1、.肌电图、诱发电位的原理肌电图、诱发电位的原理及应用（及应用（EMGEMG）.肌电图学肌电图学诱发电位学诱发电位学脑电图学脑电图学临床神经电生理临床神经电生理前前 言言.最简明的解释最简明的解释 肌电图学肌电图学用针电极刺入肌肉，观察肌肉在不同状态下的生物电变化。用脉冲电流，刺激不同部位的神经，观察神经及其支配肌肉的生物电变化。反映神经肌肉功能状态诱发电位学诱发电位学给周围神经或其它感觉器官以适当的刺激，观察这刺激在中枢神经系统引发的生物电反应，借此反映中枢神经系统的功能状况.肌电图、诱发电位仪肌电图、诱发电位仪电极电极模数转换模数转换控制器控制器计算机计算机扬声器扬声器打印机打印机刺激器刺激
2、器放大器放大器声光电声光电绝缘层绝缘层针芯针芯针体针体.颈丛颈丛臂丛臂丛胸神经前支胸神经前支腰丛腰丛骶丛骶丛C5T1L4-L5全部全部S，CO腰骶干T1T12T1T12L4T1 T12T12L4L4C1C4周围神经解剖周围神经解剖.运动单位运动单位运动神经元运动神经元轴索轴索肌细胞肌细胞轴突轴突郎飞氏结郎飞氏结少突胶质细胞（中枢）少突胶质细胞（中枢）雪旺氏细胞（周围神经）雪旺氏细胞（周围神经）髓鞘髓鞘肌细胞肌细胞雪旺氏细胞雪旺氏细胞轴突末轴突末梢分支梢分支终板终板肌原纤维肌原纤维突触突触末梢末梢突触间隙突触间隙线粒体线粒体乙酰胆硷囊泡乙酰胆硷囊泡突触前膜突触前膜终板皱褶终板皱褶突触后膜皱褶突触
3、后膜皱褶神经元神经元.运动单位运动单位 一个脊髓运动神经元或脑干运动神经元及其所支配的全部肌纤维所构成的一个功能单位，称为运动单位。运动单位的大小有很大差别。小运动单位：利于做精细运动，如眼外肌运动神经元，只支配6-12根肌纤维。大运动单位：利于产生巨大的肌张力，如四肢肌肉的运动神经元，支配数目可达2000根肌纤维。.兴奋传导方向兴奋传导方向S无髓纤维无髓纤维 薄髓纤维薄髓纤维厚髓纤维厚髓纤维A 皮肤痛温觉皮肤痛温觉 10-30 自主节后自主节后 0.7-2.3后根痛觉后根痛觉 0.7-2.0 m/sA 初级肌梭、支配梭外肌初级肌梭、支配梭外肌 70-120 A 皮肤触压觉皮肤触压觉 30-7
4、0 触觉比痛觉来得快触觉比痛觉来得快.正常正常完全断裂完全断裂顺向变性顺向变性脱髓鞘脱髓鞘轴索断裂轴索断裂神经元神经元 轴索轴索 雪旺氏细胞雪旺氏细胞 郎飞氏节郎飞氏节 肌肉肌肉 .神经性损害神经性损害肌性损害肌性损害n nm m*自发电活动自发电活动纤颤电位：纤颤电位：时限时限 =3ms=3ms波幅几十波幅几十-几百几百V V 正相电位正相电位正锐波正锐波正尖波正尖波失神经电位失神经电位n n m mn n*正常：正常：无自发放电无自发放电终板放电终板放电插入电位插入电位.周围神经周围神经 轴索轴索 中枢中枢 下运动神经元下运动神经元 nm肌肌 细胞细胞 受损受损自发电活动自发电活动(失神经
5、电位失神经电位)产生机理、意义、特点产生机理、意义、特点少、小少、小多、大多、大 肌细胞膜肌细胞膜稳定性下降稳定性下降肌细胞外肌细胞外环境变化环境变化神经对肌肉的神经对肌肉的抑制作用丧失抑制作用丧失针电极刺入针电极刺入 肌细胞膜肌细胞膜完整性破坏完整性破坏.其它自发性放电其它自发性放电束颤电位：束颤电位：n n下运动神经元下运动神经元 运动神经元运动神经元 下运动神经元损害早期下运动神经元损害早期纤颤电位、束颤电位同时出现才视为有意义纤颤电位、束颤电位同时出现才视为有意义肌强直放电：肌强直放电：m m强直性肌病的特征电位强直性肌病的特征电位电位发生机理不明电位发生机理不明声音特征：声音特征：飞
6、机俯冲样飞机俯冲样摩托车启动样摩托车启动样肌细胞肌细胞 .*运动单位电位（运动单位电位（MUPMUP）：）：时限时限(D)(D)波幅波幅(A)(A)n n完全完全m m运动末梢侧支芽生运动末梢侧支芽生运动单位扩大运动单位扩大运动末梢传导运动末梢传导一致性丧失一致性丧失肌细胞跨膜肌细胞跨膜电位下降电位下降肌细胞对神经冲动肌细胞对神经冲动响应的一致性丧失响应的一致性丧失位相位相(P)(P)多相电位多相电位m mn n 正常正常10 ms10 ms500V500V=479%79%刺激强度刺激强度 小小大大s s.S SL LS SR RR Ra aR Rr rR Ra aR Rr r面面N N面面N
7、 N展展N N核核三叉脊束核三叉脊束核外侧网状结构外侧网状结构内的中间内的中间N N元元S SR RR2R2S SR RR1R1R2R2S SL LR1R1R2R2S SL LR2R2面面N N核核三叉三叉N N节节三叉三叉N N主核主核.眼轮匝肌眼轮匝肌 三叉三叉N N 三叉三叉N N主核主核 R1R1、R2R2中间中间N N元元 面面N N核核 面面N N 眶上眶上N N 三叉脊束核三叉脊束核 中间中间N N元元 面面N N核核 面面N N R2R2刺激刺激 中间中间N N元元 听神经瘤听神经瘤三叉神经痛三叉神经痛BellBell麻痹麻痹三叉神经压迫性病变三叉神经压迫性病变Wallenbe
8、rgWallenberg综合征综合征格林巴利综合症格林巴利综合症多发性硬化多发性硬化糖尿病性周围神经病糖尿病性周围神经病眼轮匝肌眼轮匝肌 神经传导通路：神经传导通路：应用：应用：.乙酰胆乙酰胆 碱酯酶碱酯酶神经轴突末梢神经轴突末梢 乙酰胆乙酰胆 碱囊泡碱囊泡肌细胞肌细胞 乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体 终终板板后后膜膜终板前膜终板前膜 结构：结构：机理：机理：肌松药作用机理：肌松药作用机理：阻止囊泡释放、乙酰胆碱失活、阻止囊泡释放、乙酰胆碱失活、酶失活、受体失活酶失活、受体失活重症肌无力：重症肌无力：乙酰胆碱酯酶缺乏症乙酰胆碱酯酶缺乏症终板病的类型：终板病的类型：前膜病变、后膜病变、酶前膜病变、后膜
9、病变、酶.正常正常重症肌无力重症肌无力波形波形刺激：连续脉冲刺激：连续脉冲 周围神经周围神经 频率频率1、3、5、10、30Hz记录：小指展肌、三角肌、记录：小指展肌、三角肌、眼伦匝肌眼伦匝肌观察：观察：CMAP波幅、面积波幅、面积 衰减百分比衰减百分比神经：尺、腋、面神经：尺、腋、面阳性：增减大于阳性：增减大于20%判定：低频判定：低频(3-5Hz)递减递减 重症肌无力重症肌无力 高频高频(10-30Hz)递增递增 L_E综合症、癌性肌病综合症、癌性肌病.临床肌电图临床肌电图 m mn nn n,m m？n n,m mn nm mn n,m mn n,m m自发电活动自发电活动 运动单位运动
10、单位电位电位(MUP)(MUP)最大用力最大用力 针极肌电图针极肌电图 正常：插入电活动正常：插入电活动 终板电活动终板电活动异常：纤颤异常：纤颤干扰相干扰相位相位相时限时限波幅波幅单纯相单纯相病理干扰相病理干扰相 正相正相 束颤束颤 强直放电强直放电 插入延长插入延长 高频放电高频放电 肌颤搐肌颤搐重复电刺激试验重复电刺激试验 运动终板功能运动终板功能 神经传导检测神经传导检测 运动神经传导运动神经传导(MCVs)(MCVs)感觉神经传导感觉神经传导(SCVs)(SCVs)H H反射反射 F F波波 BlinkBlink反射反射 单纤维肌电图单纤维肌电图 巨肌电图巨肌电图 特殊肌电图特殊肌电
11、图 小结小结.插入纤颤正相束颤MUP大用力MCVSCVHFRNS时限波幅位相N+/-M+MG +小结小结肌源性损害肌源性损害神经源性损害神经源性损害 肌电图异常，其异常来源于神经性损害肌电图异常，其异常来源于神经性损害肌电图异常，其异常来源于肌性损害肌电图异常，其异常来源于肌性损害肌源性、神经源性损害肌源性、神经源性损害肌电图表现对照简表肌电图表现对照简表.诱发电位定义诱发电位定义给机体某种感受器特定的给机体某种感受器特定的刺激刺激（声、光、电）（声、光、电）研究由刺激引起的研究由刺激引起的中枢中枢神经系统的神经系统的生物电生物电反应反应 传统的诱发电位研究刺激为声、光、电传统的诱发电位研究刺
12、激为声、光、电 近年来也有对其它刺激，如：气味、温度等的研究近年来也有对其它刺激，如：气味、温度等的研究 中枢神经系统的反应包括了大脑皮层、脑干、脊髓等中枢神经系统的反应包括了大脑皮层、脑干、脊髓等.临床常用的诱发电位检查项目临床常用的诱发电位检查项目1 1、SEP SEP 体感诱发电位体感诱发电位 2 2、BAEP BAEP 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位3 3、VEP VEP 视觉诱发电位视觉诱发电位4 4、MEP MEP 运动诱发电位运动诱发电位5 5、P300 P300 事件相关诱发电位事件相关诱发电位电电 本体感觉皮层本体感觉皮层 声声 脑干脑干 光光 视觉皮层视觉皮层磁磁 外周肌
13、肉外周肌肉 刺激刺激 反应部位反应部位 声、光、机械声、光、机械 大脑大脑 .技术基础技术基础脑电背景活动脑电背景活动 百微伏级百微伏级 不会停止不会停止诱发电活动诱发电活动微伏级微伏级诱发电位检测技术，就是要把微伏级的诱发电位检测技术，就是要把微伏级的诱发电活动诱发电活动 从百微伏级的从百微伏级的脑电背景活动脑电背景活动中提取出来中提取出来.锁时关系锁时关系刺激所引起的反应总是在刺激结束后的固定时刻出现刺激所引起的反应总是在刺激结束后的固定时刻出现 重复性重复性每一次相同的刺激所引起的反应是相同的每一次相同的刺激所引起的反应是相同的诱发反应的特性：诱发反应的特性：从从脑电背景活动脑电背景活动
14、中提取中提取诱发电活动诱发电活动使用的方法使用的方法叠加平均技术叠加平均技术任意时刻采样的脑电信号，其方向、振幅是随机的任意时刻采样的脑电信号，其方向、振幅是随机的脑电背景活动的随机性脑电背景活动的随机性.+叠加平均技术叠加平均技术脑电背景活动因其随机性，在多次叠加平均后会趋于零（直线）脑电背景活动因其随机性，在多次叠加平均后会趋于零（直线）诱发反应因其诱发反应因其“锁时关锁时关系系”和和“重复性重复性”，会，会随着叠加次数的增加而随着叠加次数的增加而逐渐显现出来逐渐显现出来.不同叠加不同叠加平均次数平均次数图形实例图形实例.SLSEP SLSEP 躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位.SLSEP
15、SLSEP原理原理 *传导传导*刺激刺激脊髓深感觉（本体感觉）传导通路脊髓深感觉（本体感觉）传导通路到达顶叶本体感觉皮层到达顶叶本体感觉皮层脉冲电流脉宽脉冲电流脉宽0.1-0.2ms 0.1-0.2ms、频率、频率3-5Hz3-5Hz上肢上肢 腕腕 正中神经正中神经下肢下肢 内踝内踝 胫神经胫神经.CzFPzC3FPzC4SLSEPSLSEP记录记录上肢上肢 C3/C4 C3/C4-FPz-FPz下肢下肢 Cz-FPzCz-FPz.SLSEPSLSEP波形及意义波形及意义 波形命名波形命名 方向方向+时间时间上肢上肢 右右 C3C3左左 C4C4N20N20P25P25N35N35N9N9右右
16、 ErbErbs s左左 ErbErbs s下肢下肢 10ms/D10ms/D右右 CzCz左左 CzCzP40P40N50N50P60P60N8N8右腘窝右腘窝左腘窝左腘窝.SLSEP神经发生源、应用价值神经发生源、应用价值一级皮层原发反应一级皮层原发反应 SLSEPSLSEP特点：图形稳定特点：图形稳定 个体差异小个体差异小 重复性好重复性好 不受意识状态影响不受意识状态影响N20N20P40丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 神经发生源的研究是各种诱神经发生源的研究是各种诱发电位研究的一个很重要的发电位研究的一个很重要的方面方面明确的传导通路和神经发生明确的传导通路和神经发生源是诱发电位应用的
17、基础源是诱发电位应用的基础.SLSEP观察指标与常见异常改变观察指标与常见异常改变 潜伏期潜伏期 波幅波幅 msmsuVuV波幅波幅:轴索及髓鞘的完整性轴索及髓鞘的完整性 潜伏期潜伏期:髓鞘的完整性髓鞘的完整性反映传导通路中的神经纤维反映传导通路中的神经纤维 （外周段、中枢段）：（外周段、中枢段）：国人正常值：潜伏期国人正常值：潜伏期 37ms37ms 波幅：波幅：1 110uV 10uV 个体差异大个体差异大波幅波幅:下降、离散下降、离散潜伏期潜伏期:延长延长周围感觉纤维周围感觉纤维脊髓脊髓深感觉深感觉传导通路传导通路大脑感觉皮层大脑感觉皮层 47.147.1.SELSEPSELSEP应用应
18、用1、周围神经病损2、脊髓与脑干病变3、大脑半球病变4、多发性硬化与脑白质营养不良5、昏迷与脑死亡6、术中监护7、脊髓外伤的预后评价8、臂丛神经节前后损伤的鉴别.SLSEPSLSEP由派生出来的其它检查由派生出来的其它检查节段性LD1LD1LD2LD210ms/D10ms/D刺激：皮节刺激记录：随刺激位置上升从Cz逐渐旁开应用：脊髓损害定位优点：与下肢SEP结合，可以准确定位脊髓损害部位缺点：操作费时、病人不易合作；诱发电位出波不太清晰稳定L3L3L1 L1 T11T11T9 T9 T7T7T5T5T3T3损害平面以下波幅下降损害部位潜伏期差明显大于正常.由由SLSEPSLSEP派生出来的其它
19、检查派生出来的其它检查脊髓LD1LD210ms/D损害平面以上波幅下降损害部位潜伏期差明显大于正常刺激：内踝胫神经刺激：内踝胫神经 记录：分节段记录记录：分节段记录 应用：准确定位脊髓应用：准确定位脊髓 损伤平面损伤平面反应性质：脊髓动作电位反应性质：脊髓动作电位 T2T4T6T8T10T12优点：与下肢SEP结合，可以准 确定位脊髓损害部位缺点：操作费时、病人不易合作 诱发电位出波不太清晰稳定记录方法：记录方法：表面、脊间韧带、硬膜外表面、脊间韧带、硬膜外 记录点记录点.由由SLSEPSLSEP派生出来的其它检查派生出来的其它检查阴茎诱发电位L1 L1 L3L3L2 L2 L4 L4 L5
20、L5 S1 S1 S2 S2 S3 S3 S4 S4 S5 S5 Co Co T11 T11 T12 T12 腰骶尾损伤部位损伤部位 刺激：阴茎背神经刺激：阴茎背神经记录：记录：CzCzFPzFPz胫神经胫神经 应用：外伤、病损等引起应用：外伤、病损等引起 的性功能障碍的性功能障碍与下肢与下肢SEPSEP结合，可以定位马尾损害的部位结合，可以定位马尾损害的部位.由由SLSEPSLSEP派生出来的其它检查派生出来的其它检查三叉神经SEP刺激：眶下孔、上唇刺激：眶下孔、上唇 颏颏（ke）孔、下唇孔、下唇记录：记录：C5、C6等等FPz应用：三叉神经痛、脑干三叉应用：三叉神经痛、脑干三叉 神经核损害
21、等神经核损害等该检查因其神经发生源尚不为明确、该检查因其神经发生源尚不为明确、出波不稳定等原因，限制了其临床应用出波不稳定等原因，限制了其临床应用红色为刺激点红色为刺激点.BAEP BAEP 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位.5.6ms5.6ms刺刺激激侧侧掩掩蔽蔽侧侧图图形形方法方法 神经发生源神经发生源 喀喇声喀喇声白噪声掩蔽白噪声掩蔽脉冲电流脉冲电流BAEP BAEP 原理原理A2A2CzA1A1A2A2CzCzA1A1CzCz掩蔽侧波形反映了脑干掩蔽侧波形反映了脑干听觉系统交叉通路的功能听觉系统交叉通路的功能、波波 主要观察主要观察、波波 听听神近脑段神近脑段听神经近蜗段听神经近蜗段耳
22、蜗核耳蜗核上橄榄核上橄榄核下下丘脑（斜方体）丘脑（斜方体）出波稳定、变异小、定位明确出波稳定、变异小、定位明确临床应用价值大临床应用价值大特特点点刺激刺激 记录记录 反映：反映：耳蜗耳蜗下丘脑（听辐射前）下丘脑（听辐射前）.BAEP BAEP 基本判定方法基本判定方法、波异常波异常、波异常波异常、波异常波异常、波异常波异常波异常波异常蜗性、蜗后听神经蜗性、蜗后听神经听神经颅内段听神经颅内段耳蜗核（脑干中段）耳蜗核（脑干中段）上橄榄核水平上橄榄核水平脑干上端脑干上端观察指标：各波潜伏期、波幅，主要是观察指标：各波潜伏期、波幅，主要是、波波.听神经病变听神经病变后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤脱髓鞘病脱髓鞘病
23、脑干血管病脑干血管病遗传变性病遗传变性病先天性疾病先天性疾病感染性疾病感染性疾病癫痫与抗癫痫药癫痫与抗癫痫药昏迷与脑死亡昏迷与脑死亡BAEP BAEP 应用应用神经科应用神经科应用.BAEPBAEP能够较客观地反映脑干功能，在神经科的应用十分重要，能够较客观地反映脑干功能，在神经科的应用十分重要，而且其敏感性很高，可以发现早期而且其敏感性很高，可以发现早期（临床下）（临床下）病变病变BAEP BAEP 应用应用神经科应用神经科应用*在一些发达国家在一些发达国家BAEPBAEP 波正常波正常其后各波消失是判定其后各波消失是判定脑死亡脑死亡的重要指标之一的重要指标之一 5151岁，头晕、共济失调岁
24、，头晕、共济失调 第一次第一次 左左波异常，提示脑干损害波异常，提示脑干损害 MRIMRI正常正常第二次第二次 左各波异常左各波异常 MRIMRI证实蚓部肿物证实蚓部肿物 .BAEPBAEP与听力的关系：与听力的关系：BAEP BAEP 应用应用耳科应用耳科应用检测环境：隔音室检测环境：隔音室 背景噪声背景噪声30dB30dB刺激器：刺激器：声学耳机声学耳机 3 3个月校准一次声强个月校准一次声强检测方法：不同声强多次采样检测方法：不同声强多次采样BAEPBAEP听力听力在某些领域和部分临床以及电生理医师还存在在某些领域和部分临床以及电生理医师还存在BAEPBAEP等同于听力的错误概念等同于听
25、力的错误概念1 1、刺激频率范围、刺激频率范围 “喀喇声喀喇声”100010004000Hz4000Hz2 2、研究波形发生源、研究波形发生源 中脑及以下，听辐射以前中脑及以下，听辐射以前 原原因因BAEPBAEP不能反映听辐射及皮质病变引起的听力障碍不能反映听辐射及皮质病变引起的听力障碍 .VEP VEP 视觉诱发电位视觉诱发电位.VEP VEP 原理原理棋盘格模式翻转刺激棋盘格模式翻转刺激VEP PRVEPVEP PRVEP 是临床实用的是临床实用的VEP VEP 闪光刺激闪光刺激VEPVEP 可以用于各种年龄、各种意识状态的病人。可以用于各种年龄、各种意识状态的病人。例如婴幼儿、昏迷病人
26、等例如婴幼儿、昏迷病人等 波形不稳定、变异较大，仅供参考波形不稳定、变异较大，仅供参考 OzO1O2FPz单眼全视野单眼全视野 距离距离70-100cm70-100cm棋盘格模式棋盘格模式翻转刺激演示翻转刺激演示.PRVEP PRVEP 波形波形 意义意义 视觉暂留视觉暂留 BAEP 10ms SLSEP 40ms 刺激屏刺激屏 视网膜视网膜 锥细胞锥细胞 视皮层视皮层 光光化学化学电电 ms级级视神经视神经 光速光速 有髓纤维有髓纤维 Ms级级O1O2Oz三个波三个波 主要观察主要观察P100 波幅、潜伏期波幅、潜伏期P100N75N145P100的改变反映视觉通路的功能的改变反映视觉通路的
27、功能 O1、O2分别反映分别反映 左右视皮层反应左右视皮层反应 正常成人正常成人P100潜伏期潜伏期:1025 P100来源于视角中心来源于视角中心6-12 比较比较BAEP、SLSEP、PRVEP的潜伏期的潜伏期结合结合PRVEP原理分析原理分析 P100既不是一级既不是一级视觉皮层原发反应，更不是视觉通路的视觉皮层原发反应，更不是视觉通路的电活动，是视觉中枢对电活动，是视觉中枢对“棋盘格模式翻转棋盘格模式翻转”刺激的刺激的“感知感知”.单侧完成后转换单侧完成后转换受检者注视红色标志受检者注视红色标志 半视野刺激半视野刺激 PRVEPPRVEP可定位视交叉前后病变可定位视交叉前后病变123交
28、叉前交叉前 左眼，左右半野左眼，左右半野 交叉交叉 左眼，右半野左眼，右半野 右眼，左半野右眼，左半野交叉后交叉后 左眼，左半野左眼，左半野 右眼，右半野右眼，右半野.PRVEP PRVEP 应用应用 1、眼科应用、眼科应用 视力障碍的鉴别视力障碍的鉴别2、视神经炎、视神经炎3、多发性硬化、多发性硬化4、前视路压迫性疾病、前视路压迫性疾病5、弥散性中枢神经系统疾病、弥散性中枢神经系统疾病6、后视路病变、后视路病变P100P100的改变反映视觉通路的功能改变的改变反映视觉通路的功能改变 .PRVEP PRVEP 应用应用 PRVEP与眼底检查、视网膜电图等结合与眼底检查、视网膜电图等结合可以定位
29、视力损害的部位可以定位视力损害的部位*识别诈病者识别诈病者 与与BAEP不同，不同，PRVEP因为其神经发生源因为其神经发生源在视觉皮层，所以它可以直接反映视觉功能在视觉皮层，所以它可以直接反映视觉功能即：即：PRVEP正常，视力正常正常，视力正常 反之，视力正常，反之，视力正常，PRVEP异常，则说明了异常，则说明了PRVEP的敏感性高，可以发现临床下改变的敏感性高，可以发现临床下改变眼科应用眼科应用.PRVEP PRVEP 应用应用 *视神经炎与视神经脊髓炎视神经炎与视神经脊髓炎 PRVEPPRVEP异常率可高达异常率可高达100%100%；应与下肢；应与下肢SEPSEP结合结合*多发性硬
30、化多发性硬化 PRVEPPRVEP已成为该病诊断的必行检查；应与已成为该病诊断的必行检查；应与SEPSEP结合结合*前、后视路压迫性疾病前、后视路压迫性疾病 PRVEPPRVEP可以定位后颅窝占位等的准确位置可以定位后颅窝占位等的准确位置*弥散性中枢神经系统疾病弥散性中枢神经系统疾病 各种原因引起的脑部改变，均可以通过各种原因引起的脑部改变，均可以通过PRVEPPRVEP评价评价 视觉通路的功能改变，进而评估病变程度和预后视觉通路的功能改变，进而评估病变程度和预后神经科应用神经科应用.MEP MEP 运动诱发电位运动诱发电位.MEP MEP 原理原理诱发电位研究的都是上行传导系统诱发电位研究的
31、都是上行传导系统 肌电图只能研究周围神经系统肌电图只能研究周围神经系统 中枢下行传导系统功能如何中枢下行传导系统功能如何？思路：兴奋思路：兴奋运动皮层运动皮层皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓脊髓周围神经周围神经记录记录肌肉放电肌肉放电 得到皮层到肌肉的传导时间得到皮层到肌肉的传导时间 关键技术：兴奋关键技术：兴奋运动皮层运动皮层 磁刺激技术磁刺激技术 磁刺激满足：安全、有效、强度可调、局部兴奋磁刺激满足：安全、有效、强度可调、局部兴奋 磁刺激原理磁刺激原理=发电机原理：闭合导线切割磁力线，则导线中产生电流发电机原理：闭合导线切割磁力线，则导线中产生电流 变化变化的强磁场（的强磁场（1.5T）作用于大脑
32、皮层产生电流）作用于大脑皮层产生电流记录技术：用运动神经传导检测同样的方式记录技术：用运动神经传导检测同样的方式 MEP原理（中枢原理（中枢周围）与周围）与EPs定义（周围定义（周围中枢）冲突中枢）冲突一家之言：一家之言：MEP应称为应称为“中枢运动传导检测（研究）中枢运动传导检测（研究）”.MEP MEP 方法、意义方法、意义C7C7棘突棘突 t1 t2 t1-t2=中枢传导时间中枢传导时间 t1-t2同样的方法可以用于下肢检测同样的方法可以用于下肢检测用上下肢的中枢传导时间可计用上下肢的中枢传导时间可计 算出颈部至腰部脊髓传导时间算出颈部至腰部脊髓传导时间.MEP MEP 应用应用运动皮层
33、、皮质脊髓束、脊髓锥体束、全脊髓运动皮层、皮质脊髓束、脊髓锥体束、全脊髓 损害损害均可引起均可引起MEP改变（波幅下降、潜伏期延长）改变（波幅下降、潜伏期延长）多发性硬化多发性硬化 脑白质营养不良脑白质营养不良脑血管病脑血管病 运动神经元病运动神经元病外伤性脊髓病外伤性脊髓病 颈椎病性神经根脊髓病颈椎病性神经根脊髓病周围神经病和颅神经病周围神经病和颅神经病注意：磁刺激大脑皮层会引发病人幻视、癫痫发作等，颅骨注意：磁刺激大脑皮层会引发病人幻视、癫痫发作等，颅骨及颅内金属植入、颅内压增高、严重脊髓型颈椎病禁用及颅内金属植入、颅内压增高、严重脊髓型颈椎病禁用MEP应与应与SLSEP结合使用，且先使用
34、后者结合使用，且先使用后者.ERP ERP 事件相关诱发电位事件相关诱发电位1965 由由Sutton发明发明 此后沉寂了此后沉寂了30年年 20世纪世纪90年代年代 计算机急速发展计算机急速发展 P300研究热研究热 “P300的研究是揭开人类思维奥秘的金钥匙的研究是揭开人类思维奥秘的金钥匙”曾有著名神经电生理专家预言：曾有著名神经电生理专家预言：.P300P300 方法、原理方法、原理刺激技术：刺激技术：是是P300检测技术的精髓检测技术的精髓 刺激源刺激源声、光、电、机械；感受器声、光、电、机械；感受器视觉、听觉、体感视觉、听觉、体感记录：记录：Fz、Cz、Pz、Oz等等 参考：参考：A
35、1/A2 接地：接地：FPzOB刺激序列刺激序列（oddball paradigm）靶刺激（靶刺激（T，target stimulus）非靶刺激（非靶刺激（NT，non_ target stimulus）需要受检者做出反应（计数需要受检者做出反应（计数/按键）的刺激按键）的刺激不需要受检者做出反应的刺激不需要受检者做出反应的刺激刺激间隔刺激间隔1-3s；T/NT随机出现，随机出现，10%T/(T+NT)2.1、EMG 针极肌电图针极肌电图n自发电活动（失神经电位）：肌肉失去神经支配（n）纤颤、正相、束颤 肌膜稳定性下降（m）n MUP()：神经性损害；：肌性损害n大用力：正常干扰相；m 病理干
36、扰相；n 单纯相nMCV、CMAP：周围运动纤维髓鞘、轴索的完整性nSCV、SNAP ：周围感觉纤维髓鞘、轴索的完整性nF波、H反射 ：周围神经近心段传导功能nBlink反射：三叉N 三叉N主核（三叉脊束核）面N核面N眼轮匝肌nRNS 重复电刺激：反映神经肌肉接头（运动终板）的功能状况2、NCVs 神经传导研究神经传导研究肌电图、诱发电位检测的项目及意义肌电图、诱发电位检测的项目及意义.3、SEP 体感诱发电位体感诱发电位 BAEP：耳蜗：耳蜗听神经听神经 耳蜗核耳蜗核上橄榄核上橄榄核外侧丘系外侧丘系 SEP：周围感觉纤维：周围感觉纤维脊髓脊髓深感觉深感觉传导通路传导通路大脑感觉皮层大脑感觉皮
37、层4、BAEP 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位5、VEP 视觉诱发电位视觉诱发电位 MEP：大脑运动皮层：大脑运动皮层脊髓运动传导通路脊髓运动传导通路周围运动纤维周围运动纤维肌肉肌肉 VEP：眼球：眼球视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉视觉皮层视觉皮层6、MEP 运动诱发电位运动诱发电位肌电图是常规检测手段，诱发电位是其必要的补充肌电图是常规检测手段，诱发电位是其必要的补充.神经电生理检测的综合应用神经电生理检测的综合应用1、周围神经外伤、周围神经外伤 9、几个重要的鉴别诊断、几个重要的鉴别诊断2、周围神经卡压、周围神经卡压3、多发性周围神经病、多发性周围神经病4、运动神经元病、运动神经元
38、病5、脊髓疾病、脊髓疾病6、脑干疾病、脑干疾病7、皮层及皮层下病变、皮层及皮层下病变8、肌病、肌病 分九大方面介绍分九大方面介绍.1、周围神经外伤周围神经外伤 EMG+MCV+SCV（+SEP+MEP）nEMG：失神经电位、MUP 轴索损害nMCV、SCV：髓鞘、轴索损害，定位损害部位nSEP、MEP：补充定位损害部位n要点：伤后时间；跨损伤平面NCVs 早期发现损伤n例：臂丛神经损伤 是神经外伤中肌电图检测的最复杂的外伤类型 肌电图检测是决定手术方法的最重要手段.2、周围神经卡压周围神经卡压 EMG+MCV+SCV（+SEP+MEP+Blink）nEMG：失神经电位、MUP 轴索损害nMCV
39、、SCV：髓鞘损害，定位损害部位nSEP、MEP、Blink：补充定位损害部位n常见病：腕管综合症、肘管综合症、腓总神经麻痹n例：面瘫 面肌EMG：发现面神经轴索损害、面神经核损害 面神经MCV：发现面神经髓鞘损害 瞬目反射（Blink）：鉴别中枢/周围性面瘫.3、多发性周围神经病多发性周围神经病 EMG+MCV+SCV+F波波+H反射反射+SEP （+MEP+BAEP+面肌面肌EMG+面面nMCV）n典型：格林巴利氏综合症 此病的神经电生理表现与病程密切相关 F波、H反射：发现早期近根性损害 节段性MCV：发现早、中期近心段脱髓鞘 EMG：发现早期的MUP减少；中晚期的轴索损害 SEP+ME
40、P：证实中枢传导正常 BAEP+面肌EMG+面nMCV：检测是否有颅神经受损 SCV：检测周围神经末梢是否受损.4、运动神经元病、运动神经元病 EMG+MCV+SCV+SEP （+MEP+胸锁乳突肌胸锁乳突肌EMG+面肌面肌EMG+面面nMCV）nEMG：广泛存在的失神经电位；晚期巨大电位是本病的特征 MCV：正常/略慢；晚期呈“全/无”现象 SCV：正常，是排除周围神经病变的必要前提 SEP+MEP：证实中枢传导正常，是排除脊髓病变的必要前提 胸锁乳突肌EMG检测：面肌EMG+面nMCV：是否有脑干运动神经核受损 .5、脊髓疾病、脊髓疾病 EMG+MCV+SCV+SEP+MEP（+BAEP）
41、nEMG：失神经电位的存在，是判断节段性/广泛性 脊髓前角损害的指征 MCV：正常，是排除周围神经运动纤维病变的必要前提 SCV：正常，是排除周围神经感觉纤维病变的必要前提 SEP：检测脊髓深感觉传导束的损害程度 MEP：检测脊髓运动传导束的损害程度 BAEP：是否脑干听觉通路受损.6、脑干疾病、脑干疾病 BAEP+SEP+MEP （+Blink+面肌面肌EMG+面面nMCV）nBAEP：可以定位脑干损害的节段 SEP：MEP：上下肢结合，帮助确定损害段在脑干部位 面肌EMG：反映脑干面神经核损害情况 面nMCV：正常，排除面神经周围性病变.7、皮层及皮层下病变、皮层及皮层下病变 SEP+ME
42、P+BAEP+VEP （+EMG+MCV+SCV）nEMG+MCV+SCV：除外周围神经及肌肉病变nSEP：确定皮层中央后回、皮层下本体感觉上行传导通路功能 （单纯P40消失）（皮层电位分化差）nMEP：皮层运动区功能 （皮层诱发肌电消失、周围正常）nBAEP：确定脑干功能 （-波正常，-异常或消失）nVEP：确定视觉皮层（枕叶）及皮层下功能、视交叉功能 （P100波幅下降）（半野P100异常）.8、肌病、肌病 （EMG+MCV+SCV）nEMG：纤颤：正相：强直放电：强直性肌病的特征放电 MUP：时限缩窄、波幅下降、位相增多 大用力：病理性增强（低波幅、强干扰）nMCV：nSCV：低频率、节
43、律性发放；反映肌膜稳定性下降低频率、节律性发放；反映肌膜稳定性下降正常，确定周围神经功能正常，确定周围神经功能.运动神经元病与儿麻后遗症 缓慢进展型运动神经元病与儿麻后遗症可以通过神经电生理检测加以区别：广泛性脊髓前角运动神经元损害（进行性的）陈旧性局部/多发运动神经元损害 腰椎间盘突出与梨状肌综合症二病在患者主诉、临床症状、体征有很多重叠，神经电生理可鉴别：骶丛根性损害臀部坐骨神经损害（腓总神经和/或胫神经损害）9、几个重要的鉴别诊断、几个重要的鉴别诊断.脊髓空洞症与上肢（尺神经、正中神经）单神经卡压症：MCV、SCV：正常或轻度减慢同时减慢 注射性坐骨神经损伤与儿麻（肠病毒感染）：周围神经
44、干损害前角损害 MCV、SCV：减慢正常 压力易感型多发性周围神经病（遗传性感觉运动神经病）与双卡综合症：NCV、EMG改变：多肢体单肢几个重要的鉴别诊断几个重要的鉴别诊断.贵贵 州州 省省 人人 民民 医医 院院 神神 经经 电电 生生 理理 中中 心心.分分 类类 病病 例例.一、大脑及脑干疾病一、大脑及脑干疾病、脑部占位病变、脑部占位病变、脑血栓与脑出血、脑血栓与脑出血、脑外伤、脑外伤、多发性硬化、多发性硬化、脱髓鞘病、脱髓鞘病、脑干病变、脑干病变、昏迷与脑死亡、昏迷与脑死亡.脑部占位脑部占位 病史：右脚易向内“扭脚”3个月，无其它不适。临床症状极似“腓总神经麻痹”。肌电图检查结果：双侧
45、胫腓神经运动、感觉传导及其支配肌肉均正常。加查SEP：右下肢皮层P40出波极差、左下肢正常，综合提示颅内损害，建议CT检查。CT证实：左顶叶占位，性质不明。病程进展：快速恶化，脑脊液证实结核性脑膜炎，转结核病院，抗痨治疗半年基本痊愈。女，女，19岁岁.二、脊髓疾病二、脊髓疾病、脊髓肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓炎、脊髓炎、脊髓外伤、脊髓外伤、脊髓空洞症、脊髓空洞症.脊空症脊空症拇短展、小指展失神经电位，拇短展、小指展失神经电位，MUP减少、增大减少、增大 远端潜伏期延长远端潜伏期延长 下降下降 CMAP 正常正常 正常正常 下肢下肢SEP 左，异常左，异常 右，正常右，正常 经经MRI证实证实.三、运动
46、神经元性疾病三、运动神经元性疾病、肌萎缩侧索硬化、肌萎缩侧索硬化、进行性球麻痹、进行性球麻痹、脊肌萎缩症、脊肌萎缩症、脊髓灰质炎（肠病毒感染）脊髓灰质炎（肠病毒感染）.运动神经元病运动神经元病 女女 5151岁岁 双上肢无力半年 以双手无力明显针极肌电图检查过的肌肉.针极肌电图检查结果针极肌电图检查结果 自发电活动自发电活动胸锁乳突肌？胸锁乳突肌？.针极肌电图针极肌电图检查结果检查结果 MUPMCV、SCV结果结果下肢下肢SEP结果结果左左 右右 .分析分析 四肢肌肉、胸腰段脊旁肌广泛失神经，各肌MUP减少增大多发性神经系统损害。SCV、SNAP正常，SEP正常，CMAP显著下降、MCV减慢只
47、累及运动神经系统。进一步分析：MCV减慢可以来源于快纤维运动单位的丧失（多发性周围神经运动纤维失轴索不会引起MCV减慢）。结合病史可得：多发性脊髓前角运动神经元损害.四、周围神经多发性疾病四、周围神经多发性疾病、格林巴利氏综合症、格林巴利氏综合症、糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围神经病、末梢神经炎、末梢神经炎、酒精性周围神经病、酒精性周围神经病、一氧化碳中毒、一氧化碳中毒.病例一病例一 男男 1111岁岁 病史：突发四肢无力1天 结果：主动MUP减少，F波出波率下降 结论：不除外GBS 建议：做好抢救准备 进展：48小时后出现呼吸困难，呼吸机辅助，药物。抢救成功；腰穿、2周后肌电图均证实典型G
48、BS 分析：早期GBS无典型神经损害改变，F波检测很重要！病例二病例二 女女 62岁岁n病史：四肢麻木（！）无力4年，以“类风湿”治疗3年。双手“变形”，行走不能（轮椅就诊）n结果：四肢周围神经感觉传导均未测出（？），余各项正常n结论：严重末梢神经炎.五、单神经病（周围神经卡压）五、单神经病（周围神经卡压）、面神经麻痹、面神经麻痹、腕管综合症、腕管综合症、肘管综合症与迟发性尺神经炎、肘管综合症与迟发性尺神经炎、胸廓出空综合症、胸廓出空综合症、星期六麻痹、星期六麻痹、骨间肌综合症、骨间肌综合症、腓总神经麻痹、腓总神经麻痹、梨状肌出口综合症、梨状肌出口综合症、股外皮神经炎、股外皮神经炎、尺管综合症
49、、尺管综合症、神经根卡压症、神经根卡压症、其它神经卡压性疾病、其它神经卡压性疾病.n副神经卡压副神经受压副神经受压n机理：n电生理表现：n临床特征：胸锁乳突肌、胸锁乳突肌、斜方肌萎缩斜方肌萎缩胸锁乳突肌、胸锁乳突肌、斜方肌失神经电位斜方肌失神经电位 副神经传导未测出副神经传导未测出 .六、周围神经外伤六、周围神经外伤、臂丛神经损伤、臂丛神经损伤、肱骨干骨折致挠神经损伤、肱骨干骨折致挠神经损伤、肩关节脱位致腋神经损伤、肩关节脱位致腋神经损伤、骨盆骨折致坐骨神经损伤、骨盆骨折致坐骨神经损伤、股骨骨折胫、腓神经损伤、股骨骨折胫、腓神经损伤、前臂缺血性肌挛缩与骨筋膜室综合症、前臂缺血性肌挛缩与骨筋膜室
50、综合症、注射性坐骨神经损伤、注射性坐骨神经损伤、周围神经损伤的、周围神经损伤的EMG改变与改变与时间的关系时间的关系.臂丛神经损伤臂丛神经损伤A、肩胛背神经、肩胛背神经 B、肩胛上神经、肩胛上神经C、胸外侧神经、胸外侧神经D、肌皮神经、肌皮神经E、正中神经、正中神经F、腋神经、腋神经G、桡神经、桡神经H、尺神经、尺神经I、胸背神经、胸背神经J、肩胛下神经、肩胛下神经K、胸内侧神经、胸内侧神经L、胸长神经、胸长神经n肌电图检测意义根性撕脱？根性撕脱？（上中下（上中下）干性？干性？束性？束性？单（多）神经干性单（多）神经干性？准确判断损伤准确判断损伤 部位部位、程度程度.七、肌病七、肌病、肌营养不
