1、,儿科学,PEDIATRICS,小儿呼吸系统疾病,首都儿科研究所呼吸科 袁 艺 2014.10,内容提要,急性呼吸道感染 上呼吸道感染、急性喉炎、支气管炎、毛细支气管炎的诊断与治疗 支气管肺炎的临床表现、诊断要点，不同类型肺炎的特点 重症肺炎治疗原则 （呼吸道的解剖生理特点、呼吸道感染的重要性） 支气管哮喘 临床表现、诊断标准 治疗原则 （辅助检查，病因及发病机制）,小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖特点 生理特点 呼吸道免疫特点,上呼吸道 鼻 腔：短、狭、嫩、血管多 鼻 窦：口大、上颌窦、筛窦易感染 咽鼓管：宽、直、短、平 扁桃体：咽扁桃体、腭扁桃体发育； 扁桃体炎多见于年长儿。 喉 部：漏斗形
2、、腔窄、声门裂相对窄,气管、支气管：狭小、软骨软、血管多、纤毛运动差 肺：弹力差、血管丰、间质盛、肺泡少 胸廓：桶状、肋骨平、膈肌高、胸腔小、呼吸肌弱、 纵隔大,下呼吸道,生理特点 频率节律：年龄越小频率越大，易节律不齐 呼 吸 型: 腹膈式呼吸 呼吸功能：各项指标储备力低、气道阻力大,特异性、非特异性免疫功能均差: 咳嗽反射弱、平滑肌薄、纤毛运动差； SIgA、G及亚类含量低； 巨噬细胞 、乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等均不足。,免疫特点,儿科学,急性上呼吸道感染,（Acute uper respiratory infection，AURI）,PEDIATRICS,概 述 小儿最常见的感染
3、性疾病、四季均发 别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎,病 因,病毒占90%以上， 鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等； 继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体； 婴幼儿易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特点。,临床表现,病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关。 一般上感：症状、体征、病程34天 重症：高热、惊厥、中毒貌、不安、流涕多、咳频、扁桃体渗出、 淋巴结大、痛、热1周。 婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等。,两种特殊上感 疱疹性咽峡炎（herpangina）: 柯萨奇A组病毒；高热、厌食、呕吐；咽 疱疹 、溃疡；病程1周左右。 咽结合膜热（
4、pharyngo-Conjuctival fever）: 腺病毒 3、7型：发热、咽炎、结膜炎；颈及耳后淋巴结大；病程12周。,并发症,中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎； 年长儿链球菌感染可引起肾炎、风湿热。,实验室检查,1.血白细胞； 2.病毒分离和血清反应； 3.咽试子培养； 4.链球菌感染抗O增高。,诊断与鉴别诊断 流行性感冒 急性传染病早期 急性阑尾炎 过敏性鼻炎,治 疗,一般治疗：休息、饮水、隔离 全身治疗： 抗病毒：病毒唑等 对症： 退热、止咳 抗生素： 继发细菌感染或并发症者 局部治疗：眼炎、鼻炎、咽炎处理,预 防,增强抵抗力 母乳喂养 避免被动吸烟
5、 避免去公共场所 防治佝偻病及营养不良,急性感染性喉炎 (acute infectious laryngitis),病因： 临床特征：犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难 喉梗阻： 鉴别： 治疗：,儿科学,肺 炎,Pneumonia,PEDIATRICS,肺炎是儿科的一种常见疾病。 小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位。 是卫生部四病防治之一。,概 述,肺炎的定义,肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。,分类 (classification),病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否分类 感染地点分类,按病理分类,支
6、气管肺炎(bronchopneumonia) 大叶性肺炎(lobar or lobular pneumonia) 间质性肺炎(interstitial pneumonia) 毛细支气管炎？,按病因分类,感染性肺炎 非感染性肺炎,按病程分类,急性肺炎(acute pneumonia) 迁延性肺炎(prolonged pneumonia) 慢性肺炎(chronic pneumonia),按病情分类,轻症肺炎(mild pneumonia) 重症肺炎(severe pneumonia),按临床表现典型与否分类,典型性肺炎(typical pneumonia) 非典型性肺炎(atypical pneu
7、monia),按感染地点分类,社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia,CAP) 院内获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP) 另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。,支气管肺炎 Bronchopneumonia,病 因,易感因素 病原体 诱因,病理生理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变 。,一般肺炎临床表现,发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 肺部固定中细湿啰音(widespread rales),主要症状,发热 咳
8、嗽 气促 全身症状,体 征,呼吸增快 鼻翼扇动和三凹征 发绀 肺部啰音,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病,呼吸系统 呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,循环系统,心力衰竭： 1.呼吸加快 60次/分 2.心率增快 180次/分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰， 指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者 4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏进行性肿大 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢
9、水肿,循环系统,中毒性心肌炎: 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、 心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 微循环障碍或DIC,神经系统,脑水肿 中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征,消化系统,食欲减退、呕吐和腹泻 中毒性肠麻痹 呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便,并发症,脓胸（empyema): 脓气胸(pyopneumothrorax): 肺大疱(pneumatocele): 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,实验室检查,外周血
10、检查 血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 C反应蛋白（CRP）,病原学检查 细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术 其他病原学检测: 肺炎支原体（MP） 冷凝集试验 特异性诊断 衣原体 CT、CP,血气分析 (Blood Gas Analysis) pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa,X线检查(Chest Roentgenogram),早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点
11、状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱。,普通细菌 12周，或体温正常后57天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌 体温正常后23周，总疗程6周； 肺炎支原体: 23周 。,抗生素疗程,对症治疗,1.一般对症 退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗 鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅 雾化、吸痰、解痉、液体摄入 4.腹胀的治疗 禁食、胃肠减压、肛管排气、药物 5. 其他,并发症及并存症的治疗,1.肺炎合并心衰的治疗 吸氧 镇静 利尿 强心 血管活性药物,并发症及并存症的治疗,2.肺炎合并中毒性脑病的治疗 脱水疗法 改善通气 扩血管 止痉 激素
12、促进脑细胞恢复,并发症及并存症的治疗,4. 对并存的佝偻病、贫血、营养不良 者，应给予相应治疗。 5. 脓胸、脓气胸的治疗 局部穿刺引流 闭式引流,生物制剂,血浆 静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）,预 防,营养充足 细心护理 避免受凉 防止交叉感染,儿科学,毛细支气管炎,Bronchiolitis,PEDIATRICS,病 因,呼吸道合胞病毒 （RSV） Adv 副流感 hMPV、MP,病理生理,毛细支气管（75300m）上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、黏膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支阻塞，肺气肿、肺不张呼气呼吸困难（喘憋），下侵肺泡、肺间质通气换气障碍。 较难发现未
13、累及肺泡的单纯毛支。,临床表现,初起：低热、卡他、消化紊乱、咳嗽；继则喘息发作。 轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮鸣音、呼气长，病程短。,重症临床表现 体温不一、烦躁嗜睡 气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀 哮鸣音伴中小湿啰音，完全梗阻时哮鸣音 肝肿、心衰（心肌炎） 脱水、呼酸（呼衰） 脑病、肠麻痹,辅助检查 WBC: 多正常 病毒检查：荧光免疫、免酶法测鼻咽部脱落细胞中V 胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、肺段、肺叶不张,诊 断,婴幼儿，尤6个月内 首次喘息 流行季节 咳喘、低热、呼吸困难 哮鸣音 胸片,鉴别诊断 1.哮喘 2.肺结核 3.异物 4.百日咳 5.气道畸形 6.心
14、源性喘息,治 疗,一般治疗及护理 监测及支持治疗：PO2、O2Sat、PCO2，呼吸暂停 发现并治疗并发症：酸中毒、呼吸衰竭、心力衰竭 抗炎、平喘： 激素？ 支气管扩张剂？ RSV特异性治疗及预防：RSV-IGIV 抗生素？,几种不同病原体 所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 革兰阴性杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia ）,简称合胞病毒(RSV)肺炎 有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。 轻症 ,中、重症,腺病毒肺炎 (Adenovirus Pneumonia),
15、最常见的腺病毒（ADV）为3、7型ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。 从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代，而7d引起的肺炎相对较轻。,金黄色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal AureusPneumonia),病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。 临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。 X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液。,革兰阴性杆
16、菌肺炎 （Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP）,革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。 病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主 病情呈亚急性肺部X线改变多种多样。,衣原体肺炎 （chlamydial pneumonia）,沙眼衣原体（CT） 肺炎衣原体（CP） 鹦鹉热衣原体和家畜衣原体,主要见于婴儿 起病缓慢 开始可有上感症状 呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽 肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音 X线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气 CT肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报告89例CT肺炎中猝死3例。,沙眼衣原体肺炎,多见
17、于学龄儿童 大部分为轻症，发病常隐匿 无特异性临床表现 呼吸系统最多见的症状是咳嗽 肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音 X线 可见肺炎病灶,肺炎衣原体肺炎,几种不同肺炎的特点,儿科学,PEDIATRICS,支 气 管 哮 喘,Bronchial Asthma,支气管哮喘,概念： 主要表现：,是由多种细胞，包括炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分 参与的气道慢性炎症性疾病。,反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状， 常在夜间和(或)清晨发作或加剧， 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,病因,遗传因素：有遗传倾向 环境因素,诊断标准儿童哮喘,1.反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽； （多与接触变应原、各种刺激、
18、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧） 2.发作时双肺闻及哮鸣音，呼气相延长； 3.抗哮喘治疗有效或自行缓解； 4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 ； (鉴别诊断),诊断标准儿童哮喘,5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)， 应至少具备以下1项： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性； (2)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性 或抗哮喘治疗有效 (3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1-2周)20。 符合第14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。,婴幼儿哮喘？,1.年龄小于3岁，喘息发作3次 2. 发作时双肺闻呼气相哮鸣音，呼气相延长； 3.
19、 有特应性体质，如过敏性湿疹、鼻炎等 4. 父母有哮喘等病史 5. 除外其他引起喘息的疾病,咳嗽变异性哮喘(CVA),以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息 诊断依据： (1)咳嗽持续4周，常在夜间、清晨发作或加重，以干咳为主； (2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； (3)抗哮喘药物诊断性治疗有效； (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽； (5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率20； (6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。 以上l一4项为诊断基本条件。,哮喘的辅助检查,肺功能 过敏原检测：皮肤点刺、血IgE 其他：胸部X线、血气、血常规等,鉴别诊断 (d
20、ifferential diagnosis),毛细支气管炎 喘息性支气管炎 心源性哮喘 先天性喉鸣 异物吸入 血管环压迫,支气管淋巴结结核 气道周围肿瘤 胃食管反流 寄生虫感染,治疗目标 （goal of treatment）,最少或没有症状 最少的哮喘发作 肺功能接近正常 体力活动不受限 防止不可逆气流受限,避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡,原则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则 1）急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 2）慢性持续期和临床缓解期： 长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素 （防止症状加重，预防复发）,哮喘治疗原则,哮喘常用药物-1,分类： 控制性药物： 糖
21、皮质激素（吸入、全身) 茶碱 白三烯调节剂 色甘酸类药物 长效2激动剂 IgE抗体 缓解药物： 速效2激动剂吸入制剂、短效2激动剂口服制剂 全身用糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱 使用途径： 吸入、口服、注射,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘常用药物-2,吸入型糖皮质激素（ICS）,ICS是哮喘长期控制的首选药物 目前最有效的抗炎药物 优点：,哮喘持续状态 （status asthmatics）,定义 哮喘发作时出现严重呼吸困难， 经合理应用拟交感神
22、经药物和茶碱类药物仍不能缓解， 病情进行性加重，称哮喘持续状态。 表现 气促、咳嗽、喘憋、胸闷， 呼吸窘迫，说话困难、言语不连贯、大汗， 由挣扎到软弱、咳嗽无力、血压下降、紫绀， 甚至死于急性呼吸衰竭。（d、h、m）,哮喘持续状态治疗1,吸氧 补液、纠酸 糖皮质激素静点： 地塞米松 0.25-0.75mg/kg/次 氢化考的松 5-10mg/kg/次, 6小时一次 甲基强的松龙 1-2mg/kg/次, 6小时一次,哮喘持续状态治疗2,支气管扩张剂: 沙丁胺醇雾化吸入, 氨茶碱静点: 镇静剂：水合氯醛灌肠，禁用或慎用其它镇静剂！,机械通气： 严重的持续性呼吸困难。 呼吸音减弱，喘呜音消失。 呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限。 意识障碍甚至昏迷。 吸入40%氧气仍紫绀PaCO28.6kPa(65mmHg),哮喘持续状态治疗3,预防复发及教育管理,1.去除诱因 2.特异性免疫治疗 3.哮喘的教育与管理 ,
