1、胃十二指肠疾病,广西医科大学第一临床医学院 外科学教研室 胃肠腺体外科 苏卡 住院医师,内容,胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃癌,胃十二指肠溃疡（Gastroduodenal Ulcer）,（一）临床表现 1.好发部位：Gu胃窦部（95%） Du十二指肠球部 主要症状：上腹部疼痛 (1) 性质：钝痛、胀痛、灼热痛、 (2)周期性：冬春季节发病较多 (3)节律性：Gu饱餐痛，进食1/2-2h疼痛缓解 Du空腹痛，疼痛进食缓解 (4)诱因：气候寒冷、精神紧张、情绪波动、饮食不调、药物、饥饿,辅助检查 胃镜：可直视溃疡及活检 钡餐检查：龛影,（二）胃十二指肠溃疡急性穿孔,1.胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表
2、现： *上腹部突发性持续性刀割样疼痛，且迅速扩散全腹 *可出现休克 常伴有恶心呕吐 *有明显的腹膜刺激征 肠鸣音减弱或消失 *肝浊音界缩小或消失 *X线：膈下可见游离气体（80%） WBC 变化 腹穿：抽出消化液,2.诊断：根据上述*即能确诊 3.鉴别诊断：(1)急性胰腺炎 (2)急性阑尾炎 (3) 其他部位的消化道穿孔 4.治疗： 非手术治疗 手术治疗:穿孔修补或 胃大部份切除,（三）胃十二指肠溃疡大出血,1.原因：是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果，大多为中等动脉出血 2.部位：胃小弯、十二指肠后壁,3.临床表现 （1）呕血和黑便，多数病人仅有柏油样黑便 （2）缺血症状：便血时感到乏力、身软、双
3、眼发黑、心慌、晕厥 （3）有休克征：800ml （4）体征：贫血貌、肠鸣亢进 （5）辅助检查：Hb RBC，血液浓缩（RBC压积），急诊胃镜可见出血部位,4.诊断：根据上述可诊断 5.鉴别诊断： （1）食管曲张静脉破裂出血 （2）胆道大出血 （3）胃癌出血 （4）应激性溃疡出血,6.治疗： 内科治疗 外科治疗,（四）胃十二指肠疤痕性幽门梗阻,1.病因：胃十二指肠溃疡愈合过程中所形成的疤痕，发生收缩时可以造成幽门梗阻，Du多见 2.病理：（1）痉挛性（2）水肿性 （3）疤痕性,3.临床表现 胃潴留性呕吐 特点：量大、为宿食，酸臭味,不含胆汁,吐后舒适，想进食,常定时发生或晚间或下午 可见胃蠕动波
4、、可闻水震荡声、上腹胀 水、电解质、酸碱平衡混乱的症状 X线（碘水造影）：胃高度扩大，胃内钡餐排空延迟，24小时仍有存留； 胃镜：不能通过幽门,4.诊断和鉴别诊断 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门的梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变 5.治疗： 手术治疗:胃大部分切除术,三、手术适应症：,1、胃十二指肠溃疡的外科适应症 （1）内科治疗无效的十二指肠溃疡 （2）胃溃疡恶变 （3）胃十二指肠溃疡急性穿孔 （4）胃十二指肠溃疡大出血 （5）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 （6）应急性溃疡 （7）胰源性溃疡,2、十二指肠溃疡的手术适应症：（无并发症者内科治疗为主） （1）十二指肠溃疡出现严重并
5、发症：穿孔、大出血、疤痕性幽门梗阻。 （2）内科治疗无效 标准：正规内科治疗4周后胃镜复查溃疡未愈合在治疗三疗程溃疡未愈合者 （3）对下列十二指肠溃疡，手术适应症应适当放宽： 溃疡病史较长、发作频繁、症状严重，胃镜见溃疡深大，X线钡餐检查有较大龛影、球部严重变形者既往有穿孔、大出血或多次出血史，而溃疡仍呈活动性,3、胃溃疡的手术适应症： （1）严格内科治疗812W，溃疡不愈合 （2）内科治疗后溃疡愈合且继续用药，溃疡仍复发，特别是612月内复发者 （3）直径2.5的巨大溃疡或怀疑溃疡恶变 （4）出现穿孔、大出血、疤痕性幽门梗阻等并发症 （5）胃十二指肠复合性溃疡,胃溃疡的手术适应症较十二指肠溃
6、疡手术适应症范围要宽,原因： （1）胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和总的并发症发生率均高于外科治疗 （2）药物治疗胃溃疡，较难愈合，愈合后易复发，造成病程长和溃疡的扩展，且常导致严重出血或穿孔 （3）胃溃疡一般较十二指肠溃疡患者年高体弱、，一旦发生并发症，其死亡率较高 （4）胃溃疡可以恶变 （5）胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者的区分困难,4、胃十二指肠溃疡穿孔的手术适应症 除入院较迟（超过24小时）、症状轻、全身情况好、单纯性空腹较小穿孔，可以边观察，边保守治疗外，其他均应手术治疗，术式： 穿孔修补术：穿孔时间在12小时以上 彻底的溃疡手术：穿孔时间在12小时以内，水肿轻、腹膜炎轻,5、胃十二指
7、肠溃疡大出血的手术适应症： （大多数胃十二指肠溃疡大出血内科治疗可止血） （1）出血甚剧，短期内出现休克 （2）经短期（68小时）输血（600900ml）后休克难以纠正或纠正后停止输血症状又恶化者 （3）不久以前曾发生过类似的大出血 （4）正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人发生大出血 （5）年龄在60岁以上 （6）合并有幽门梗阻或并发急性穿孔,6.胃十二指肠疤痕性幽门梗阻的手术适应症： 胃十二指肠疤痕性幽门梗阻是绝对手术适应症 （1）空腹抽出胃液300ml （2）X线钡餐检查24小时后胃内有钡剂存留,四、手术原则与手术方式,（一）外科治疗胃十二指肠溃疡的目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。
8、（二）主要手术方法：胃大部分切除术、迷走神经切断术,胃大切为什么能够治愈溃疡的理论依据： （1）切除胃窦部，消除了胃泌素引起的胃酸分泌 （2）切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了头相胃酸分泌的靶器官 （3）切除了溃疡的好发部位， （4） 切除了溃疡本身,胃大部分切除术,1、切除范围 胃的远侧2/33/4 不应少于60% 3、手术方式： 毕（Billroth） 式 毕 式 （1）切除容积：通常认为（胃溃疡50% 、十二指肠溃疡60%左右） （2）吻合口：一般3cm大小为宜 （3）近端空肠的长度 结肠后：距Treitz韧带68cm内 结肠前：
9、距Treitz韧带810cm内 （4）近端空肠段与大小弯的关系 近端对大弯,五、术后并发症：,（一）胃大部切除术后并发症,1、术后胃出血：（吻合口） 原因：术中止血不确切（24h内） 粘膜坏死脱落（4-6天）感染、粘膜下脓肿腐蚀血管（10-20天） 处理：（1）禁食.输血.止血药物等保守治疗而停止 （2）大出血者：短期内超过15002000毫升，保守治疗无效者，应再次手术,2、十二指肠残端瘘 （1）时间：多在术后36天内破裂 （2）原因：a、缝合不好 b、输入端梗阻 c、低蛋白血症者 （3）表现：与急性胃肠穿孔相同 （4）处理： 早期破裂（术后12天）可试以残端再缝+十二指肠残端造瘘。残端周围
10、再置放引流。 术后36天破裂：只能作残端造瘘+周围置放引流后作静脉内高营养或空肠造瘘肠内营养。,3、胃肠吻合口破裂或瘘 （1）时间：多发生在术后57天 （2）原因：a、缝合不好 b、吻合口张力过大 c、低蛋白血症 （3）处理：同上,4、术后梗阻 （1）输入段梗阻（2）输出段梗阻（3）吻合口梗阻 5、倾倒综合征与低血糖综合征 6、碱性反流性胃炎 7、吻合口溃疡 8、营养性并发症（1）营养不足（2）贫血（3）腹泻与脂肪泻（4）骨病 9、残胃癌：良性胃疾病行胃大部分切除术至少5年以上残胃发生的原发癌,胃 癌,胃癌占我国消化道恶性肿瘤的第一位，全身癌肿的第三位。 一、病因：尚未明确，但以生活、饮食习惯
11、和遗传素质为最重要。 1、胃的良性慢性疾病(癌前病变)：胃息肉（10%）、胃溃疡、萎缩性胃炎、胃切除后的残胃、胃酸缺乏 2、胃粘膜上皮异型性增生：重度异型性增生7580%的病人可发展为癌 3、胃幽门螺杆菌 4、环境、饮食因素,二、病理： 1、大体形态分类 早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层的胃癌 型：隆起型 5mm 型：浅表型 +5 mm以内 型：凹陷型 5 mm 进展期胃癌： Berrmann型：结节型 型：溃疡限局型（无浸润的溃疡型） 型：溃疡浸润型（有浸润的溃疡型） 型：弥漫型 2、从组织学分： 腺癌（乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、 未分化癌、未分化类癌,三、胃癌的转
12、移途径有：1、直接蔓延 2、淋巴转移 3、血行转移 4、腹腔种植 四、临床病理分期 PTNM分期：P表示术后病理组织学 T指癌种本身 N指淋巴结转移 M指远处转移 T1 浸润至粘膜或粘膜下层膜 T2 浸润至肌层或浆膜下 T3 穿透浆膜层 T4 侵及邻近结构和器官 N0 无淋巴结转移 N1 指 3cm的淋巴结转移（包括7、8、9、11组） M0 无远处转移 M1 有远处转移（包括1216组）,五、临床表现 胃癌早期： 1、无特殊不适（大多数人） 2、部分病人可有类似胃十二指肠溃疡或胃炎症状 胃癌中期：上述症状日逐加重（上腹痛、食欲不振、消瘦、体重下降）甚至可出现梗阻或消化道出血、穿孔 胃癌晚期：除上述症状加重外、可出现上腹部肿块、肝肿大、腹水、左锁骨上淋巴结肿大贫血、甚至恶病质,六、诊断：病史、临床表现及体征再结合如下检查： X线钡餐检查:早期胃癌确诊率可达89% 胃镜检查:胃癌早期诊断的主要检查手段 细胞学检查 七、鉴别诊断： 癌与胃溃疡的鉴别,八、治疗： 1、手术治疗：胃癌根治术 (D0、D1、D2、D3) 手术原则：按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大小网膜和局属淋巴结，并重建消化道。 2、化疗（MMC+FT207等）,
