1、外一科2020-3-27010203 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”PART 01经皮肾镜碎石取石术（经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。年代开始在欧美国家开展。1992年国内开始出现。年国内开始出现。PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结
2、是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可可以使以使90%以上肾结石免除开放手术。以上肾结石免除开放手术。PART 01:经皮肾镜碎石术，指在腰部建立经皮肾镜碎石术，指在腰部建立一条皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾一条皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏
3、，利用超声、激光等碎石工具，镜插入肾脏，利用超声、激光等碎石工具，把肾结石击碎取出，就是所谓的把肾结石击碎取出，就是所谓的“打孔取打孔取石石”。具有创伤小，恢复快，可反复手术的。具有创伤小，恢复快，可反复手术的特点特点：多与少饮水有关；也与一些疾病相关，比如甲状腺旁腺亢进患者容易得结石；还与饮食有关，比如菠菜、豆腐、海鲜等。l PCNL术术l病因PART 02 肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，常形容为“刀割样”。肾绞痛发作时，患者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白
4、，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。腰部疼痛：腰部疼痛：PART 02 约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿呈红色，大部分只通过化验尿能发现。不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。尿：尿：无症状：无症状：PART 02 经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术(PCNL)PART 02PART 02PART 02开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较PART 02术中取出的结石腔镜手术腔镜手术PART 02各种肾、输尿管上段结石
5、，都是经皮肾镜的适应证。下各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜列几种要首选经皮肾镜:（1）大于）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；肾结石，尤其是铸型结石；（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等部狭窄的结石等;（3）胱氨酸结石、）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。无效的一种草酸钙结石。（4）输尿管上段或连接部狭窄。）输尿管上段或连接部狭窄。（5）取肾孟、输尿管上段的异物。）取肾孟、输尿管上段的异物。PCNL适应症适应症PART 02 PCNL禁忌症禁忌症（1）不能控
6、制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝）不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。（2）严重心、肺功能不全、无法承受手术者。）严重心、肺功能不全、无法承受手术者。（3）重度糖尿病和高血压未纠正者。）重度糖尿病和高血压未纠正者。（4）结石合并同侧肿瘤）结石合并同侧肿瘤（5）急性感染或有肾结核者不宜行）急性感染或有肾结核者不宜行PCNL（6）严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向）严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向（7）未控制好的尿路感染。）未控制好的尿路感染。P
7、ART 0217一般资料一般资料患者，梁患者，梁Xx，女，女，65岁，广东岁，广东Xx人，入院时间：人，入院时间：2020-2-23主诉尿频 尿急 发热 右侧腰腹痛入院诊断1.右肾积液 2.右输尿管上段结石 3.右肾多发结石并积水现病史因右侧腰腹痛1天入院，阵发性加剧，伴尿频尿急，伴发热，考虑为泌尿系结石、泌尿系感染收入我科治疗。入院查体右侧腰腹部压痛，右肾区叩击痛阳性，右输尿管行走处有压痛。既往史1月前曾因肾盂肾炎，右输尿管结石在我科住院治疗，有青霉素、链霉素过敏史。患者一般情况患者一般情况PART 022-232-24步行入科，完善相关检查2-252-27接受抗炎解痉补液治疗，予吸氧，检测
8、BP、P、RQ4H。发热予遵医嘱药物及物理降温。2-28行右肾造瘘术，心监吸氧持续，留置右肾造瘘管及尿管，记右肾造瘘引流液。术后无发热，指导患者多饮水，观察引流液性质。2-29停心监吸氧、拔除尿管。等待3-6日行右PCNL术，过程中遵医嘱予抗炎补液治疗。PART 023-6行右PCNL术，术后见留置右肾造瘘管及尿管各一条，持续心电监护及吸氧。记24H尿量，观察引流液性质、量。3-7拔除肾造瘘管（淡红色），停心电监护。指导患者多饮水，床上适当活动。3-8停记尿量，拔除尿管（尿色清），指导患者下床相关注意事项3-10出院，宣教相关双J管注意事项，预约复诊及拔管时间。PART 02实验室检查 日期日
9、期项目项目2-232-262-29参考值参考值白细胞计数11.444.434.0-10.0*9/l中性粒细胞10.152.642.0-6.4*9/l降钙素原1.741.760.440.5ng/ml尿蛋白质1+-尿血红蛋白1+-PART 02PART 02PART 02PART 03排尿型态的改变排尿型态的改变 与留置尿管与留置尿管有关有关疼痛：与疾病、手术创伤、与疾病、手术创伤、留置管道有关留置管道有关知识缺乏：知识缺乏：与缺乏疾病及相关知识有关与缺乏疾病及相关知识有关有感染的危险有感染的危险：与肾脓肿、留：与肾脓肿、留置导尿管、引流液逆行有关置导尿管、引流液逆行有关皮肤完整性受损的可能皮肤完
10、整性受损的可能与术后限制体与术后限制体位有关位有关潜在并发症：潜在并发症：出血、尿漏、周围脏出血、尿漏、周围脏 器的损伤、双器的损伤、双J管移位管移位PART 03护理问题护理问题1：疼痛：与疾病、手术创伤、留置管道有关疼痛：与疾病、手术创伤、留置管道有关日期日期依据依据目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价2-283-63-81.活动时手术切口疼痛；2.留置右肾造瘘管、尿管；1、舒适度增加。2、患者疼痛缓解或减轻3、拔除各引流管。1.术后宣教，指导正确的床上活动，避免牵扯伤口2.病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。3.遵医嘱拔除尿管及肾造
11、瘘管4.使用3M胶布妥善固定引流管，保持引流通畅，减轻因引流管牵拉引起的疼痛5.遵医嘱适当使用止痛药1、患者疼痛减轻，可忍受，可在床上正确活动2、患者在陪护下可起床，管道通畅及固定。PART 03护理问题护理问题2：排尿型态的改变排尿型态的改变 与留置尿管有关与留置尿管有关日期日期依据依据目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价3-63-81、患者留置导尿管2、患者卧床1.患者了解并能接受现在的排尿型态。1.妥善固定尿管,避免扭曲受压及滑脱。2.观察尿液的颜色性质及量,术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。3.肛门排气后指导患者多饮水。4.每日会阴护理bid,每周更换尿袋两次,保
12、持会阴部清洁。5.向患者及家属讲解留置尿管的重要性,拔管后注意观察排尿困难、尿潴留等情况。接受现在的排尿方式。PART 03护理问题护理问题3：知识缺乏与缺乏疾病及相关知识有关：知识缺乏与缺乏疾病及相关知识有关日期日期依据依据目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价2-233-10患者不了解经皮肾镜手术相关知识，出现过分担心情况患者及家属了解该疾病的相关知识，掌握术后的自我护理及管道注意事项等。1、向患者及家属讲解疾病的相关知识。让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。2、教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。
13、3、向患者及家属讲解术后饮食、放置各种引流管的目的及注意事项。患者及家属基本了解及认知该疾病，对康复有较大信心。PART 03护理问题护理问题 4：有感染的危险：与肾脓肿、留置导尿管、引流液逆：有感染的危险：与肾脓肿、留置导尿管、引流液逆行有关行有关日期日期 依据依据目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价2-283-63-81、2-23日白细胞计数：11.44*9/l中性粒细胞：10.15*9/l降钙素原：1.74*9/l2、侵入性操作操作及各种置管有关1、感染指数降低，恢复正常2、患者无发热1、遵医嘱使用抗生素（头孢噻肟、阿米卡星）2、指导患者多饮水，每日饮水量达3000-4000ml以上
14、。3、加强引流管护理：指导患者引流管放置位置，勿将引流管抬高从而导致逆行，造成感染。4、观察患者体温并记录。5、严格执行无菌操作6、保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。7、适量的营养支持，增强抵抗力。1、患者体温正常，无发热现象。2、饮水量未达标，继续加强。3、管道放置位置好，未发生逆流。PART 03护理问题护理问题5：皮肤完整性受损的可能与术后限制体位有关：皮肤完整性受损的可能与术后限制体位有关日期日期依据依据目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价2-283-63-81、局部皮肤长期受压、摩擦2、营养不良、消瘦皮肤完整性好，无破损压疮等发生。1、评估患者有无引起皮肤破损的危险因素2
15、.保持床单元的整洁与干燥，指导患者穿宽松柔软的衣物。2、讲解皮肤护理的重要性3、协助患者翻身，利用翻身枕，避免局部皮肤长期受压。4、加强营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。患者皮肤完整性完好，可在家属及医护协助下翻身及下床。PART 03日期日期依据依据目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价3-63-81.术后肾造瘘管及尿管引出淡红色液体2.术中置入输尿管支架3.患者留置一条造瘘管1、患者无出现出血、尿漏、双J管移位1.观察出血的情况，肾造瘘液及尿液的颜色、性状、量；监测血压情况。2.指导家属对出血症状的识别；3.监测血常规和凝血指标；4.床上活动时注意管道的固定，给予二次固定，防止牵拉管道
16、导致出血；5.下床活动时，管道注意防脱落、防牵拉、防跌倒。6.胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。7.肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。1、29日尿液转清，遵医嘱拔除尿管。肾造瘘管引出淡黄色脓液，30日转清。记录引流量报告医生。2、3-63-8拔除肾造瘘（淡红色）、尿管（尿色清）。3、患者血压情况稳定。4.患者没有出现脏器损伤情况5.没有出现双J管移位护理问题护理问题6：潜在并发症：出血、尿漏、周围脏潜在并发症：出血、尿漏、周围脏 器的损伤、双器的损伤、双J管管移位移位PART 02健康指导健康指导1 1、
17、大量饮水、大量饮水 注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。2 2、饮食指导、饮食指导 根据结石成分调整饮食结构根据结石成分调整饮食结构草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。PART 02健康指导健康指导4.4.复诊。复诊。定期行尿液检查，X线或超声检查，观察有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛
18、、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。PART 04反思与讨论反思与讨论术后病人为何不需要膀胱功能锻术后病人为何不需要膀胱功能锻炼即可拔除尿管？炼即可拔除尿管？术中留置的双术中留置的双J管，病人出院管，病人出院后应注意什么？后应注意什么？PART 04参考文献参考文献1.彭刚艺，刘雪琴临床护理技术规范（基础篇).第二版广州：广东科技出版社，2013：253-254.2.许建芬，邓小岚，沈小芳，张智.J.中华护理杂志,2012,47(11):997-998.3.吕探云,孙玉梅.健康评估.第三版.北京:人民卫生出版社,2012:446-473.4.熊云新，李津，孙田杰.外科护理学.第二版.北京:人民卫生出版社,2006:254-257.感谢您的聆听！感谢您的聆听！B U S I N E S S P O W E R P O I N T
