1、中南大学湘雅二医院呼吸内科中南大学湘雅二医院呼吸内科 欧阳若芸欧阳若芸慢性支气管炎的诊治慢性支气管炎的诊治 慢性支气管炎慢性支气管炎：是指气管、支气是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。l患病率患病率:人群患病率人群患病率3.2%3.2%，5050岁者高达岁者高达15%15%l危害危害:可进展为阻塞性肺气肿、可进展为阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等和肺心病等l尚未完全明确尚未完全明确l外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体外因有吸烟、感染（病毒、细菌
2、、支原体等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、过敏因素和气候变化等过敏因素和气候变化等l内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等和植物神经功能紊乱等l其中，其中，吸烟吸烟被认为是慢性支气管炎最主要的发被认为是慢性支气管炎最主要的发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。支气管痉挛，增加气
3、道阻力。l表现之一表现之一：咳嗽咳嗽l病情特点病情特点：多缓慢起病多缓慢起病,开始时咳嗽症状轻微开始时咳嗽症状轻微,清晨起清晨起床时较多见，伴少量白色粘液痰，吸烟、接触有害气体、床时较多见，伴少量白色粘液痰，吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后可诱发。过度劳累、气候变化或变冷感冒后可诱发。l后因急性发作次数增多，或由上呼吸道感染迁延不愈而加后因急性发作次数增多，或由上呼吸道感染迁延不愈而加重，冬春季节发作频繁，到夏天天气转暖时多可自行缓解。重，冬春季节发作频繁，到夏天天气转暖时多可自行缓解。临床表现：咳、痰、喘临床表现：咳、痰、喘l表现之二：表现之二：咳痰咳痰l病情特点：病情特点
4、：以白色粘痰为主，可有脓痰。以白色粘痰为主，可有脓痰。由于夜间睡由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此起床后或体位变动引起刺激性排痰，常分泌物增加，因此起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性。急以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性。急性发作伴有肺部感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦性发作伴有肺部感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。随之增加。临床表现：咳、痰、喘临床表现：咳、痰、喘l表现之三：表现之三：喘息喘息l病情特点病情特点：喘息性慢性支气管
5、炎有支气管痉挛时，可喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛时，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，喘息严重时生活难以自理。先有劳动或活动后气喘，喘息严重时生活难以自理。临床表现：咳、痰、喘临床表现：咳、痰、喘早期可无特异性体征。早期可无特异性体征。急性发作期并发感染时可有散在的干、湿急性发作期并发感染时可有散在的干、湿性罗音，多寡、部位不一。性罗音，多寡、部位不一。长期反复发作，可出现肺气肿体征。长期反复发作，可出现
6、肺气肿体征。阻塞性肺气肿：阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏道壁的破坏。主要表现为：阻塞型通气。主要表现为：阻塞型通气功能障碍。功能障碍。视诊：桶状胸视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤普遍减弱或消失触诊：触觉语颤普遍减弱或消失 叩诊：过清音，心浊音界缩小或叩诊：过清音，心浊音界缩小或 不易叩出，肺下界和肝浊
7、音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下移下移 听诊：心音遥远，呼吸音普遍减听诊：心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长弱，呼气延长 l血常规检查：有感染时可表现为白细胞或者中性粒血常规检查：有感染时可表现为白细胞或者中性粒细胞升高。细胞升高。l痰检查：急性感染期可行痰培养痰检查：急性感染期可行痰培养+药敏，有助于指导药敏，有助于指导治疗治疗 早期可无异常，早期可无异常，当合并肺气肿时，当合并肺气肿时，主要表现为阻塞主要表现为阻塞性肺通气功能障性肺通气功能障碍（见慢阻肺章碍（见慢阻肺章节）。节）。l早期可无特异性，可见肺早期可无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为
8、胸肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。心影狭长，呈垂位心。l典型症状加上一定时间（典型症状加上一定时间（3 3月月/年年*2 2年）可年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）肺结核、尘肺、支扩等）l病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断表现也可诊断急性发作期：急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或性痰，痰量明显增，或
9、有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。咳、痰、喘任何一项明显加剧。慢性迁延期慢性迁延期：不同程度的咳、痰、喘迁延一不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。个月以上。临床缓解期临床缓解期：症状基本小时或偶有轻微咳嗽，症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上。少量痰液，保持两个月以上。主要与引起咳嗽、喘息的疾病鉴别主要与引起咳嗽、喘息的疾病鉴别支气管哮喘支气管哮喘肺结核肺结核支气管肺癌支气管肺癌矽肺及其他尘肺矽肺及其他尘肺支气管哮喘 发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征慢支多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感
10、染。支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管扩张剂可迅速缓解症状。肺癌 (lung cancer)常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质常有咯血和慢性消耗体质CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 矽肺（silicosis)及其他尘肺有粉尘和职业接触史有粉尘和职业接触史胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多l慢性支气管炎常见并发症慢性支气管炎常见并发症l(1)阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿l(2)支气管肺炎支气管肺炎l(3)支气管扩
11、张支气管扩张l (4)肺心病肺心病急性发作期治疗急性发作期治疗慢性迁延期治疗慢性迁延期治疗临床缓解期的治疗临床缓解期的治疗控制感染控制感染祛痰、镇咳祛痰、镇咳解痉平喘解痉平喘气雾疗法气雾疗法控制感染，选用抗生素原则：控制感染，选用抗生素原则：视感染的主要致病（最好根据痰培养或者血培养药视感染的主要致病（最好根据痰培养或者血培养药敏结果）和病情严重程度选择抗生素。敏结果）和病情严重程度选择抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素,以免二重感染或产生耐药菌
12、株。以免二重感染或产生耐药菌株。选用疗效佳而毒副作用小的抗生素选用疗效佳而毒副作用小的抗生素常用抗生素常用抗生素口服制剂（基层国药目录）：口服制剂（基层国药目录）：青霉素类：阿莫西林，阿莫西林克拉维酸；青霉素类：阿莫西林，阿莫西林克拉维酸；头孢类：头孢氨苄，头孢曲松；头孢类：头孢氨苄，头孢曲松；喹诺酮类：诺氟沙星片、环丙沙星、左氧氟沙星喹诺酮类：诺氟沙星片、环丙沙星、左氧氟沙星大环内酯类：红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素其他类其他类常用抗生素常用抗生素常用的静脉滴注药物（基层国药目录）：常用的静脉滴注药物（基层国药目录）：青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉青霉素类：青霉素、
13、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林；西林；头孢类：头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松头孢类：头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星大环内酯类：红霉素大环内酯类：红霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素其他类：克林霉素、磷霉素其他类：克林霉素、磷霉素祛痰：祛痰：老年体弱者咳痰能力差，痰量较多者，以老年体弱者咳痰能力差，痰量较多者，以祛痰为主。常口服药物（基层国药）有氨溴索、溴祛痰为主。常口服药物（基层国药）有氨溴索、溴乙新等，鼓励患者咳痰，年老者应拍背协助排痰。乙新等，鼓励患者咳痰，年老者应拍背协助排痰。镇咳：镇咳：可用复方甘草合剂
14、或者喷托维林，必要时可用复方甘草合剂或者喷托维林，必要时可加用中枢性止咳药。可加用中枢性止咳药。解痉平喘解痉平喘 常选用的有：茶碱类（基层国药）有常选用的有：茶碱类（基层国药）有氨茶碱、茶碱；氨茶碱、茶碱；2-受体激动剂类有（基层国药）受体激动剂类有（基层国药）沙丁胺醇（如吸入制剂万托林）、抗胆碱能药物沙丁胺醇（如吸入制剂万托林）、抗胆碱能药物异丙托溴铵（基层国药暂无相关药品）等支气管异丙托溴铵（基层国药暂无相关药品）等支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素。舒张剂，必要时使用糖皮质激素。气雾疗法气雾疗法 气道雾化，湿化痰液以助排痰气道雾化，湿化痰液以助排痰 急性发作期出现下列情况时，应建议患者往
15、急性发作期出现下列情况时，应建议患者往上级医院转诊：上级医院转诊：持续咳嗽、咳脓痰或喘息经积极对症治疗后仍然持续咳嗽、咳脓痰或喘息经积极对症治疗后仍然没有好转；没有好转；患者发热经疗程抗感染治疗后足后仍未缓解；患者发热经疗程抗感染治疗后足后仍未缓解；呼吸困难加重需要机械通气者；呼吸困难加重需要机械通气者；出现严重并发症时。出现严重并发症时。以对症治疗、改善症状为主以戒烟、提高机体抵抗能力为主以戒烟、提高机体抵抗能力为主l戒烟戒烟l加强呼吸肌功能：加强呼吸肌功能：吹口哨、腹式呼吸吹口哨、腹式呼吸l注意居住场所的通风和卫生注意居住场所的通风和卫生l注意保暖，避免感冒受凉注意保暖，避免感冒受凉l体育
16、锻炼：体育锻炼：气功、太极拳、定量行走、凳气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等梯练习等戒烟：是最重要的预防方法戒烟：是最重要的预防方法避免暴露于危险因素避免暴露于危险因素改善家庭通风，注意环境卫生改善家庭通风，注意环境卫生加强体能锻炼及耐寒锻炼，提高机体抵加强体能锻炼及耐寒锻炼，提高机体抵抗力抗力 注意保暖，防治呼吸道感染注意保暖，防治呼吸道感染1.定义、定义、流行病学流行病学和和危险因素危险因素2.临床表现临床表现3.实验室检查实验室检查4.诊断、鉴别诊断和诊断、鉴别诊断和病情分级病情分级COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗一、定义、一、定义、流行病学流行病学和和危险因素危险因素
17、COPDCOPD是一种可以预防、可以治是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的害气体或有害颗粒的异常炎症反异常炎症反应应有关。有关。COPDCOPD主要累及肺脏，但也可引主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应起全身（或称肺外）的不良效应。正常正常COPDCOPDCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006慢性支气管炎和肺气肿的定义慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)(1)慢性支气管炎：慢性支气管炎
18、：是指除外慢性咳嗽的其它是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。月以上，并连续二年。(2)(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。的破坏而无明显的纤维化。“破坏破坏”是指呼是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。其组成部分的正常形态被破坏和丧失。l 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺慢性支气管炎的定义
19、属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。气肿的定义为病理解剖术语。COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗中华呼吸与结核杂志2007;30:8-17 COPD的患病率中国COPD流行病学研究COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病(2000年）营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育（抗胰蛋白酶缺乏（抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性是支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）GOLD 20061 1症状：症状：(1)(1)慢性咳嗽：首发症状。少数病例
20、无咳嗽症状。慢性咳嗽：首发症状。少数病例无咳嗽症状。(2)(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)(3)气短或呼吸困难气短或呼吸困难：标志性症状标志性症状，进行性加重。，进行性加重。(4)(4)喘息和胸闷：喘息和胸闷：不是特异性症状。不是特异性症状。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8(5)(5)全身性症状：全身性症状：COPD COPD 伴有全身性症状，伴有全身性症状，体重下降、体重下降、食欲减退、食欲减退、外周肌
21、肉萎缩和功能障碍、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和精神抑郁和(或或)焦虑等。焦虑等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):82 2病史特征：病史特征：(1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。(2)(2)职业性、环境有害物质接触史。职业性、环境有害物质接触史。(3)(3)家族史：家族史：COPD COPD 家族聚集倾向。家族聚集倾向。(4)(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。史。随病情进展
22、，急性加重愈渐频繁。(5)(5)晚期并发慢性肺原性心脏病史：出现低氧晚期并发慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和血症和(或或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。脏病和右心衰竭。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):83 3体征：体征：早期体征不明显。早期体征不明显。疾病进展后可出现肺气肿体征。疾病进展后可出现肺气肿体征。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):81肺功能检查：肺功能检查：判断气流受限的客观指标判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、重复性好，对诊断、
23、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：气流受限程度判断：（1 1）FEVFEVl l占预计值的百分比占预计值的百分比（2 2）FEVFEVl l/FVC/FVC 之比之比 GOLD 2006FEVFEVl lFVC%FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。受限。FEVFEVl l占预计值的百分比是中、重度气流受限的占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为良好指标，变异性小，易操作，为COPDCOPD肺功肺功能检查的基本项目。能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张
24、剂后FEVFEVl l/FVC/FVC7070，可确定可确定为不能完全可逆的为不能完全可逆的气流受限气流受限。GOLD 20062 2胸部胸部X X线检查：线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间如肺间质纤维化、肺结核等质纤维化、肺结核等)鉴别。鉴别。早期胸片：无明显变化，早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增长，
25、肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPDCOPD晚期并发肺动晚期并发肺动脉高压和肺原性心脉高压和肺原性心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管
26、 影 扩 大右下肺动脉增宽等右下肺动脉增宽等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):83 3胸部胸部CTCT检查：不作为常规检查。检查：不作为常规检查。HRCT HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。术等的效果。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8旁间隔气肿旁间隔气肿COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志200
27、7；30(1):8全小叶肺气肿全小叶肺气肿COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):84 4血气检查：血气检查：FEVFEVl l4040预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO(PaO2 2)60 mm Hg60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动脉血二
28、氧化碳分压(PaC0(PaC02 2)50 mm Hg50 mm Hg。GOLD 2006COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8Stang P et al.Chest 2000;117:354S56-85%COPD56-85%COPD患者被患者被漏诊和误诊漏诊和误诊暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难GOLD 2006 鉴别诊断：鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中
29、年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病(通常在儿童期通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；听诊肺基底部可闻细啰音；X X线胸片示心脏扩大、肺水肿；线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限而非气流受
30、限)支气管扩张支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X X线胸片线胸片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥
31、漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X X线胸片和线胸片和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8;GOLD guideline 2006分级分级特征特征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1
32、 80%80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值,或或FEV1%50%预预计值计值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 4、COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级GOLD 2006l教育教育l药物治疗药物治疗l非药物治疗非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气
33、支持外科手术外科手术COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段手段 l通过教育通过教育让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病的本质、疾病进展的疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案危险因素、并获得合理的治疗方案可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量能力，提高生活质量COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知识及病理生
34、理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂支气管舒张剂抗炎药抗炎药其他药物其他药物l支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制
35、受限，提高生活质量。是控制COPDCOPD症状的主症状的主要治疗措施要治疗措施COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 200622激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？ororCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只
36、单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“急救急救”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h
37、/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何
38、使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐）治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷)，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使
39、用 噻托溴铵（思力华、速乐）噻托溴铵（思力华、速乐）治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPDCOPD急性加重频率急性加重频率和改善肺康复训练的效果和改善肺康复训练的效果 Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16.Casaburi R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 口服：氨茶碱口服
40、：氨茶碱 茶碱缓释片茶碱缓释片 每日不超过每日不超过1.0g1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛l较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作l茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素受其它很多因素影响。影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml6-15ug/ml注意事项注意事项5g/ml5
41、g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗老年人老年人持续发热持续发热心功能不全心功能不全肝功能损害肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度血药浓度 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l对于稳定期对于稳定期COPDCOPD患者，各指南均不推荐长期患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗口服糖皮质激素治疗疗效尚无定论疗效尚无定论副作用多副作用多COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006评
42、价评价l对有适应证的患者，长期吸入激素可对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质以减少急性加重的频率，改善生活质量量 ，降低各种原因所致的死亡率。，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重会导致急性加重l长期规律吸入激素不能改善长期规律吸入激素不能改善COPDCOPD患者患者肺功能的进行性下降肺功能的进行性下降COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006l稳定期稳定期COPDCOPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证仅适合于仅适合于FEVFEV1 150%15h/d15h/d长期
43、氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者患者，具体适应征具体适应征为：为：lPaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 255%55%）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006l对于明显对于明显COCO2 2潴留（潴留（PaCOPaCO2 2 52mmHg 52mmHg）的患者，）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大益最大l对对COPDC
44、OPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果的患者使用无创通气具有较好的效果COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善
45、呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗GOLD 2006lCOPDCOPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。l支气管舒张剂是控制支气管舒张剂是控制COPDCOPD症状的最主要治疗症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。应用可预防和减轻症状和急性发作。COPDCOPD规范化诊断
46、和治疗规范化诊断和治疗l长期吸入糖皮质激素治疗适用于长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV150%FEV11515小时小时/天）可提高生存率天）可提高生存率COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）是指患者出现超越日常状况）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重
47、的表现重的表现COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD诊治指南2002年 中华结核和呼吸杂志2002;25(8):453n呼吸系统感染（气管支气管感染）呼吸系统感染（气管支气管感染）n气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）n排痰障碍n不适当吸氧、镇静剂或利尿药GOLD 2006l本次急性加重本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比肺功能、血气与既往结果对比,这些这些指标的急性变化较其绝对值更有意义指标的急性变化较其绝对值更有意义.l肺功能测定：肺功能测定：PEF100L/PEF100L/分或分或FEVFEV1 11.0L,PaO1.0L,PaO2 25
48、0mmHg,PaCO70mmHg,PH70mmHg,PH7.30提提示严重加重示严重加重.l辅助呼吸机参加呼吸辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等特别是神志改变等是病情恶化的危重指标是病情恶化的危重指标.GOLD 2006l轻中度轻中度COPDCOPD患者急性发作期患者急性发作期,可在院外治疗可在院外治疗.l适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.GOLD 2006l全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情可促进
49、病情缓解和肺功能的恢复缓解和肺功能的恢复.l基础基础FEVFEV1 150%50%预计值预计值,可口服泼尼松龙可口服泼尼松龙,每日每日30-40mg,30-40mg,疗程疗程7-107-10天天(GOLD2006)(GOLD2006)lICS/LABAICS/LABA吸入治疗吸入治疗.GOLD 2006l具有具有COPDCOPD加重症状并有脓性痰者加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素可酌情使用抗生素l应根据不同的肺功能状态及发作频率应根据不同的肺功能状态及发作频率,及当地细菌流行及当地细菌流行趋势趋势,选用不同的抗生素选用不同的抗生素GOLD 2006GOLD 2006l近期的研究资料显示近
50、期的研究资料显示COPDCOPD急性加重患者痰的脓性程度与急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。痰中细菌量成正相关。类患者类患者同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素脓性痰，推荐使用抗生素类患者类患者如有脓性痰如有脓性痰+另外一项，推荐应用抗生另外一项，推荐应用抗生素素类患者类患者仅具有仅具有1 1项表现项表现不推荐应用抗生素不推荐应用抗生素Woodhead,et al.Eur Respir J 2005;26:11381180轻度（FEV1）中度（FEV1）重度（FEV1）极重度，频发80%50%80%30%50%30%肺炎链球菌流感嗜
