symptoms,What will happen if treatment delayed? gibbus formation (acute angulation of spine with or without neurologi
23、cal damage),The physical appearance Potts disease of spine - gibbus,25 male African. Expanding non painful lesion in neck - Cervical lymph node TB progressing to abscess (beware deep extension collar stud abscess),TB node in neck with deep extension,35 female African systemically well - hand and foo
24、t lesions present for 6 months MTB grown on biopsy by plastic surgeons (HIV neg),Astute radiologist should enable the appropriate further investigation,Often associated with delay in diagnosis any chronic discharging lesion must be considered possibly TB,Renal tuberculosis (may have few or no symptoms) leading to autonephrectomy,30 middle eastern asylum seeker - abdo pain, fever, sweats CT scan - peritoneal TB confirmed on biopsy may mimic malignancy,miliary TB on MRI scan tuberclomas on CT scan,谢谢,THANK YOU for attending,
