1、异常分娩 abnormal labor,北京积水潭医院妇产科 孟燕,异常分娩,定义 影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，又称为难产(dystocia) 。,Contents,产力异常abnomal uterine action,产力异常的分类,产力异常-子宫收缩乏力,病因 头盆不称或胎位异常 继发性宫缩乏力的最常见原因 子宫局部因素 子宫肌纤维过度伸展、高龄产妇、经产妇或宫内感染者、子宫肌纤维变形、子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤等， 原发性宫缩乏力 精神因
2、素 过度紧张时大脑皮质功能紊乱、待产时间长、睡眠减少、过多消耗体力、水电解质紊乱等 内分泌失调 缩宫素、乙酰胆碱和前列腺素合成与释放不足，雌激素不足至缩宫素受体少等 药物影响 镇静、镇痛及宫缩抑制剂等,产力异常-子宫收缩乏力,分类 协调性宫缩乏力 hypotonic uterine atony 不协调性宫缩乏力 hypertonic uterine atony,产力异常-宫缩乏力,临床表现,产力异常-宫缩乏力,临床表现,异常分娩,初孕妇，26岁，妊娠40周，宫缩持续40秒，间歇56分钟，强度中等，胎心率154次分，胎头先露已1小时无进展，阴道检查无异常，应诊断为（2002） A.协调性宫缩乏力
3、 B.不协调性宫缩乏力 C.骨产道异常 D.胎位异常 E.胎儿窘迫,异常分娩,产程曲线异常 潜伏期延长（prolonged latent phase） 16小时 活跃期延长（protracted active phase） 8小时 宫口扩张初产妇1.2cm/h， 经产妇1.5cm/h 活跃期停滞（arrested active phase） 宫口扩张停止4小时 第二产程延长（protracted second stage）初产妇2小时 ，经产妇1小时 胎头下降停滞（arrested descent）减速期后胎头下降停止1小时 滞产（prolonged labor）总产程24小时,异常分娩,初孕
4、妇，26岁。妊娠38周，规律宫缩8小时，宫口开大6 cm，S+l，胎膜已破，胎儿体重估计?3 000 g?，血压13080 mmHg，胎心144次分。2小时后肛查：宫口仍6 cm，边薄，先露S+1，宫缩力弱，20秒/56分，胎心好。应诊断为(2001) A.潜伏期延长 B.活跃期延长 C.活跃期停滞 D.第二产程延长 E.滞产,产力异常-子宫收缩乏力,对母儿影响 产妇 疲乏无力、水电解质紊乱、手术产率升高 第二产程延长，膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘 感染机会增加 产后出血；产褥感染率增加 胎儿 胎儿窘迫 手术助产率升高致新生儿产伤、窒息、颅内出血及吸入性肺炎,产力异常-子宫收缩乏力处理,协调性宫缩乏
5、力 寻找病因，检查有无头盆不称与胎位异常， 阴道检查宫颈扩张与胎头下降情况,产力异常-协调性子宫收缩乏力处理,第一产程 一般处理： 解除紧张情绪，休息，调节饮食，保证热 量及营养成分的补充 导尿 破膜12小时以上给予抗生素预防感染,产力异常-协调性子宫收缩乏力处理,了解宫颈成熟度，判断引产和加强宫缩的成功率，满分13分，10分均成功，7-9分成功率80%，4-6分成功率50%，3分多失败,产力异常-协调性子宫收缩乏力处理,第一产程 加强宫缩 人工破膜 宫口扩张3cm，无头盆不称，胎头衔接而产程缓慢者 同时观察羊水性状 缩宫素 适用于无明显头盆不称及胎位异常、胎心正常者 地西泮静脉推注 松弛宫颈
6、平滑肌，软化宫颈，促进宫口扩张 适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时 常用剂量10mg，与缩宫素联合应用效果更佳 试产2-4小时无进展，剖宫产,异常分娩-产力,协调性子宫收缩乏力，宫口开大5cm，无头盆不对称，最佳处理应是： A.人工破膜后静滴催产素 B.催产素静滴 C.等待产程自然进展 D.剖宫产 E.镇静剂,异常分娩,27岁初产妇，妊娠40周，阵发性腹痛10小时，宫缩1015分钟一次，持续30秒，宫口开大2 cm。出现上述临床表现的原因是 A.子宫收缩节律性异常 B.子宫收缩对称性异常 C.子宫收缩极性异常 D.子宫收缩缩复作用异常 E.腹肌和膈肌收缩力异常 此时的处理原则应是 A.静脉滴注缩宫
7、素 B.静脉滴注麦角新碱 C.肌内注射哌替啶(杜冷丁) D.人工破膜 E.立即行剖宫产术 若已进入第二产程，胎头+4，胎心102次分，此时的处理应是 A.立即行剖宫产术 B.等待自然分娩 C.行产钳术助娩 D.静脉滴注缩宫素加强宫缩 E.静注地西泮(安定)加速产程进展,产力异常-协调性子宫收缩乏力处理,第二产程 加强子宫收缩 无头盆不称 缩宫素 若双顶径越过坐骨棘平面，等待自然分娩或助产术 若胎头未衔接或伴胎儿窘迫，行剖宫产术,产力异常-协调性子宫收缩乏力处理,第三产程 预防产后出血，抗生素预防感染 下述情况出现宫缩乏力时，可用催产素产的是 A、头盆不称 B、子宫不协调收缩 C、子宫颈水肿 D
8、、低张性宫缩乏力 E、迟发性胎心减慢,产力异常-不协调性子宫收缩乏力处理,恢复极性，哌替啶 彻底休息，调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性； 首选镇静剂：哌替啶、吗啡肌注或安定静脉推注 未恢复协调性宫缩前，禁用缩宫素 若未纠正或胎儿窘迫，或头盆不称、胎位异常，应剖宫产 若已纠正，宫缩仍弱时，按协调性宫缩乏力处理 处理不协调性子宫收缩乏力的首选措施应是 A静脉补充能量 B温肥皂水灌肠 C行人工破膜 D肌内注射哌替啶 E静脉滴注缩宫素,产力异常-子宫收缩过强,协调性宫缩过强 不协调性宫缩过强 强直性子宫收缩 tetanic contraction of uterus 子宫痉挛性狭窄环 constri
9、ction ring of uterus,产力异常-子宫收缩过强,协调性子宫收缩过强 子宫收缩节律性、极性正常，但收缩力过强过频 （10分钟内宫缩5次，或持续1分钟） 若产道无阻力，分娩在短时间内结束，总产程不足3h，称为急产（precipitate delivery） 若存在产道梗阻或瘢痕子宫， 病理性缩复环，可发生子宫破裂 与病理缩复环关系最密切的是(2004) A双胎妊娠 B先兆子痫 C子宮收缩过强 D胎盘早剥 E嵌顿性肩先露,产力异常-子宫收缩过强,协调性子宫收缩过强对母儿的影响 产妇： 产道损伤、羊水栓塞、产褥感染、产后出血 胎儿： 胎儿窘迫、新生儿窒息；新生儿颅内出血；新生儿感染；
10、骨折外伤,产力异常-子宫收缩过强,协调性子宫收缩过强处理 预防为主，有急产史的孕妇应提前住院待产，做好接生及抢救新生儿窒息的准备 若急产来不及消毒及新生儿坠地者，给予维生素K1肌注及破伤风抗毒素预防颅内出血及破伤风 产后仔细检查软产道裂伤，并给予抗生素预防感染 初产妇，足月妊娠临产12小时，产妇烦躁不安，呼痛不已，查子宫收缩强，间歇时不放松，宫高33cm，腹围100cm，胎心140次/分，宫口开1+cm，S0，其处理哪项首选？D A.肥皂水灌肠 B.人工破膜 C.静滴小剂量催产素 D.肌注哌替啶 E.立即剖宫产,产力异常-子宫收缩过强,强直性子宫收缩 子宫全层平滑肌陷于痉挛性收缩状态，没有宫缩
11、间歇期，呈强直性宫缩； 多因明显头盆不称或宫缩剂使用不当所致 产妇烦躁不安，腹痛剧烈，拒按，胎位不清，胎心不清，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象,产力异常-子宫收缩过强,强直性子宫收缩处理 宫缩抑制剂25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注（不少于5分钟） 有明显头盆不称或先兆子宫破裂征象或不能缓解，立即剖宫产,产力异常-子宫收缩过强,子宫痉挛性狭窄环 子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调收缩，位于胎体某一部位，如胎颈、胎腰或胎先露部形成一缩紧环。 多由产妇疲劳、精神紧张、不适当缩宫素或粗暴阴道内操作所致 临床表现 持续腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时
12、慢；阴道检查在宫腔内触及较硬且无弹性狭窄环；不随宫缩上升,产力异常-子宫收缩过强,处理 寻找原因，及时纠正，如停止缩宫素及阴道操作等 如无胎儿窘迫，给予镇静止痛药：杜冷丁、吗啡、安定等 给予宫缩抑制剂：硫酸镁 若宫缩恢复正常，可待自然分娩或阴道助产 若不缓解 剖宫产术,产力异常-子宫收缩过强,产力异常-处理,协调性宫缩乏力 找原因：有头盆不称剖宫产， 无头盆不称加强宫缩：灌肠、人工破膜、缩宫素、 PG、安定，无进展应及时剖宫产 不协调性宫缩乏力 调节子宫收缩杜冷丁、安定，宫缩恢复协调继续试产， 不恢复-剖宫产 协调性宫缩过强 提前住院，不灌肠，提前做好接产准备，维生素K1 不协调性宫缩过强 强
13、直宫缩立即硫酸镁， 找原因：梗阻原因-剖宫产 药物原因-宫缩缓解可观察 痉挛性狭窄环找原因，去除原因，给药：杜冷丁、硫酸镁 缓解试产 不缓解剖宫产,产道异常,骨产道异常 软产道异常,产道异常-骨产道异常,定义 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔容积小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆（contracted pelvis）,产道异常-骨产道异常,产道异常-骨产道异常,狭窄骨盆分类 骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet)-横径 中骨盆(contracted midpelvis)及出口平面狭窄(contracted pelvic out
14、let)-前后径 骨盆三个平面狭窄 均小骨盆 畸形骨盆,异常分娩-产道,骨盆外测量 髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径18cm-扁平骨盆； 坐骨结节间径8cm-漏斗骨盆，耻骨弓角度80-漏斗骨盆,异常分娩-产道,异常分娩-产道,骨盆内测量,对角径11.5 cm-入口平面狭窄 骶骨前面弯曲度 坐骨棘间径10cm-中骨盆平面狭窄 骶棘韧带宽度2横指-中骨盆平面狭窄 坐骨结节间径 坐骨结节+后状径15cm-漏斗骨盆,异常分娩-骨产道异常,骨盆入口平面狭窄分级 级（临界性狭窄）骶耻外径18cm，对角径11.5cm，绝大多数可自然分娩； 级（相对性狭窄）骶耻外径16.517.5cm， 对角径10-11cm，需
15、经试产决定是否可经阴道分娩； 级（绝对性狭窄）骶耻外径16.0cm，对角径9.5cm，须以剖宫产结束分娩。,产道异常-骨产道异常,骨盆入口平面狭窄（contracted pelvic inlet） 单纯扁平骨盆(simple flat pelvis) 入口呈横椭圆形，骶岬前突，前后径短横径正常 佝偻病扁平骨盆(rachitic flat pelvis) 入口呈横的肾形，骶岬前突，前后径短；骶骨失去正常弯曲度，尾骨钩状突起 出口横径变宽，坐骨结节外翻,异常分娩,胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是 A髂棘间径 B髂嵴间径 C骶耻外径 D坐骨棘间径 E对角径,产道异常-骨产道异常,中骨
16、盆及出口平面狭窄-横径 主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆， 以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。 漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis） -男性骨盆 坐骨棘间径和坐骨结节间径均缩短 骶棘韧带2横指 耻骨弓90 坐骨结节间径+后矢状径15cm 横径狭窄骨盆（transversely contracted pelvis） -类人猿 骨盆各平面横径均短；入口平面呈纵椭圆形 影响胎头内旋转，易形成持续性枕横位或枕后位,产道异常-骨产道异常,骨盆三个平面狭窄 均小骨盆（generally contracted pelvis） 外形为女性骨盆，三个平面径线均 2cm或更多 畸形骨盆,产道异
17、常-骨产道异常,畸形骨盆指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄， 包括跛行及脊柱侧突所致的偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆 偏斜骨盆 骨盆两侧侧斜径及测直径之差大于1cm 骨盆骨折 尾骨骨折 尾骨尖上翘或骶尾关节融合,产道异常-骨产道异常,骨盆入口平面狭窄的临床表现 胎头衔接受阻，跨耻征阳性，尖腹或悬垂腹 胎位异常如前不均倾、后不均倾 产程进展异常 潜伏期及活跃早期延长、胎膜早破及继发性宫缩乏力 绝对性狭窄 胎头不能入盆，梗阻性难产至子宫破裂,产道异常-骨产道异常,中骨盆平面狭窄的临床表现 胎头能正常衔接 潜伏期及活跃早期进展顺利 影响胎头俯屈及内旋转，出现持续性枕横位或枕后位，活跃晚期及第二产
18、程延长 胎头软组织水肿形成产瘤 易发生软产道裂伤和新生儿产伤 若狭窄严重，宫缩又强，可发生 先兆子宫破裂,产道异常-骨产道异常,骨盆出口平面狭窄临床表现 常与中骨盆狭窄合并存在 若单纯骨盆出口平面狭窄第一产程进展顺利，胎头达骨盆底受阻 第二产程停滞继发性宫缩乏力双顶径不能通过出口横径 强行阴道助产，可致软产道和新生儿损伤,产道异常-骨产道异常,诊断 病史 一般检查 身高，体型，步态，畸形，米氏菱形窝， 尖腹及悬垂腹 腹部检查 腹部形态，宫高，腹围，超声，胎位 估计头盆关系-跨耻征 骨盆测量,产道异常-骨产道异常,跨耻征 孕妇排空膀胱，仰卧，二腿伸直，检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨
19、盆腔方向推压， 阴性胎头可入盆， 可疑阳性胎头与耻骨联合在同一平面 阳性胎头高于耻骨联合平面,异常分娩,胎头跨耻征阳性的初产妇于临产后检查，不可能出现的是 A子宫收缩力异常 B胎位异常 C胎头衔接 D胎膜早破 E出现病理缩复环,产道异常-骨产道异常,狭窄骨盆对产妇的影响 产程延长，母体疲劳、酸中毒、宫缩乏力、产后出血 先露部长时间压迫母体软产道可致组织缺血、水肿、坏死、形成瘘管 胎膜早破发生率升高 产褥感染机会增加 手术助产率增加 先兆子宫破裂和子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响 胎儿窘迫、新生儿窒息发生率高 新生儿手术产率高、产伤及感染极率高,产道异常-骨产道异常,处理-入口平面狭窄 绝对性骨盆
20、狭窄 剖宫产 相对性狭窄 充分试产2-4小时（人工破膜、加强宫缩）； 如胎头仍不入盆或出现胎儿窘迫，剖宫产,产道异常-骨产道异常,中骨盆及出口狭窄处理 易发生持续性枕横位和持续性枕后位，产程延长，分娩受阻 宫口开全后，胎头双顶径达坐骨棘以下，可阴道助产；否则应剖宫产 出口狭窄时，应测后失状径 二者之和15cm，剖宫产 15cm，阴道分娩 测孕妇坐骨结节间径7cm时，还应测量 A耻骨弓角度 B对角径 C坐骨棘间径 D出口前矢状径 E出口后矢状径,产道异常-骨产道异常,均小骨盆 胎儿不大，胎位正常，可试产 胎儿较大，明显头盆不称时，剖宫产分娩 畸形骨盆 严重畸形者，不能阴道分娩,异常分娩-软产道异
21、常,外阴坚韧（初产妇）、水肿、瘢痕 阴道横膈、纵隔、肿物（囊肿、尖锐湿疣、肿瘤） 宫颈粘连和瘢痕（重度剖宫产） 水肿（宫颈两侧注射利多卡因，上推宫颈） 坚韧（高龄初产，安定、利多卡因） 宫颈癌(剖宫产) 子宫异常-畸形（适当放宽剖宫产指征） 瘢痕子宫 （vaginal birth after caesrean VBAC） 子宫肌瘤 卵巢肿瘤,胎位异常,持续性枕后位、枕横位 高直位 前不均倾 额先露 面先露 臀先露 肩先露 复合先露,胎位异常,持续性枕后位、枕横位5% 定义：临产后胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分试产，胎头枕部持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，使分娩发生困难
22、时，称持续性枕后位、枕横位。 原因：骨盆异常；宫缩乏力；胎头俯屈不良等 表现：过早的肛门坠胀感； 协调性宫缩乏力；产程延长、停滞 腹部容易触及胎儿肢体 肛查：盆腔后方空虚 阴道检查：破膜后可查清胎位 B超 结局,胎位异常,胎位异常,持续性枕后位、枕横位5% 结局： 枕后位 胎头俯屈好：前囟为支点（耻骨联合下），枕下前囟径旋转 胎头俯屈差：鼻根为支点（耻骨联合下），枕额径旋转 多需产钳、胎吸助娩 枕横位：多需转至枕前位分娩,胎位异常,持续性枕后位、枕横位5% 处理 第一产程 让产妇向胎腹方向侧卧，利于胎头枕部转向前方 试产中出现胎儿窘迫征象，剖宫产 第二产程 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手转
23、胎头枕部至前方 胎头位置高疑头盆不称，剖宫产 初产妇，宫口开全2小时，诊断为持续性枕横位，S+4，胎心148次分。本例最适宜的分娩方式是 A.静脉滴注缩宫素经阴道分娩 B.等待胎头转为枕前位后经阴道分娩 C.会阴侧切后行产钳术 D.会阴侧切后手转胎头行产钳术 E.行剖宫产术,胎位异常,胎头高直位 定义：胎头不屈不仰姿势衔接，矢状缝与前后径一致 高直前位/枕耻位枕骨靠近耻骨联合 高直后位/枕骶位枕骨靠近骶岬 表现：活跃早期延长或停滞 结局 高直前位可阴道分娩 高直后位不可阴道分娩,胎位异常,前不均倾位 定义：枕横径入盆，胎头侧屈，前顶骨入盆 结局：剖宫产 预防：坐位或半卧位，减小骨盆倾斜度，避免
24、前不均倾衔接,胎位异常,面先露 颏骨为指示点,胎位异常,臀位 原因：胎儿发育；胎儿活动空间 分类：单臀/腿直臀先露 完全/混合臀先露 不完全臀先露,异常分娩,单臀先露的两下肢姿势是 A髋关节屈曲，膝关节屈曲 B髋关节直伸，膝关节直伸 C髋关节直伸，膝关节屈曲 D髋关节屈曲，膝关节直伸 E以上都不是,胎位异常,臀位 表现：宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长 宫底可及浮球感胎头 胎心在脐左、右上方听到 阴道检查 B超 分娩机制 处理：妊娠期-30周后胸膝卧位，2-3次/日，15分钟/次，1周； 32-34周外转胎位术 分娩期-剖宫产指征：狭窄骨盆，软产道异常，胎儿体重大于 3500克，胎儿窘迫，高龄
25、产妇等 阴道分娩：堵臀；臀助产术,胎位异常,妊娠28周前臀位处理最好的是： A.胸膝卧位 B.艾灸至阴穴 C.中药转胎 D.等待自动转为头位 E.外倒转术,胎位异常,臀先露分娩机转,胎位异常,肩先露 肩胛骨为指示点 处理：剖宫产,异常分娩-胎位异常,肩先露 处理： 妊娠期- 30周后胸膝卧位，2-3次/日，15分钟/次，1周； 32-34周外转胎位术 分娩期-剖宫产,异常分娩的诊治要点,可发生于产力、产道及胎儿任何一种或两种及以上因素的改变，需综合判断。 单一胎位异常的难产容易诊断；头位难产最常见，但最难诊断 早识别、及时判断、恰当处理，则可保证分娩顺利和母胎安全,异常分娩的诊治要点,原因 产力异常 子宫、腹肌膈肌、肛提肌 子宫收缩乏力可致产程延长或停滞； 子宫收缩过强可致急产或严重并发症 产道异常 骨产道、软产道 骨产道异常可致产力异常或胎位异常 过度狭窄致头盆不称 胎儿异常 胎位异常；胎儿相对过大,异常分娩的诊治要点-临床表现及诊断,临床表现 母亲 产妇全身衰竭 子宫收缩力异常 继发性宫缩乏力多见 胎膜早破 头盆不称/胎位异常；宫腔压力大；重度宫颈裂伤 胎儿 胎头水肿（产瘤）或血肿 胎头下降受阻 潜伏期-跨耻征 活跃期及第二产程 中骨盆狭窄及持续性枕后位、枕横位、脐 带缠绕 过紧等 胎儿窘迫,异常分娩的诊治要点-处理,Thank You !,
