1、Shock,北京积水潭医院普外科 毕敬涛 frankbjt,Case 1,男，30岁，主因“中腹部刀刺伤3小时”急诊入院。自述口渴，无力，心慌气短，未排尿。 查体：神志清楚，表情淡漠，面部口唇及睑结膜苍白，胸廓对称，呼吸音清晰，腹中部见伤口，有网膜突出，压痛反跳痛阳性，腹部叩诊移动浊音阳性，肠鸣音3次/分，四肢活动好。 监护仪显示：BP 80/60mmHg; R 24次/分；HR 110次/分; SpO2 95%,诊断： 腹部刀刺伤 腹腔脏器损伤 ? shock,What is Shock,口渴-无排尿-表情淡漠-面色苍白 BP HR Shock 的感性认识,Shock,源于希腊文，原意为打击
2、、震荡。,音译为 休克,1731年，法国医生Le Dran首次应用于医学领域 ，已经200多年的历史，经历四个认识的发展阶段：,症状描述阶段 19世纪末，Warren和Crile描述了休克的典型临床表现，并称之为“休克综合征”。 急性循环衰竭认识阶段 二战期间，大量伤病员死于休克，当时认为休克的本质是急性循环衰竭，关键是血管运动中枢麻痹和动脉扩张引起低血压，主张用肾上腺素类药抢救。临床实践表现，采用肾上腺素治疗后，虽然部分患者获救，但一些患者反而病情恶化。 微循环灌流障碍学说的创立阶段 20世纪60年代，提出了休克的微循环学说。 细胞分子水平研究阶段 20世纪80年代以来，研究者从细胞、亚细胞
3、和分子水平对休克发病机制进行了研究，认为休克与微循环障碍有关外，还存在细胞分子方面的机制，与细胞损伤、血管通透性增加及促炎或抗炎细胞因子的大量释放有关。休克的机制仍不明确。,休克 shock,一、定义： 由于各种不同原因，最终导致有效循环血量减少，组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱和功能障碍为主要病理生理改变的综合症。,各种原因： 外伤，失血，呕吐、腹泻、肠梗阻、糖尿病酸中毒，感染中毒性菌痢、中毒性肺炎，药物食物过敏，心衰急性心脏梗死、急性心包填塞、急性肺动脉栓塞，疼痛，剧痛、脑外伤、脊髓麻醉等等,二. 分类,In the normal microcirculation,三. 病理生理,（一）微循
4、环变化,In shock situations,（二）代谢变化,儿茶酚胺及肾上腺皮质激素增加,蛋白合成减少，分解加速,糖异生增加，降解减少，血糖升高,（三）炎性介质释放和缺血再灌注损伤,（四）内脏器官继发性损害,四.临床表现,Shock -Clinical Manifestations,面白手冷脉细数 口渴少尿精神弱,Diagnosis,Etiological Factors + Clinical Manifestations,关键问题：早期发现，早期诊断,五. 休克的监测,（一）一般监测,休克指数=脉率/收缩压,0.5 无休克 1到1.5 中度休克 大于2为重度休克,（二）一般化验检查： 血
5、红蛋白、红细胞计数及红细胞压积可了解血 容量和血浆丧失情况。 白细胞计数和分类可了解感染情况。 血清电解质、血气分析，血浆蛋白、血糖以及肌酐、尿素氮等可评估全身状况。,有创血流动力学监测：,氧饱和度（SpO2）、动脉血气分析、胃黏膜PH值、动脉血乳酸,中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和心输出量（CO）,组织氧代谢监测：,（三）特殊监测,CVP正常值：5cm-10cm H2O 15 cm 提示心功能不全 20cm 提示充血性心衰,代表右心房或胸段腔静脉压力， 反应全身血容量与右心功能的关系,可反映肺静脉，左心房，左心室的功能状态,PCWP正常值：6-15mmHg 15mmHg提示
6、左心房压力增高 如肺水肿等,可反映肺静脉，左心房，左心室的功能状态,PCWP正常值：6-15mmHg 15mmHg提示左心房压力增高 如肺水肿等,CO为心率和每搏输出量的乘积， 在一定程度上反映心脏功能,CO正常值：46L/min,Swan-Ganz导管应用热稀释法测定,PH值：7.357.45 PaO2正常值：80-100mmHg PCO2正常值：36-44mmHg SO2正常值：95100% 评价氧供和酸碱平衡的客观指标,休克引起组织灌注不足，无氧代谢和高乳酸血症， 检测动脉血乳酸盐浓度可反映休克和复苏的变化趋势,正常值：11.5mol/L,可反映胃粘膜组织局部灌注和供氧情况， 也可能发现
7、隐匿性休克,PHi值：7.357.45,六. 休克的治疗原则,恢复灌注,提高供氧,抢救休克重点,针对病因治疗 针对不同阶段治疗,最终目的：防止MODS,休克治疗具体措施：,1.积极处理原发伤：制动，止血 2.体位：头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度。目的是增加回心血量。 3.建立静脉通路,吸氧，保暖,扩容是纠正组织低灌注和缺氧的关键。,扩容成份：晶体，胶体，血液。 监测：CVP,BP,HR,PaO2,HCT,HGB,尿量，皮温等,外科疾病引起休克多需手术解决： 外伤内脏出血，破裂，坏死，穿孔等在恢复循环的同时积极手术。,酸性内环境抑制心血管，肾脏的功能。 目前主张： 宁酸勿碱；碱中
8、毒可抑制氧的解离，加重缺氧，更难纠正,辅助扩容 改善循环 升高血压,多巴胺,小剂量：15ug/min.kg 收缩血管，增加外周阻力，升压,DIC时： 应用肝素 1mg/Kg, 6小时一次,常用于严重休克和感染性休克 激素作用： 1.阻断a-受体，扩血管，降低外周阻力 2.保护细胞内溶酶体，防止破裂 3.增加心肌收缩力，增加心排出量 4.增进线粒体功能，防止白细胞聚集 5.促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖， 减轻酸中毒 一般只用1到2次,Hypovolemic Shock,普外科 毕敬涛 frankbjt,Definition,各种原因引起的大量出血或液体丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环血
9、量降低所造成的休克。,循环功能的维持,Hemorrhagic Shock,由于大血管破裂或脏器出血引起的休克 多见于动脉瘤破裂，肝脾破裂，胃肠出血，门脉高压之食道胃底静脉出血等。 失血迅速，超过全身总血量20%,Traumatic Shock,由于各种损伤或手术，同时有出血及血浆丢失而引起的休克 多见于严重创伤，大血管破裂，复杂骨折，挤压伤，大手术等。 出现血管活性物质（组胺，蛋白酶等）扩血管，增加血管通透性-降低循环血量 创伤引起疼痛及神经内分泌反应，影响心血管功能 创伤直接影响心肺，脊髓，颅脑等，影响心肺功能，及血压,车祸伤，颈椎及右股骨骨折,右下肢机器绞伤,骨盆骨折，阴囊血肿,Diagn
10、osis,创伤，手术等病史及诱因 面白手冷脉细数；口渴少尿精神弱 查体：BP HR SPO2 化验：HBG HCT RBC ALB 尿SG PH PaO2 et，al 影像学：BUS CT DSA,Treatment,控制出血(手术止血） 补充血容量，恢复组织灌注及细胞氧供 维护酸碱平衡 保护重要脏器功能,低血容量治疗的目的,第一目标：循环容量的维持 第二目标：保持血的氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 *美国麻醉年会(ASA)推荐,合理的液体治疗,输液的质和量应根据病因，尿量，血液动力学进行评估。,传统观点充分性复苏、早期复苏 尽早尽快大量液体复苏(出血量23倍的晶胶体液）
11、恢复正常血压及组织灌注 新观点限制性复苏、延迟复苏 出血控制前限制液体输入量 平均动脉压（MAP）维持在5060mmHg水平,先晶体后胶体 先盐后糖 先快后慢 晶胶比 2-3：1,输液的质和量： 病因，液体丢失量，尿量，CVP,BP,HR,PaO2,HCT,HGB等指标为重要依据,合理的液体治疗,等渗：生理盐水、平衡液（Ringers）高渗：7.5%Nacl,天然胶体：全血、人血白蛋白、血浆 人工合成胶体：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐,晶体溶液 胶体溶液,Septic Shock,普外科 毕敬涛 frankbjt,女，40岁，侧腹部剑伤，胃，结肠破裂术后，严重感染中毒性休克,男， 24岁，乙状结
12、肠断裂-热压伤-肾衰,男，45岁，车祸伤，小肠破裂，多发骨折,外科多见，且治疗困难 可继发于革兰氏阴性杆菌感染性疾病（胆道感染，腹膜炎，泌尿系感染等） 也可继发于革兰氏阳性菌 确诊病例也可找不到感染灶，但存在SIRS,Septic Shock,SIRS,Systemic inflammatory response syndrome,T38oC or 90bpm R20/min OR PaCO2 12x109 or WBC10%,Clinical Manifestations,Treatment,休克纠正前 抗休克+抗感染 休克纠正后 抗感染 原发病因治疗 手术；穿刺；介入等 （SAP, 重症胆
13、管炎，肝脓肿等）,感染性休克 创伤性休克,手术清创,呼吸支持,感染性休克的治疗2012年指南,初始复苏： 在复苏的第一个6小时，复苏目标为： CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量 0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265% 液体治疗 （1）首选晶体液进行液体复苏； （2）可加用白蛋白进行液体复苏； （3）建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉； （4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、CO、动脉压及心率的变化。,推荐：外科围手术期或危重病人需要胶体治疗
14、时优先考虑使用人工胶体，特别是疗效及安全性已经过系统的临床研究验证的新一代6%羟乙基淀粉130/0.4，白蛋白仅适用于严重低蛋白血症（血浆白蛋白浓度在25g/L以下），不推荐用于容量补充 。,外科液体治疗的基本方案 专家共识,Goal directed approach Urine output 0.5 mL/kg/hr（30ml/hr） CVP 8-12 mmHg MAP 65 to 90 mmHg Central venous oxygen concentration 70%,目标导向液体治疗,CASE 2,患者杜某，男性，28岁， 主诉：车祸致全身 多处损伤3天，昏迷1天,于2014-0
15、6-17急诊入院,初步诊断：,多发创伤 感染中毒性休克 气性坏疽 会阴部撕裂伤伴皮肤坏死 肺不张 胸腔积液 肾功能不全 肝功能异常 低蛋白血症 骨盆骨折； 右股骨干，左股骨粗隆下，左胫骨骨折,会阴部查体：,会阴部清创所见,第二次清创+下肢骨折固定+横结肠造瘘,（3天）,第三次清创+VSD置入（7天）,术后转ICU层流监护室治疗：,转入ICU监测各项指标： CVP，HR，BP，Hct，心输出量，尿量，肝肾功能 继续液体治疗： 第一个24小时共补充晶体：3300ml 补充胶体：万汶1500ml 白蛋白：10g 抗感染+抑酸+化痰+多巴胺+呼吸机辅助通气+冰帽,术后转ICU层流监护室治疗：,第二个2
16、4小时共补充晶体：3000ml 补充胶体：万汶1000ml 白蛋白：10g 抗感染+抑酸+化痰+多巴胺+呼吸机辅助通气+冰帽 CVP 8cm水柱，HR 95次/分，BP105/60，Hct35%,尿量1200ml；Scr100 mmol/l，BUN 11mmol/l,Summary,Etiology Pathophysiology Definition Classification Clinical Manifestation Monitoring indicators Treatment,Shock,CASE 3,A 60-year-old female is admitted to the
17、 emergency room with a 48- hour history of lower abdominal pain, nausea, vomiting and constipation. The patient describes the pain as crampy in early and notes that her abdomen has become distended over the last 12 hours. PE:T 38.5 BP 88/68 R 22 HR 106; pale in face ;with cold hands,Questions,你考虑什么诊断？ 还需要哪些检查？ 你是主管医生，下一步应如何处理？,参考文献： 吴阶平，裘法祖主编 黄家驷外科学（第六版）人民卫生出版社 黄志强，黎鳌，张肇祥主编 外科手术学（第二版）人民卫生出版社 吴在德，吴肇汉主编 外科学 （第七版）人民卫生出版社 Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed,Thank you!,
