1、围产期心肌病,Peripartum cardiomyopathy,妊娠各期心血管系统生理性变化 1. 孕期 循环血容量 至3234孕周达高峰，比孕 前增加40%45%，约1500ml（血浆1000ml，血细 胞500ml） 心搏量 80ml/次 （增加30%） 心 率 10-15bpm 电轴左偏15度 孕足月子宫血流量500 700ml/分（子宫增大， 胎盘循环建立） 大血管解剖位置轻微改变 机械性压力 心肌轻度肥大，III导可见Q波及T波倒置，心尖 部 II级收缩期杂音。,2,2 .分娩期 第一产程 宫缩时血压 回心血量增加500ml/次 第二产程 全身外周血管阻力（体循环、肺循环） 回心血
2、量 第三产程 血流动力学剧变 考验心脏代偿功能,3 .产褥期 产后3日内组织间潴留的液体大量进入血循环,心脏病对孕妇、围产儿的影响 妊娠32-34周 分娩期 产后3日（两周） 是心脏负担最 重、妊娠合并心脏病最易发生心衰的危险时期,对围产儿的影响,易出现 流产 早产 胎儿生长受限 胎儿窘迫 新生儿窒息 围产儿死亡率是正常妊娠的2-3倍,Peripartum cardiomyopthy概念,既往无心血管系统疾病，妊娠晚期及产后数月内出现的以左室收缩力下降，扩张型心肌病样改变为特点的心脏病称为围产期心肌病。,PPCM流行病学情况,1937年，Couley等首次描述了7例妊娠期充血性心力衰竭的病例。
3、 1938年，Hull报告了80例妊娠期充血性心力衰竭的病例。 1971年，Demqkis等首次定义了围产期心肌病3条诊断标准：发生于妊娠最后1个月及产后5个月；无其他明确的心力衰竭原因；超声心动图证实为左室收缩性心力衰竭。,PPCM流行病学情况,美国发病率1/4000，发展中国家较高，海地最高1/300. 我国尚无确切的发病率。,病因,1、炎症：心肌活检可见心肌炎性样的组织学 改变，中性粒细胞浸润，心肌细胞水肿，坏死及纤维化等表现，-干扰素、CRP、IL-6和TNF-显著升高，有研究显示CRP与左室舒张期末内径 及收缩末内径显著呈正相关，而与LEVF呈负 相关 2、病毒感染 -柯萨奇B病毒高
4、度相关 3、自身免疫 -多种抗心肌抗体 （抗ANT抗 体、抗1受体抗体、抗肌球蛋白重链抗体 抗胆碱-D抗体等）,病因,4、氧化应激及泌乳素 氧化应激反应的增强可使32u泌乳素 分解成16u片段,可抑制心肌细胞功能 5、基因学：存在家族聚集性，可能为基 因异常所致，但也不除外部分患者本 身即为家族性扩张性心肌病，而只是 首次于妊娠期发现并诊断。,围产期心肌病相关危险因素,多产、多次妊娠、高龄产妇 长时间使用缩宫素史 不良生活方式：吸烟、可卡因滥用 营养不良、肥胖 低级社会经济地位,临床表现,心力衰竭-呼吸困难、乏力、外周水肿等 心力衰竭相关症状 各种心律失常 心源性猝死 脏器栓塞-心脏栓塞、肺栓
5、塞、脑栓塞 早期诊断，减少并发症，改善预后,诊断,病史及临床症状、体征，是排除性诊断。 心电图-无特异性。T波低平或倒置及ST段异常，异常Q波或Q-T间期延长等心肌损害表现 X-ray -左心为主的全心扩大，肺淤血等表现 超声心动图左室蛇血分数45%，缩短分数30%，和/或左室舒张容积2.7cm/m2 近年来使用MRI可见心肌坏死或纤维化病灶局部强化。 实验室检查：CRP升高、补体C3下降等 须除外其他可引起心衰的疾病,早期心衰诊断,轻微活动后即感心悸气短等不适 静息状态下心率110次/分，呼吸24次/分 阵发性夜间呼吸困难 肺底可闻及湿罗音，咳嗽后不消失,鉴别诊断,风湿性心脏病 先天性心脏病
6、 心肌炎 妊娠期高血压性心脏病,与妊娠期高血压性心脏病的鉴别要点,1、均可发生心力衰竭。 2、冠状动脉痉挛、分支弹力膜增厚。 心肌缺血及点状坏死，围产期心肌病为心肌 水肿心肌纤维化。 3、血压升高，尿蛋白，水肿。 4、心脏无明显扩大及严重心律失常。 5、妊高症性心脏病并发围产期心肌病心衰治疗不 矛盾。,治疗,一般性治疗：适当卧床休息，限盐3-4克/每日，限制液体入量，避免感染。,治疗,药物治疗： -受体阻滞剂、血管扩张剂、利尿剂及正性肌力药物。 应考虑胎儿及哺乳影响：ACEI对胎儿肾功能有不良影响，禁用于妊娠期、哺乳期 长期使用-受体阻滞剂，导致胎儿心动过缓，低出生体重，短期使用是安全的,治疗
7、,抗凝剂：对于所有LVEF35%的患者应持续抗凝 肝素及低分子肝素均不透过胎盘，可安全 使用于妊娠期，华法令有致畸作用，不用 心源性休克可采用主动脉内反博技术或体外循 环氧和器进行临时循环支持，对于经药物 治疗临床情况持续恶化的患者可考虑植入 心内左室辅助装置，心脏移植术。,治疗,由于泌乳素片段可能参与本病的发生发展，对于产后患者应建议避免哺乳。 研究组使用溴隐亭后，LVEF明显改善，仍需大规模研究,1 . 妊娠合并心脏病的管理 产前检查原则：高危妊娠管理 20周之前每2周1次产检 20周之后每1周产检1次 产前处理原则：三限（限制活动、限制盐量、 限制体重过度增加12kg） 定期评估心功能
8、适时住院,分娩时机及方式,血流动力血稳定的可阴道分娩 血流动力学不稳定的应行剖宫产术,2 . 分娩期 第一产程 防止产程停滞、止痛 第二产程 阴道助产，减少屏气用力，缩 短第二产程。 第三产程 缩宫素的使用 剖宫产： 短时内结束分娩，减轻心脏负担 （剖宫产注意事项）,产褥期：易被忽视 大部分死亡病例多发生于此期 限制液体入量 限制活动 抗凝 治疗 2周出院,心衰抢救治疗 体位、吸氧、镇静、强心、利尿、 血管扩张剂、终止妊娠。 洋地黄类药物宜用作用快、排泄快的口服剂（如地高辛），不必达到饱和量，留有余地。病情好转停药，不用维持量。 终止妊娠宜行剖宫产手术 心衰基本控制后手术 边控制 边手术,end,
